陳明祺 史鎖芳

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

近年來(lái)，筆者通過(guò)學(xué)習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等經(jīng)典著作認(rèn)識(shí)到，五運(yùn)六氣理論反映了“天人相應(yīng)”的整體觀念和自然觀，基于五運(yùn)六氣思想，從“六經(jīng)病欲解時(shí)”入手，治療ICU危重癥患者定時(shí)發(fā)熱、腹脹、喘促等，每獲良效，頗有收獲，深受啟發(fā)?，F(xiàn)就結(jié)合應(yīng)用六經(jīng)病欲解時(shí)思想辨治ICU重癥患者定時(shí)發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)與病案作一分享匯報(bào)，如有不足之處，還望同道指正。

1 理論淵源及介紹

“六經(jīng)病欲解時(shí)”出自張仲景《傷寒論》，源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“天人相應(yīng)”理論?！鹅`樞·歲露》云“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”?！端貑?wèn)·氣交變大論》云“善言天者，必應(yīng)于人”，認(rèn)為自然界發(fā)展變化的一般規(guī)律同人體生理變化的一般規(guī)律具有一致性，其核心思想即是天人合一［1］。而六經(jīng)之三陰三陽(yáng)與天地相應(yīng)，各有氣旺主時(shí)，這些不同的時(shí)辰則代表了大自然陽(yáng)氣的盛衰，與六經(jīng)的氣血盛衰緊密關(guān)聯(lián)，即是天人相應(yīng)思想的體現(xiàn)［2］。正如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》說(shuō)“夫邪氣之客于身也，以勝相加，至其所生而愈，其所不勝而甚，至其所生而持，自得其位而起，必先定五臟之脈，乃可言其間甚之時(shí)，死生之期也”。

六經(jīng)病都有“欲解”的時(shí)間范圍，如《傷寒論》第9條“太陽(yáng)病欲解時(shí)，從巳至未上（9∶00～15∶00）”；第193條“陽(yáng)明病欲解時(shí)，從申至戌上（15∶00～21∶00）”；第272條“少陽(yáng)病欲解時(shí)，從寅至辰上（3∶00～9∶00）”；第275條“太陰病欲解時(shí)，從亥至丑上（21∶00～3∶00）”；第291條“少陰病欲解時(shí)，從子至寅上（23∶00～5∶00）”；第328條“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上（1∶00～7∶00）”［3-4］。三陰三陽(yáng)各在其所主經(jīng)氣的時(shí)向內(nèi)，如經(jīng)氣旺盛，陽(yáng)氣充盛，則正能勝邪，疾病易于向愈。反之，如果經(jīng)氣力弱，陽(yáng)氣不足，邪氣盛則發(fā)病甚至癥狀加重。因此，在某一經(jīng)陽(yáng)氣旺盛的主時(shí)之時(shí)治療該經(jīng)疾病，借助天勢(shì)，順勢(shì)而為，則能促進(jìn)病邪外出，利于疾病向愈［5］。

古人以天干地支作計(jì)時(shí)，子時(shí)為夜半，午時(shí)為日中，共分為12個(gè)時(shí)辰，每個(gè)時(shí)辰2 h，共24 h。六經(jīng)病欲解時(shí)每個(gè)條文以3個(gè)時(shí)辰為標(biāo)準(zhǔn)。以晝夜分，三陽(yáng)病的欲解時(shí)共計(jì)9個(gè)時(shí)辰，三陽(yáng)經(jīng)應(yīng)晝（3∶00～21∶00），三陽(yáng)經(jīng)的“欲解時(shí)”都在白晝，共18 h?？v觀三陽(yáng)欲解時(shí)，始于寅，終于戌，其過(guò)程反映了陽(yáng)氣于外的升降狀態(tài)，其中少陽(yáng)欲解時(shí)代表陽(yáng)氣之初升，太陽(yáng)欲解時(shí)代表陽(yáng)氣升至極，陽(yáng)明欲解時(shí)代表陽(yáng)氣轉(zhuǎn)降。太陽(yáng)病多為表寒，陽(yáng)明病多為里熱，少陽(yáng)病則半表半里，三陽(yáng)經(jīng)“欲解”時(shí)辰相互序貫、互不相交。三陰經(jīng)應(yīng)夜（21∶00～7∶00），三陰經(jīng)的“欲解時(shí)”多在夜間，共10 h?？v觀三陰欲解時(shí)，始于亥，終于卯，其過(guò)程揭示了陽(yáng)氣于內(nèi)的升降狀態(tài)，太陰、少陰、厥陰三經(jīng)相續(xù)，共同完成陽(yáng)氣在體內(nèi)降極而升的過(guò)程。三陰病因里虛寒癥始終貫穿其間，三陰病“欲解”時(shí)辰互有重疊，交叉共用［6］。

