顧鶯 胡雁 周英鳳 邢唯杰 朱政 張曉菊 陳瑜

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院 復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心上海市循證護(hù)理中心，上海 200032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，上海 200032)

循證護(hù)理實(shí)踐(Evidence-based nursing practice，EBNP)在健康衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的重要性和產(chǎn)生的積極效果已被清楚地認(rèn)識(shí)到，但卻不能普及于護(hù)理決策、臨床實(shí)踐活動(dòng)和護(hù)理流程中[1]。澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心2016年更新的循證衛(wèi)生保健模式認(rèn)為，循證實(shí)踐過(guò)程包括證據(jù)生成，證據(jù)綜合，證據(jù)傳播，證據(jù)應(yīng)用；證據(jù)應(yīng)用(Evidence implementation)是將證據(jù)引入護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)，促進(jìn)利益相關(guān)人群知證決策及維持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[2]。證據(jù)應(yīng)用是以實(shí)踐活動(dòng)或系統(tǒng)發(fā)生變革為標(biāo)志，個(gè)體層面、機(jī)構(gòu)層面、外部環(huán)境層面的各種因素均可影響變革的過(guò)程及其長(zhǎng)效維持，使其成為循證護(hù)理實(shí)踐中最具有挑戰(zhàn)性的環(huán)節(jié)。諸多臨床實(shí)踐者及循證實(shí)踐的研究者不斷探索如何促進(jìn)變革維持的策略，如應(yīng)用循證實(shí)踐概念模型識(shí)別障礙因素和評(píng)估循證實(shí)踐的組織機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備度，以實(shí)施科學(xué)作為推進(jìn)和維持以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐的關(guān)鍵戰(zhàn)略，采取循環(huán)審查的策略促進(jìn)實(shí)踐者個(gè)體行為的保持，或從系統(tǒng)層面思考如何維持變革等[1, 3-5]。本文作為復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心證據(jù)應(yīng)用方法學(xué)文章系列的第十五篇，旨在剖析證據(jù)應(yīng)用過(guò)程變革維持的意義，從理論與實(shí)踐的不同角度、從個(gè)體與系統(tǒng)的不同層面，闡述循證護(hù)理實(shí)踐最具挑戰(zhàn)的環(huán)節(jié)——變革維持可采取的策略及其方法，推動(dòng)證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化。

1 變革與變革維持

變革(Innovation)，改變、改革，通常指改變事物的本質(zhì)。倫敦皇家護(hù)理學(xué)院研究所的Kitson教授團(tuán)隊(duì)提出的“健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動(dòng)促進(jìn)框架(PARIHS)”在2016年更新為i-PARIHS[6- 7]，將其中的核心元素“證據(jù)(Evidence)”拓展為“變革(Innovation)”，這一概念的拓展，涵蓋了對(duì)變革理論的理解，且更加明確地指出了知識(shí)的特性將影響其在不同環(huán)境中的傳播和利用，證據(jù)轉(zhuǎn)化更需側(cè)重個(gè)體如何應(yīng)對(duì)變革活動(dòng)而非證據(jù)本身，證據(jù)應(yīng)用于實(shí)踐的過(guò)程中，往往需要經(jīng)歷適當(dāng)?shù)摹安眉簟币赃m應(yīng)特定情況，即明確的證據(jù)與已知的、基于實(shí)踐的知識(shí)相結(jié)合。

