李景輝 趙 豐 姜 楠 陳彤云

(天津市胸科醫(yī)院心臟外科，天津 300222)

心臟腫瘤是一種少見疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性心臟腫瘤較為少見，其中大部分為良性腫瘤。心臟黏液瘤是最常見的原發(fā)性良性心臟腫瘤，多發(fā)生于左心房，左右心房同時發(fā)生的黏液瘤極為罕見。腔鏡下黏液瘤切除術(shù)已經(jīng)較為成熟，但對雙心房黏液瘤的全腔鏡手術(shù)報道較少。本文報道全腔鏡下單側(cè)入路雙心房黏液瘤切除術(shù)1例，從術(shù)前診斷評估、手術(shù)方案制定、手術(shù)要點(diǎn)體會等方面探討該病的診治。

1 臨床資料

女，73歲。因間斷胸悶1周余于2019年7月2日入院。查體：體溫36.2 ℃，脈搏86次/min，呼吸16次/min。血壓132/68 mm Hg。心前區(qū)未觸及震顫，叩診心界不大，三尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音。心電圖示：竇性心律。胸部X線平片示：主動脈結(jié)突出，雙肺紋理增粗(圖1)。胸部CT提示：雙心房占位(圖2)。冠狀動脈造影：前降支近端40%狹窄。經(jīng)胸超聲示：左心房、右心房內(nèi)均可見中等回聲團(tuán)，質(zhì)地疏松，均有蒂連于房間隔中部，左心房團(tuán)塊大小約2.0 cm×1.7 cm，隨心搏活動度較小，右心房團(tuán)塊大小約3.6 cm×2.1 cm，隨心搏活動度較大。二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕度反流(圖3)。術(shù)前六氟化硫增強(qiáng)超聲提示：雙心房占位乏血供(圖4，5)。

2019年7月5日全腔鏡下手術(shù)。靜脈+吸入復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管。左側(cè)臥位，軀干右側(cè)墊高30°，右臂固定于頭側(cè)手架。食道超聲再次評估：雙心房腫物，蒂均附于房間隔，并三維重建評估其形態(tài)、大小、位置及周圍毗鄰(圖6～8)。經(jīng)右股動靜脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺插管微創(chuàng)建立體外循環(huán)。左側(cè)單肺通氣。右乳腺下緣，右鎖骨中線與右腋前線之間第4肋間做主切口入右胸腔，約3.5 cm。腔鏡孔位于第4肋間腋前線約1.5 cm，輔助孔位于第5肋間腋中線約1.5 cm。升主動脈預(yù)置荷包線，穿刺腔鏡專用停跳液灌注針。輔助孔置入主動脈橫竇鉗阻斷主動脈，HTK停跳液順行灌注保護(hù)心肌。套帶法阻斷上下腔靜脈口。長柄尖刀和微創(chuàng)剪刀切開右心房，懸吊牽引線，可見右心房側(cè)瘤蒂位于卵圓窩處，瘤蒂處以長柄圓刀配合微創(chuàng)鑷子小心剔除右心房腫物(大小約3 cm×2 cm，果凍樣，無明顯包膜，易碎)，置入腔鏡標(biāo)本取物袋，完整取出腫物(圖9)。切開房間隔，進(jìn)入左心房，仔細(xì)探查，見左心房瘤蒂位于房間隔卵圓窩邊緣，距右心房瘤蒂附著對側(cè)點(diǎn)約0.4 cm，左右心房腫瘤非同源。長柄圓刀仔細(xì)切除左心房腫物(大小約2.5 cm×1.5 cm，果凍樣，無明顯包膜，易碎，圖10)，并切除雙心房腫物瘤蒂附著處房間隔組織，同右心房腫物法取出。反復(fù)沖洗后，取預(yù)先戊二醛固定好的自體心包補(bǔ)片修剪后，連續(xù)縫合修補(bǔ)房間隔缺損。取出雙心房腫物標(biāo)本完整(圖11)。手術(shù)過程順利，手術(shù)時間3.5 h，術(shù)中出血110 ml。術(shù)后病理(圖12)：左右心房腫物均為黏液粘液瘤，免疫組化：S100(-),Ki67(+<1%)；特殊染色：PAS(-)。術(shù)后復(fù)查超聲未見特殊異常?；颊呋謴?fù)順利，術(shù)后6 d出院。術(shù)后1、3個月隨訪無腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討論