六經(jīng)病欲解時(shí)還寓有“開(kāi)、闔、樞”時(shí)相?！秱摗凡⑽疵鞔_提出六經(jīng)的“開(kāi)、闔、樞”理論?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論》云“是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔。少陽(yáng)為樞……是故三陰之離合也。太陰為開(kāi)，厥陰為闔。少陰為樞”。三陰三陽(yáng)代表了陰陽(yáng)氣的盛衰變化，也是自然界陰陽(yáng)離合的6種狀態(tài)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》云“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖；太沖之地，名曰少陰；少陰之上，名曰太陽(yáng)……廣明之下，名曰太陰；太陰之前，名曰陽(yáng)明……厥陰之表，名曰少陽(yáng)。是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞……三陰之離合也，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞”［7］。三陰三陽(yáng)各有其位向代表，分別具有“開(kāi)、闔、樞”的功能。三陽(yáng)是指：太陽(yáng)在東北方，冬至過(guò)后，正是陽(yáng)氣漸開(kāi)之時(shí)，故為陽(yáng)之“開(kāi)”；陽(yáng)明在西北方，陽(yáng)氣漸收，藏合于陰，故為陽(yáng)之“闔”；少陽(yáng)在東南方，夏至太陽(yáng)回歸，陰陽(yáng)轉(zhuǎn)樞于此，故為陽(yáng)之“樞”。三陰是指：太陰在西南，夏至以后，陰氣漸長(zhǎng)，故為陰之“開(kāi)”；厥陰居?xùn)|向南，陰氣漸消，并合于陽(yáng)，故為陰之“闔”；少陰在正北方，冬至陰極而一陽(yáng)生，故為陰之“樞”。證實(shí)“六經(jīng)欲解時(shí)”與“開(kāi)闔樞”的時(shí)間定位相關(guān)［7-9］。張景岳所謂“太陽(yáng)為開(kāi)，謂陽(yáng)氣發(fā)于外，為三陽(yáng)之表也；陽(yáng)明為閻，謂陽(yáng)氣蓄于內(nèi)，為三陽(yáng)之里也；少陽(yáng)為樞，謂陽(yáng)氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也”“太陰為開(kāi)，居陰分之表也；厥陰為闔，居陰分之里也；少陰主樞，居陰分之中也。開(kāi)者主出，闔者主入，樞者主出入之間”，掌握了三陰三陽(yáng)“開(kāi)、闔、樞”理論，根據(jù)陰陽(yáng)盛衰狀態(tài)調(diào)整治療，即可以“陰陽(yáng)自和必自愈”（第58條）［10-12］。

正確理解“六經(jīng)病欲解時(shí)”的內(nèi)涵意義，對(duì)于臨床疾病診斷、辨證論治、判斷疾病轉(zhuǎn)歸及遣方用藥，具有重要的臨床意義，值得進(jìn)一步深入研究和學(xué)習(xí)。

2 典型病案

2.1 骨折后重癥肺炎伴發(fā)熱（“厥陰病欲解時(shí)”） 患某，男性，75歲，因“右膝疼痛伴活動(dòng)不利1年余，加重2月余”擬“膝關(guān)節(jié)病右膝骨性關(guān)節(jié)炎伴屈曲畸形”于2019年7月30日經(jīng)門診收治本院骨傷科。入院后因高熱，體溫最高39.5℃，呼吸衰竭于次日轉(zhuǎn)入ICU。予以氣管插管、機(jī)械通氣、抗感染、抗休克等綜合搶救治療，癥情逐漸改善，但患者仍有發(fā)熱，體溫38.3～39.1 ℃，以2∶00～7∶00為主，從六經(jīng)病欲解時(shí)論治，屬于厥陰欲解時(shí)，擬方以烏梅丸為主，擬方：烏梅30 g，花椒12 g，細(xì)辛3 g，黃連5 g，黃柏15 g，干姜15 g，制附子15 g，官桂10 g，黨參15 g，當(dāng)歸15 g。共3劑，濃煎，每日1劑，分2次鼻飼。藥后次日即未再發(fā)熱，適時(shí)予拔除氣管插管，后予以出院回家休養(yǎng)，擇期骨科手術(shù)。