變革維持是指持續(xù)使用項(xiàng)目組成部分和活動(dòng)，以持續(xù)實(shí)現(xiàn)理想的項(xiàng)目。其成果可持續(xù)使用，內(nèi)容包含了確認(rèn)、延續(xù)、維護(hù)和制度化[8]。一項(xiàng)對(duì)193名參加循證學(xué)習(xí)后學(xué)生其后續(xù)循證行為持續(xù)性的調(diào)查[9]結(jié)果顯示，只有少部分人會(huì)在之后的工作中繼續(xù)使用“證據(jù)”來(lái)指導(dǎo)實(shí)踐。在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過(guò)程中，從患者層面，變革維持保證了患者所獲得的護(hù)理決策是謹(jǐn)慎、明確和明智地使用當(dāng)前最佳證據(jù)來(lái)決定的，且所獲得的護(hù)理行為始終與最新、最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)相結(jié)合并最終享受到最佳臨床結(jié)局；從實(shí)踐者層面，變革維持可以推動(dòng)循證實(shí)踐的持續(xù)開展，實(shí)踐者基于證據(jù)的行為得以保持；在組織層面，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生促進(jìn)領(lǐng)域的投資者希望投資帶來(lái)的是長(zhǎng)期、有益的結(jié)果并在相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行不斷的傳播，而并非完成一個(gè)“項(xiàng)目”，當(dāng)資金結(jié)束后項(xiàng)目也隨之終結(jié)。現(xiàn)有已被報(bào)道的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化案例中，大多僅呈現(xiàn)短期內(nèi)的變革過(guò)程及成效，變革的后續(xù)維持鮮有報(bào)道，且大多證據(jù)轉(zhuǎn)化案例提到變革維持是極大的挑戰(zhàn)[10-13]。

2 促進(jìn)變革維持的策略

2.1倡導(dǎo)以人為本的變革理念 證據(jù)在臨床的轉(zhuǎn)化即計(jì)劃實(shí)施的變革，可能需要調(diào)整或改變系統(tǒng)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)或病區(qū))的組織架構(gòu)，原有的工作流程、奉行多年的制度或常規(guī)可能需要重大修改甚至完全顛覆，臨床醫(yī)護(hù)人員固有的思維方式、心理模式和人際關(guān)系等可能面臨挑戰(zhàn)，需要投入更多的時(shí)間、知識(shí)和精力，而所有的改變都需要“人”去實(shí)施并驗(yàn)證可行性。i-PARIHS模式中新增“變革接受者”作為該框架的核心元素，即認(rèn)為在循證實(shí)踐中，“人”是關(guān)鍵核心因素，以人為本的實(shí)施策略是證據(jù)轉(zhuǎn)化成功與否的重要關(guān)注點(diǎn)[6]。變革接受者的角色包括員工、支持服務(wù)人員、患者以及直接參與證據(jù)轉(zhuǎn)化過(guò)程并受影響的人[14]，他們對(duì)證據(jù)轉(zhuǎn)化的意愿、與變革相關(guān)的知識(shí)和技能的掌握是變革過(guò)程及持續(xù)維持中的關(guān)鍵。組織機(jī)構(gòu)以領(lǐng)導(dǎo)者為根本，需要找到一個(gè)好的負(fù)責(zé)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化項(xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)者；領(lǐng)導(dǎo)者要以臨床醫(yī)護(hù)人員為根本，一切以他們的感受為出發(fā)點(diǎn)，這樣才能激發(fā)其“內(nèi)生動(dòng)力”。

2.1.1以領(lǐng)導(dǎo)者為本 要維持變革的持續(xù)性，領(lǐng)導(dǎo)者的領(lǐng)導(dǎo)力和信念至關(guān)重要。有研究[15]指出，如果未參加過(guò)證據(jù)轉(zhuǎn)化的護(hù)理管理者，甚至可能成為該過(guò)程的主要障礙；但基于國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)護(hù)理文化觀念，護(hù)理管理者以專業(yè)領(lǐng)域中的專家角色去啟動(dòng)創(chuàng)新和探索，也是負(fù)責(zé)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的行政領(lǐng)導(dǎo)，以領(lǐng)導(dǎo)力去推動(dòng)創(chuàng)新和變革。醫(yī)療護(hù)理常規(guī)被認(rèn)為是規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的、慢節(jié)奏的、合規(guī)的，而變革是醫(yī)療領(lǐng)域的“反文化”，是一種對(duì)風(fēng)險(xiǎn)感興趣、基于假設(shè)、節(jié)奏快、注重改進(jìn)的變革文化[16]。成磊等[17]通過(guò)對(duì)15名護(hù)理管理者的訪談了解到護(hù)理管理者通過(guò)“使自己掌握循證護(hù)理的知識(shí)和方法”提高領(lǐng)導(dǎo)的可信度，可以鼓勵(lì)護(hù)士繼續(xù)使用循證護(hù)理方法來(lái)解決未來(lái)的問(wèn)題。此外，護(hù)理有一種傳統(tǒng)的“床邊文化”，護(hù)士很少使用基于證據(jù)的概念來(lái)指導(dǎo)他們的決定，而是依賴于他們的經(jīng)驗(yàn)和傳統(tǒng)知識(shí)，主要因素之一是臨床護(hù)士缺乏好的領(lǐng)導(dǎo)者、引領(lǐng)者，這也造成了變革這項(xiàng)“不斷地重新想象可能發(fā)生的事情”在臨床不能長(zhǎng)時(shí)間維持[8,18]。