心臟黏液瘤在普通人群中患病率約為0.0017%[1]，占整個心臟腫瘤30%～40%，中年女性多見，黏液瘤約75%發(fā)生于左心房[2]，其次為右心房。左心房黏液瘤由卵圓孔生長入右心房[3]，雙心房黏液瘤較為少見，約占2.5%[1]。75%的雙心房黏液瘤為2個蒂附著于房間隔同一區(qū)域的相應(yīng)兩側(cè)，呈啞鈴型或蝴蝶型[4]，雙心房黏液瘤不同蒂者非常罕見。

心臟黏液瘤雖為良性腫瘤，但在心腔生長可引起血流梗阻、心臟瓣膜功能障礙、腫瘤脫落栓塞、心臟功能不全，甚至發(fā)生感染等，嚴(yán)重可致命[5]。雙心房黏液瘤若發(fā)生腫瘤脫落可能會導(dǎo)致左右心系統(tǒng)均發(fā)生栓塞。手術(shù)切除是黏液瘤唯一有效的治療方案，傳統(tǒng)黏液瘤的治療方法為正中開胸切除術(shù)。全腔鏡下手術(shù)治療黏液瘤相比傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、不破壞胸骨完整性、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，自2007年以來在國內(nèi)發(fā)展迅速[6～8]。目前，文獻(xiàn)報道大多為腔鏡手術(shù)治療單側(cè)心房黏液瘤的經(jīng)驗(yàn)，胸腔鏡手術(shù)治療雙心房黏液瘤的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)報道較少。

結(jié)合此例我們對雙心房黏液瘤的治療體會如下。①術(shù)前胸部CT評估肺功能及右胸腔有無粘連，經(jīng)胸超聲充分評估雙側(cè)腫瘤大小、瘤蒂位置、與左右心房重要解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，術(shù)中食道超聲再次詳細(xì)評估腫瘤特征。上述評估對指導(dǎo)手術(shù)入路及具體手術(shù)方案制定非常重要。②微創(chuàng)建立體外循環(huán)時，注意經(jīng)右頸內(nèi)靜脈的上腔靜脈引流管及由右股靜脈置入的下腔靜脈引流管不可進(jìn)入右心房，避免導(dǎo)致右心房腫瘤碎裂脫落引發(fā)肺栓塞[9]。③雙側(cè)心房黏液瘤經(jīng)超聲及CT充分評估，完全可以全腔鏡單側(cè)入路完成。若術(shù)前評估右心房腫瘤明顯大于左心房腫瘤，可經(jīng)右心房-房間隔單側(cè)入路，先切除右心房黏液瘤，再由房間隔進(jìn)入左心房，切除左心房黏液瘤。若左心房腫瘤大于右心房腫瘤，可選擇經(jīng)房間溝-房間隔單側(cè)入路。均需保證房間隔切口可以完整取出對側(cè)心房腫瘤。另外，腔鏡下仔細(xì)操作配合腔鏡標(biāo)本取物袋使用，可保證瘤體完整取出避免發(fā)生術(shù)中碎裂脫落。房間隔雙側(cè)蒂附著處組織完全切除，自體心包或佰仁思補(bǔ)片縫合修補(bǔ)房間隔，預(yù)防術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。

綜上所述，雙心房黏液瘤術(shù)前CT、超聲尤其食道超聲評估至關(guān)重要，依據(jù)術(shù)前評估黏液瘤位置和大小選擇不同的單側(cè)心房入路，進(jìn)一步提高手術(shù)的易行性和安全性。