按：本案患者發(fā)熱，余無(wú)苦訴。根據(jù)其發(fā)熱時(shí)向以2∶00～7∶00為主，符合“厥陰病欲解時(shí)”，此時(shí)為兩陰交盡、由陰出陽(yáng)之時(shí)間節(jié)點(diǎn)?？虑傺浴瓣幹醣M，即是陽(yáng)之初生”。此時(shí)段易于出現(xiàn)陰陽(yáng)氣不相順接，陰陽(yáng)失調(diào)的情況?！瓣庩?yáng)各趨其極，陽(yáng)并與上則熱”，治當(dāng)守陰助陽(yáng)，烏梅丸深得其法。本例患者按照“厥陰病欲解時(shí)”（丑至卯上），處以烏梅丸方獲得意外效果。烏梅丸是厥陰病主方，酸苦辛并進(jìn)，寒熱并用，邪正兼顧，調(diào)和氣血陰陽(yáng)。正如陳修園所云“味備酸甘焦苦，性兼調(diào)補(bǔ)助益，統(tǒng)厥陰體用而并治之”。烏梅味酸氣溫平，“能斂浮熱”“主下氣，除熱煩滿，安心”；黃連、黃柏味苦性寒，直折陽(yáng)氣外越之勢(shì)，使陽(yáng)氣內(nèi)斂；細(xì)辛、肉桂、附子、蜀椒、干姜辛熱溫陽(yáng)散寒；人參補(bǔ)氣助陽(yáng)；當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)肝之體。全方寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，剛?cè)岵?jì)，以達(dá)守陰助陽(yáng)之效。

2.2 多系統(tǒng)萎縮伴發(fā)熱（“厥陰病欲解時(shí)”“少陽(yáng)病欲解時(shí)”） 患某，男性，62歲，因“進(jìn)行性肢體活動(dòng)障礙8年，加重伴反復(fù)發(fā)熱2年余”擬“1）多系統(tǒng)萎縮；2）繼發(fā)性帕金森綜合征；3）肺炎（氣管切開(kāi)術(shù)后）”于2019年4月1日收治ICU。入院后從痿證、從虛證及久病瘀血阻絡(luò)等論治，分別予補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)陰、甘溫除熱、清熱利濕等論治均不見(jiàn)效。2019年4月1日診時(shí)見(jiàn)癥：氣管切開(kāi)機(jī)械通氣，不能言語(yǔ)，四肢癱軟廢萎，神志清楚，痰多色黃質(zhì)黏。發(fā)熱，體溫波動(dòng)在36.7～38.2℃，考慮患者四肢痿廢，肢體活動(dòng)障礙，久病臥床，反復(fù)發(fā)熱，面色潮紅，舌紅，苔薄少，脈弦細(xì)，為久病本虛，宜益氣滋陰治療，又結(jié)合患者發(fā)熱以后2∶00及8∶00～9∶00為高峰，從“六經(jīng)病欲解時(shí)”論治，屬厥陰及少陽(yáng)，故以柴胡湯和解少陽(yáng)，以烏梅丸治厥陰以調(diào)陰陽(yáng)為治法，具體方藥：柴胡15 g，黃芩15 g，牡丹皮15 g，茯苓皮15 g，麩炒白術(shù) 15 g，炙甘草6 g，澤瀉15 g，烏梅30 g，蜀椒10 g，川黃連5 g，桂枝6 g，細(xì)辛3 g，生大黃10 g，生地黃15 g，炒白芍15 g，當(dāng)歸20 g，麥冬15 g。共3劑，濃煎，每日1劑，分2次鼻飼。二診時(shí)患者發(fā)熱凌晨6～9時(shí)為主，夜間發(fā)熱消退，仍有少陽(yáng)經(jīng)證，前方去烏梅丸，加柴胡、黃芩、青蒿等和解退熱治療，患者四肢浮腫，予黃芪、豬茯苓、澤瀉、白術(shù)等健脾利濕，具體方藥：炙黃芪20 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，麩炒白術(shù)10 g，黨參15 g，法半夏10 g，柴胡10 g，青蒿15 g，紅棗15 g，黃芩10 g，甘草6 g。共3劑，濃煎，每日1劑，分2次鼻飼。服用3劑即退熱，且浮腫消退，予以出院。