2.1.2以員工(臨床醫(yī)護(hù)人員)為本 證據(jù)轉(zhuǎn)化通常會(huì)涉及原有護(hù)理工作流程的改變，新增環(huán)節(jié)或改變?cè)械淖o(hù)理方法，需要護(hù)士投入更多的時(shí)間、知識(shí)和精力去完成護(hù)理活動(dòng)。“愿意做”和“能夠做”來(lái)自Weiner的關(guān)于變革的組織準(zhǔn)備度理論，分別指臨床醫(yī)護(hù)人員面對(duì)變革的“意愿”和“能力”[19]。 護(hù)士缺乏足夠的時(shí)間[20-21]、缺乏證據(jù)相關(guān)的知識(shí)和技能[13,22-23]是諸多學(xué)者提到的在推進(jìn)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的障礙因素。因此，從員工角度出發(fā)，使他們具備變革的意愿以及能力(知識(shí)和技能)是變革啟動(dòng)并維持的主要策略。一項(xiàng)ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉患者的證據(jù)轉(zhuǎn)化項(xiàng)目中，針對(duì)護(hù)士“抵觸證據(jù)”，研究者站在變革接受者—護(hù)士的角度去思考是因“證據(jù)存在困惑(知識(shí)和技能不足)”還是因“證據(jù)帶來(lái)工作上的不便(工作流程不便捷)”出現(xiàn)“抵觸”，認(rèn)真聽取護(hù)士的意見并共同協(xié)商制定培訓(xùn)方案、優(yōu)化工作流程[22]。Tun[24]認(rèn)為調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性的最適當(dāng)行動(dòng)戰(zhàn)略是舉辦教育培訓(xùn)，有助于提高并保持行為上的依從，并由護(hù)士長(zhǎng)做激勵(lì)人心的演講以激發(fā)護(hù)理人員的積極性。