按：本案例起初，從萎證、虛證及久病瘀血阻絡(luò)等論治，先后予補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)陰、甘溫除熱、清熱利濕、活血化瘀論治均不見(jiàn)效。后棄臟腑經(jīng)絡(luò)等辨證，僅以患者發(fā)熱出現(xiàn)及加重時(shí)向，從六經(jīng)病欲解時(shí)論治，夜間2∶00出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)以厥陰論治，予以烏梅丸守陰助陽(yáng)，又8∶00～9∶00出現(xiàn)高熱，屬“少陽(yáng)欲解時(shí)”，實(shí)為陰氣漸衰、陽(yáng)氣漸生之時(shí)，少陽(yáng)樞機(jī)郁而不達(dá)，發(fā)熱不退，故當(dāng)順應(yīng)天地生發(fā)之氣，運(yùn)用小柴胡湯以助陽(yáng)氣生發(fā)，使樞機(jī)調(diào)達(dá)，故獲佳效。

2.3 車禍后神昏高熱案（“陽(yáng)明病欲解時(shí)”“少陽(yáng)病欲解時(shí)”） 患某，女性，44歲，因“車禍外傷后意識(shí)不清2月余”以“中醫(yī)：創(chuàng)傷?。鉁鲎C）。西醫(yī)：腦外傷后綜合征?！庇?019年8月6日收治本院腦外科。2019年8月9日夜間因高熱、呼吸喘促、痰多、休克轉(zhuǎn)入ICU搶救治療?？紤]患者顱腦外傷術(shù)后，高熱，發(fā)熱以9∶00及15∶00左右為甚，體溫38.9～39.3℃，伴呼吸喘促，腹部膨隆，觸之稍硬，入夜后有嘔吐，舌紫暗有瘀斑，苔薄，脈弦澀，結(jié)合患者發(fā)熱時(shí)相及腹部癥狀，當(dāng)屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病，從六經(jīng)病欲解時(shí)論治，予大柴胡湯化裁：柴胡 6 g，麩炒枳殼 12 g，川芎 15 g，燀桃仁 15 g，紅花10 g，桔梗6 g，生地黃10 g，川黃連6 g，當(dāng)歸尾15 g，丹參15 g，赤白芍各15 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)15 g，姜厚樸10 g，炙甘草6 g。共3劑，濃煎，每日1劑，分2次鼻飼。服用3劑即解出較多惡臭大便，腹脹、呼吸喘促緩解，熱退，后轉(zhuǎn)至本院腦外科手術(shù)治療。

按：本案車禍后神志昏聵月余，從腹部膨隆、觸之硬滿，有陽(yáng)明經(jīng)證，且15∶00左右發(fā)熱，屬“陽(yáng)明欲解時(shí)”。尤在涇曰“申酉戌時(shí)，日晡時(shí)也。陽(yáng)明潮熱發(fā)于日晡，陽(yáng)明病解亦于日晡。則申酉戌時(shí)為陽(yáng)明之時(shí)，其病者，邪氣于是發(fā)，其解者，正氣于是復(fù)也”。此時(shí)發(fā)熱意味著陽(yáng)氣合降受阻，故用小承氣湯通泄陽(yáng)明以利陽(yáng)收陰，恢復(fù)陽(yáng)明之“合”。陽(yáng)明熱不得泄，當(dāng)予小承氣湯通瀉陽(yáng)明即可見(jiàn)效。

2.4 慢阻肺急性加重伴發(fā)熱案（“陽(yáng)明病欲解時(shí)”“少陽(yáng)病欲解時(shí)”） 患某，女性，82歲，因“反復(fù)咳嗽氣喘10余年，加重伴意識(shí)不清3 h”擬“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”于2019年9月28日經(jīng)急診收治ICU。診時(shí)患者呼吸喘促，痰多，發(fā)熱，6∶00、17∶00時(shí)許高熱，體溫38.5～39.0℃，且患者腹脹如鼓，叩診鼓音，大便少，從六經(jīng)病欲解時(shí)論治，當(dāng)屬少陽(yáng)、陽(yáng)明，予大柴胡湯加減論治：柴胡15 g，黃芩15 g，姜半夏15 g，麩炒枳實(shí)15 g，生大黃 10 g，生白術(shù) 15 g，炒白芍 15 g，甘草 9 g，紅棗10 g，生地黃20 g。共3劑，濃煎，每日1劑，分2次鼻飼。藥后次日即未再發(fā)熱，順利撤機(jī)拔管后，予以出院。

按：患者發(fā)熱，以6∶00、17∶00為主，如前案當(dāng)從少陽(yáng)、陽(yáng)明論治。大柴胡湯方寓“左升右降”之意，以小柴胡升少陽(yáng)，小承氣降陽(yáng)明，起到調(diào)節(jié)氣機(jī)升降之功用，使經(jīng)氣暢達(dá)，陽(yáng)氣得發(fā)，而熱自解。正所謂“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”。

3 體 會(huì)

“六經(jīng)病欲解時(shí)”在判斷定時(shí)發(fā)熱的邪正相爭(zhēng)狀態(tài)、明確病勢(shì)趨向以及指導(dǎo)選方用藥等方面具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值和意義。在臨床辨治定時(shí)發(fā)熱中，可以依據(jù)發(fā)熱出現(xiàn)、高峰等時(shí)間，遵從六經(jīng)所主時(shí)向，順勢(shì)而為，以實(shí)現(xiàn)退熱的效果。

中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)整體觀念，臨床辨證論治十分注重四診信息采集和病因病機(jī)分析，但危重癥往往因感染重、意識(shí)不清、氣管插管或切開(kāi)等，難以表達(dá)并提供準(zhǔn)確的主癥、兼次癥，舌苔亦難以觀察，臨證辨證論治困難。結(jié)合五運(yùn)六氣思想，依從六經(jīng)病欲解時(shí)論治，依時(shí)而治，擺脫了辨病、辨證、四診信息難以獲得的束縛，尤其適合ICU危重癥患者發(fā)熱的論治，且臨床療效顯著。

需要注意的是，“欲解時(shí)”并非獨(dú)指向愈，亦有發(fā)作或加重，當(dāng)辨明時(shí)相，調(diào)整陰陽(yáng)，順勢(shì)而為?！傲?jīng)病欲解時(shí)”實(shí)為仲景《傷寒論》六病之大綱，六經(jīng)每經(jīng)病都有“欲解時(shí)”，提示六經(jīng)之病在一日當(dāng)中均有一個(gè)欲解的時(shí)向范圍，于所處經(jīng)氣旺盛之時(shí)，借助天時(shí)順勢(shì)而為，則易于驅(qū)邪外出，疾病易于向愈。但如果在經(jīng)氣旺盛之際未能順利驅(qū)邪于外，則有可能疾病該解而未解，甚至加重［13-14］。因此，運(yùn)用“六經(jīng)病欲解時(shí)”，必須深入學(xué)習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》原文內(nèi)容，才能掌握五運(yùn)六氣的深刻內(nèi)涵，才能準(zhǔn)確理解“欲解時(shí)”蘊(yùn)含有“解”或“不解”之分。

臨證中還需注意“欲解時(shí)”尚有重疊。依據(jù)三陰三陽(yáng)經(jīng)所處時(shí)向，三陽(yáng)經(jīng)欲解時(shí)前后銜接，并未重疊，但三陰病欲解時(shí)僅有5個(gè)時(shí)辰，存在重疊情況。太陰、少陰病重疊于子時(shí)與丑時(shí)，少陰、厥陰病重疊于丑時(shí)及寅時(shí)，且三陰經(jīng)病“欲解時(shí)”共同重疊于丑時(shí)，臨床施治易于困惑，難以確定和選擇從哪一經(jīng)時(shí)向施治［15-16］。針對(duì)三陰經(jīng)時(shí)間重疊之困惑，結(jié)合長(zhǎng)期臨證經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，每經(jīng)欲解時(shí)的第一個(gè)時(shí)辰意義更大，即太陰病欲解時(shí)以亥時(shí)為要、少陰病欲解時(shí)以子時(shí)為要、厥陰病欲解時(shí)以丑時(shí)為要。臨證中當(dāng)謹(jǐn)記并體會(huì)。

臨證中從“六經(jīng)病欲解時(shí)”論治時(shí)，還需要深刻理解陰陽(yáng)的概念，注重陽(yáng)氣的樞轉(zhuǎn)作用，理解“開(kāi)、闔、樞”的真正內(nèi)涵，把握時(shí)機(jī)，因時(shí)遣方用藥，因勢(shì)利導(dǎo)，順勢(shì)而發(fā)，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，實(shí)現(xiàn)平衡。

總之，“熟讀王叔和，不如臨證多”，讀中醫(yī)經(jīng)典，學(xué)百家之長(zhǎng)，貴繼承創(chuàng)新，多臨床應(yīng)用，滿懷自信與豪情，堅(jiān)定中醫(yī)自信，多運(yùn)用、多實(shí)踐，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，解決臨床難題，為繼承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)做出貢獻(xiàn)。