2.2采用PDCA循環(huán)促使行為保持 同質(zhì)量管理秉承的PDCA(計(jì)劃Plan，執(zhí)行Do，檢查Check，處理Act)原則一樣，證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化同樣不是一個(gè)階段性的項(xiàng)目?；谧C據(jù)的質(zhì)量改進(jìn)模式圖即以PDCA循環(huán)作為指導(dǎo)性方法，將循證實(shí)踐的理念融入其中，強(qiáng)調(diào)通過(guò)證據(jù)應(yīng)用后的效果評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)的動(dòng)態(tài)循證實(shí)踐過(guò)程[25]。PDCA循環(huán)要求把各項(xiàng)工作按照作出計(jì)劃、計(jì)劃實(shí)施、檢查實(shí)施效果，然后將成功的納入標(biāo)準(zhǔn)，不成功的待下一循環(huán)去解決。變革的過(guò)程及效果能否維持取決于變革接受者基于證據(jù)的行為能否維持。循環(huán)的、定期的行為審查，使變革接受者從初期的“任務(wù)導(dǎo)向性”的行為依從，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榱?xí)以為常的、積久成性的思維和行為方式，變革相關(guān)的知識(shí)和技能也逐步內(nèi)化，融入其個(gè)人的整體業(yè)務(wù)素質(zhì)。而在此過(guò)程中，外部的力量也在幫助變革接受者維持其行為，如領(lǐng)導(dǎo)力的推進(jìn)、工作流程的優(yōu)化、物質(zhì)和非物資環(huán)境的改善等。多個(gè)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化項(xiàng)目中，在經(jīng)過(guò)變革實(shí)施后，護(hù)理人員基于證據(jù)的行為依從性顯著提高，但仍意識(shí)到需要開展長(zhǎng)期的、循環(huán)的護(hù)士行為審查作為維持變革效果的主要策略[10-11,26-27]。虞露艷等[28]將小兒外周靜脈導(dǎo)管敷貼固定和更換的證據(jù)在臨床進(jìn)行轉(zhuǎn)化，進(jìn)行了2輪PDCA的質(zhì)量審查，護(hù)士基于證據(jù)的行為依從性持續(xù)提高，患兒的結(jié)局指標(biāo)如導(dǎo)管留置時(shí)間、意外拔管的發(fā)生率生持續(xù)改善。此外，在中心靜脈維護(hù)及移除[29-31]、兒童保留導(dǎo)尿管維護(hù)[32]、ICU患者早期主動(dòng)活動(dòng)[33]等證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過(guò)程中，經(jīng)過(guò)2輪PDCA循環(huán)，可促使醫(yī)護(hù)人員行為逐漸改善并固化。在變革過(guò)程中，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)持續(xù)評(píng)估實(shí)踐行為，對(duì)變革采納持續(xù)監(jiān)控，可幫助及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施來(lái)推動(dòng)后續(xù)實(shí)踐。澳大利亞一項(xiàng)對(duì)9所醫(yī)院跌倒預(yù)防證據(jù)轉(zhuǎn)化的研究[4]表明，通過(guò)定期進(jìn)行臨床審查和反饋有助于改進(jìn)和維護(hù)基于證據(jù)的最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。使用反饋是許多質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程的核心，反饋可以讓臨床實(shí)施者對(duì)自己的表現(xiàn)進(jìn)行反思，以鼓勵(lì)改善所需的任何改變。定期收集確定的數(shù)據(jù)向質(zhì)量控制委員會(huì)反饋并接受質(zhì)量審查，并進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。

2.3證據(jù)植入

2.3.1政策或制度層面的植入 Harvey等[34]指出循證實(shí)踐從一個(gè)面向任務(wù)的活動(dòng)發(fā)展到了一個(gè)整體的、有利的行動(dòng)，強(qiáng)調(diào)評(píng)估、后續(xù)行動(dòng)和可持續(xù)性是實(shí)施成功的關(guān)鍵因素。但現(xiàn)實(shí)是實(shí)施項(xiàng)目缺少后續(xù)行動(dòng)，或沒(méi)有適當(dāng)?shù)慕Y(jié)果來(lái)評(píng)估執(zhí)行情況，導(dǎo)致從業(yè)人員擔(dān)心證據(jù)的獲取可能無(wú)法持續(xù)。建議一旦依據(jù)EBP過(guò)程進(jìn)行實(shí)踐變革，必須對(duì)變更結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，建立基于證據(jù)的護(hù)理規(guī)范及相應(yīng)護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)有利于證據(jù)持續(xù)維持和傳播[35]。

一項(xiàng)對(duì)危重新生兒鎮(zhèn)痛方案的調(diào)查[36]中發(fā)現(xiàn)，臨床使用的疼痛評(píng)估表與現(xiàn)行指南推薦不一致，部門內(nèi)也未就如何有效識(shí)別和評(píng)估新生兒疼痛方面提供“金標(biāo)準(zhǔn)”，使得護(hù)士很少執(zhí)行新生兒疼痛評(píng)估或評(píng)估的方法不準(zhǔn)確。因此，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)在通過(guò)文獻(xiàn)檢索，確定了一份基于證據(jù)的新生兒疼痛管理臨床指南，使用了指南中推薦的Withdrawal assessment tool(WAT-1)作為臨床統(tǒng)一評(píng)估工具，并將其納入疼痛評(píng)估護(hù)理政策中，政策里還規(guī)定了如何根據(jù)新生兒的臨床狀況、程序、敏銳度和規(guī)定的鎮(zhèn)痛劑來(lái)確定評(píng)分頻率，使得評(píng)估的可執(zhí)行性更清晰。WAT-1評(píng)估工具成為了該醫(yī)院新生兒阿片類藥物治療管理的標(biāo)準(zhǔn)方法的一部分，并作為新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行審查從而使變革持續(xù)。比較研究和閱讀科研文獻(xiàn)，護(hù)士們也更愿意采納機(jī)構(gòu)組織以政策和工作程序的形式傳授給他們研究知識(shí)。劉興紅等[37]以Donabedain提出的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模式，從循證實(shí)踐指南等文獻(xiàn)中提取失禁性相關(guān)性皮炎(Incontinence-associated dermatitis，IAD)護(hù)理相關(guān)證據(jù)，構(gòu)建IAD護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，為臨床IAD的預(yù)防及護(hù)理質(zhì)量改善提供標(biāo)準(zhǔn)。該指標(biāo)體系的臨床應(yīng)用，將從醫(yī)院制度層面引導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐行為改善的方向和重點(diǎn)，促使個(gè)體層面在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)始終會(huì)為了達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)而維持其行為。

2.3.2開發(fā)嵌入證據(jù)的臨床護(hù)理決策支持系統(tǒng) 臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical decision support systems，CDSS)是指利用人工智能技術(shù)和計(jì)算機(jī)的信息存儲(chǔ)、提取及精準(zhǔn)的邏輯推理運(yùn)算功能模擬醫(yī)護(hù)的診療護(hù)理思維，幫助醫(yī)護(hù)作出快速診斷和治療決策[38]。Sim等[39]進(jìn)一步提出了循證CDSS(Evidence-adaptive CDSS),并總結(jié)了構(gòu)建循證CDSS的5大關(guān)鍵要素，其中一條是“收集臨床證據(jù)并整理為計(jì)算機(jī)可解釋的格式”?；谥R(shí)的臨床決策支持系統(tǒng)，它可以將臨床指南等文獻(xiàn)中的醫(yī)學(xué)知識(shí)有效轉(zhuǎn)化為規(guī)則、框架、流程等計(jì)算機(jī)可以處理的形式，為臨床工作者提供決策依據(jù)[40]。循證CDSS將臨床指南作為知識(shí)來(lái)源，將證據(jù)嵌入臨床醫(yī)療及護(hù)理信息系統(tǒng)，促使證據(jù)有效地在臨床實(shí)踐中進(jìn)行轉(zhuǎn)化。澳大利亞一項(xiàng)結(jié)腸術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化項(xiàng)目中[26]，研究者將指南推薦的營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具嵌入到電子入院風(fēng)險(xiǎn)篩查，在門診或入院時(shí)為所有患者完成篩查；嵌入了餐飲軟件為所有直結(jié)腸癌術(shù)后患者提供警報(bào)，以確保遵循指南建議的提供術(shù)后口服補(bǔ)充劑；結(jié)果表明，在識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者和指導(dǎo)針對(duì)患者的建議方面，CDSS可以提高對(duì)推薦護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的遵守程度，這樣的系統(tǒng)更有效促進(jìn)臨床實(shí)踐持續(xù)改進(jìn)。

Harrison等[5]基于糖尿病低血糖管理指南制定工作流程，將其嵌入電子病歷并構(gòu)建CDSS，當(dāng)護(hù)士輸入一個(gè)低血糖值時(shí)，CDSS被激活，自動(dòng)為護(hù)士導(dǎo)航至嵌入的低血糖管理流程的下一個(gè)步驟，多次反復(fù)地使用該CDSS，使護(hù)士基于指南的低血糖護(hù)理管理實(shí)踐成為一種常規(guī)性行為。臨床護(hù)理信息系統(tǒng)是護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)囑處理、制訂護(hù)理計(jì)劃、記錄護(hù)理行為的工作平臺(tái)，利用智能提醒、流程管控，讓證據(jù)滲透入護(hù)士的日常工作流程中；CDSS是以整合證據(jù)資源為前提，建立最佳護(hù)理實(shí)踐知識(shí)庫(kù)并將其植入臨床護(hù)理信息系統(tǒng)，通過(guò)程序式的工作步驟，促使醫(yī)護(hù)人員遵循并逐漸讓變革成為常規(guī)工作流程[41]。

2.4激勵(lì)和獎(jiǎng)賞 管理學(xué)理論認(rèn)為，如果沒(méi)有組織成員堅(jiān)持不懈的努力，就不會(huì)實(shí)現(xiàn)任何組織目標(biāo)。證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化是一個(gè)逐步推進(jìn)、不斷完善、往復(fù)循環(huán)的過(guò)程，需要較長(zhǎng)周期，員工期待看到有價(jià)值的成功和漫長(zhǎng)的耗費(fèi)精力的過(guò)程形成了一對(duì)矛盾。項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)產(chǎn)生的承諾和熱情與成功的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化有關(guān)，當(dāng)面對(duì)日常責(zé)任和壓力時(shí)，這種興奮感往往會(huì)減弱，這是許多醫(yī)療專業(yè)人員不能始終如一地提供循證護(hù)理的原因。變革環(huán)境有無(wú)激勵(lì)和支持、創(chuàng)造愿景來(lái)幫助創(chuàng)建有利于變革的環(huán)境被認(rèn)為是變革能否成功并維持的重要促進(jìn)因素[19]。

經(jīng)典的行為改變模型有助于幫助與EBP相關(guān)的臨床行為改變[42]。美國(guó)行為學(xué)家Skinner的行為強(qiáng)化理論提出，學(xué)習(xí)的功能是用于改變?nèi)说耐怙@行為；行為的改變是個(gè)體對(duì)環(huán)境中的刺激起反應(yīng)的結(jié)果；激勵(lì)的過(guò)程就是修正行為的學(xué)習(xí)過(guò)程，正強(qiáng)化是對(duì)某種行為給予肯定和獎(jiǎng)勵(lì)，使這個(gè)行為得到鞏固、保持和加強(qiáng)?！瓣P(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)”考核法(Key performance indicator，KPI)是企業(yè)績(jī)效考核的方法之一，現(xiàn)在被應(yīng)用于護(hù)理工作的評(píng)價(jià)[43]。管理者可以依據(jù)KPI設(shè)立變革相關(guān)行為指標(biāo)，監(jiān)測(cè)護(hù)理質(zhì)量、勝任能力、患者滿意度等來(lái)考核基于證據(jù)的實(shí)施行為并給于公平的獎(jiǎng)勵(lì)，有助于變革的持續(xù)開展。

3 討論與建議

3.1變革維持需更注重證據(jù)的剪裁 證據(jù)在臨床轉(zhuǎn)化前因針對(duì)實(shí)施環(huán)境進(jìn)行因地制宜的篩選，在制定變革措施時(shí)也要考慮證據(jù)的“剪裁”，其原因是“考慮到前瞻性確定的變革障礙而制定的改善專業(yè)實(shí)踐的戰(zhàn)略”[44]。轉(zhuǎn)化的證據(jù)是否在客觀條件和成本上具有可行性、適宜性、有效性及臨床意義是變革能夠順利實(shí)施并維持的關(guān)鍵要點(diǎn)。國(guó)內(nèi)護(hù)理人員關(guān)于成人IAD預(yù)防及管理[45]、ICU患者身體約束[46]、兒童中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)[30]、兒童外周靜脈敷貼固定和更換[28]等證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目顯示，經(jīng)過(guò)裁剪的證據(jù)與臨床實(shí)踐環(huán)境有較好的適配度，在保證適宜性的前提下，才有可能將變革維持下去。

3.2變革維持更強(qiáng)調(diào)“自上而下”的管理思維方式 “自上而下”與“自下而上”是管理工作的2種思維方式，主要包括資源、決策權(quán)在組織內(nèi)部各部門的配置、自主性及部門之間協(xié)調(diào)機(jī)制的選擇?！白陨隙隆笔侵赣筛邔庸芾聿块T進(jìn)行決策、資源配置、協(xié)調(diào)部門之間的矛盾等。促進(jìn)變革維持的策略中，無(wú)論領(lǐng)導(dǎo)力、創(chuàng)新和發(fā)展的信念，以變革接受者為中心的制度流程、證據(jù)在制度或政策層面的植入以及投入資源開發(fā)智能化的臨床決策支持系統(tǒng)、激勵(lì)政策等，都需要在戰(zhàn)略規(guī)劃層面，自上而下地統(tǒng)籌人、財(cái)、物方面的資源，進(jìn)行合理配置。當(dāng)然，變革的程度和涉及的范圍決定了自上而下的力度和層級(jí)。一項(xiàng)在泌尿外科開展的兒童保留導(dǎo)尿管維護(hù)的證據(jù)轉(zhuǎn)化項(xiàng)目中[32]，變革的維持通過(guò)再造尿標(biāo)本留取流程、修訂專科護(hù)理常規(guī)并將“提高尿標(biāo)本留取的規(guī)范率”作為科室監(jiān)控質(zhì)量指標(biāo)，以科主任及護(hù)士長(zhǎng)作為“上層”進(jìn)行規(guī)劃并貫徹至“下層”即科室內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員。當(dāng)變革內(nèi)容涉及組織機(jī)構(gòu)層面，如構(gòu)建有效的信息和通訊系統(tǒng)、跨部門或跨團(tuán)隊(duì)的網(wǎng)絡(luò)及院級(jí)制度或流程的更改時(shí)，則需要更高的“上層”來(lái)進(jìn)行戰(zhàn)略規(guī)劃，并通過(guò)溝通與教育、個(gè)人與團(tuán)隊(duì)目標(biāo)設(shè)置、激勵(lì)與獎(jiǎng)懲體系來(lái)自上而下地貫徹落實(shí)。相較于“自下而上”的管理思維，“自上而下”對(duì)變革的維持、固化、常態(tài)化更具優(yōu)勢(shì)。

3.3變革維持更需要不同學(xué)科的交叉融合機(jī)制 在i-PARIHS框架中，變革接受者維度的團(tuán)隊(duì)層面，良好的專業(yè)間合作被認(rèn)為是證據(jù)成功轉(zhuǎn)化的促進(jìn)因素之一[19]。證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化所在場(chǎng)所是否擁有多學(xué)科合作的文化氛圍及工作流程、是否有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員加入變革過(guò)程是循證實(shí)踐準(zhǔn)備度測(cè)量的重要方面[47]。如果說(shuō)變革接受者的承諾和意愿在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的初期是為變革啟動(dòng)不可缺少的內(nèi)在動(dòng)力，那么學(xué)科之間的溝通協(xié)調(diào)及合作協(xié)同是維持變革過(guò)程的關(guān)鍵要素。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中實(shí)施基于指南的阿片類藥物撤除方案以改善疼痛管理、減少藥物戒斷綜合征的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過(guò)程中，護(hù)士和醫(yī)生共同確定方案并在臨床工作中相互提醒，完成完整的疼痛評(píng)估；多學(xué)科查房機(jī)制提高了醫(yī)護(hù)人員行為的一致性[36]。專業(yè)間的協(xié)作使被認(rèn)為可提供更有效的疼痛護(hù)理[48]，而患者結(jié)局的改善則可正向推進(jìn)并維持變革的過(guò)程。構(gòu)建基于證據(jù)的護(hù)理知識(shí)庫(kù)并植入臨床護(hù)理信息系統(tǒng)以引導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員的變革行為，開發(fā)具有臨床適用性、科學(xué)性并符合醫(yī)院制度的工作流程，需要護(hù)理學(xué)、醫(yī)學(xué)及信息學(xué)的學(xué)科間交叉合作[49-50]。

證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化帶來(lái)的變革在改變客觀世界中有形和無(wú)形的環(huán)境要素的同時(shí)，也在改變所有牽涉其中的利益相關(guān)人群主觀層面的視角、信念和態(tài)度。醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域變革發(fā)生目的是持續(xù)提高臨床實(shí)踐的過(guò)程質(zhì)量及目標(biāo)人群的結(jié)局，變革維持策略的制定也應(yīng)當(dāng)從變革的目的出發(fā)，聚焦置于循證實(shí)踐核心的證據(jù)及變革接受者，多重環(huán)境及多學(xué)科的交叉融合，促進(jìn)證據(jù)在臨床的成功轉(zhuǎn)化。