曾英堅 彭國蕊 周 露 劉 凡 吳欣平 張大玲 歐陽丹 梁楨堯 張小萍（江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

免疫性血小板減少癥（ITP）是臨床上的急危重癥，常引起機體各部位自發(fā)的嚴重出血［1］，其中難治ITP更容易引起致命性的顱腦出血和內(nèi)臟出血等，且因其治療難度大、療效不滿意，相關用藥不良反應明顯、費用昂貴，給患者和社會均帶來較大的危害。筆者在臨床上以脾胃氣化理論指導難治ITP的治療，收到滿意效果，現(xiàn)淺析其證治供同道參考。

1 脾胃氣化失常和疾病發(fā)生

脾胃氣化理論首由全國名中醫(yī)張小萍教授提出用以指導脾胃病的診療，把脾胃氣化高度概括為4個方面：升降有度、納化相因、燥濕相宜、出入有序。大致說來，升降有度是脾胃氣化功能的根本體現(xiàn)，納化相因是脾胃氣化功能的基本條件，燥濕相宜是脾胃氣化功能的物質(zhì)基礎，出入有序是脾胃氣化功能的重要體現(xiàn)［2-3］。筆者認為脾胃氣化理論的核心即脾胃氣機的調(diào)暢是脾胃保持正常功能的關鍵。同時作為人體氣機之樞紐、脾胃氣化功能的4個方面也恰恰共同保證了機體氣機升降出入的正常，也是其他五臟六腑和氣血津液保持正常功能和狀態(tài)的關鍵所在。因此，筆者認為脾胃氣化功能的失常不但會引起脾胃疾病，同樣會造成其他臟腑和氣血津液疾病的發(fā)生，脾胃氣化失司的長期存在正是某些疾病慢性遷延、久治不愈的重要原因之一。

2 ITP中醫(yī)病機

ITP是因機體免疫功異常導致血小板免疫性生成障礙和破壞過多所導致的疾病，屬中醫(yī)學“血證”“紫癜”等范疇，其病位多歸屬于血分，外受六淫之變，內(nèi)傷七情，氣血生化異常為基本病因，或熱毒內(nèi)盛，迫使血液妄行于外，氣血俱虛，氣不攝血以致血液溢于脈外，瘀阻皮膚而發(fā)為紫癜瘀斑。也有醫(yī)家［4］總結(jié)熱、瘀、虛是ITP發(fā)病的病機關鍵，熱邪是誘發(fā)和加重ITP的始發(fā)因素，瘀血則貫穿了ITP的始終，而虛則是ITP發(fā)病的根本因素。治療應以祛邪為標，注重虛實，活血化瘀法應貫穿治療始終，且治病過程中應注重扶正補虛，以避免病情反復，只有氣血陰陽調(diào)和，才能使病邪盡除。另有醫(yī)家［5-6］根據(jù)臨床經(jīng)驗認為ITP常見病因是外邪感染及勞倦過度而致肝腎功能損傷，在治療上應以補氣攝血為主，以溫陽及活血藥為主。也有臨證大家［7］法從《血證論》的學術思想以涼血化瘀為主治療ITP，再根據(jù)辨證論治分別運用“清血分之熱、散血中之瘀、解血分之毒、止妄行之血”等對癥治療。

3 難治ITP與脾胃氣化失司之我見

脾胃作為人體氣血津液以及陰陽升降出入和氣化的樞紐，對血液疾病的發(fā)生發(fā)展有著密切的關系，脾胃氣化功能的失調(diào)也是引起ITP發(fā)生與發(fā)展的重要原因之一。脾氣主升，以升為順；胃氣主降，以降為和；升降有度是脾胃氣化功能的根本體現(xiàn)；脾主升清功能正常，脾主肌肉四肢、統(tǒng)血等功能才能夠?qū)崿F(xiàn)［8］；若脾主升清功能失常，脾失統(tǒng)血，血液逸于脈外，則發(fā)為紫癜。脾主運化，胃主受納，納化相因，水谷精微才得吸收，《景岳全書》中指出“胃司受納，脾司運化，一運一納，化生精氣”，正是如此，脾胃被稱為后天之本；脾胃納運功能失常，水谷精微吸收障礙，則五臟六腑無以濡養(yǎng)，處于氣虛狀態(tài)，氣虛無以攝血，亦可發(fā)為紫癜。脾為陰臟，喜燥而惡濕，胃為陽腑，喜潤而惡燥；脾胃燥濕相宜，則脾胃納運，升降協(xié)調(diào)；若脾胃燥濕失常，脾為濕阻，郁而化熱，濕熱蘊結(jié)，灼營動血，血逸脈外，同樣可發(fā)為紫癜［9］。同時，脾胃氣機的出入表現(xiàn)為物質(zhì)交換、儲存和合成，在氣的層面上則表現(xiàn)為營氣的濡養(yǎng)及衛(wèi)氣的衛(wèi)外作用。脾胃出入失常易致營衛(wèi)失和，發(fā)病則外易感邪、內(nèi)傷臟腑，損耗氣血，出現(xiàn)免疫功能紊亂的表現(xiàn)［10］，而現(xiàn)代醫(yī)學也證明，ITP是一種復雜的多種機制共同參與的獲得性自身免疫性疾病。

作為中醫(yī)治療血液疾病的優(yōu)勢病種，筆者在臨床上運用中醫(yī)中藥介入、綜合治療ITP尤其是難治ITP病例頗多，療效優(yōu)于單純的激素、免疫抑制劑等，并且在長期探索中總結(jié)出自己的心得體會，結(jié)合脾胃氣化理論筆者認為因受疾病病程、地域氣候、飲食情志、幽門螺旋桿菌、長期藥物干預等因素影響，難治ITP病因病機更有其特殊性，提出其病機最突出特點為“脾虛氣滯、濕熱瘀阻”，和脾胃氣化不利關系十分密切。

3.1 地域氣候、飲食偏嗜、起居情志、藥物攝入、疾病病程和難治ITP病因病機 我國南方地區(qū)潮濕多雨、氣候氤氳，易使人體受濕生熱，脾胃受損；北方雖然氣候干燥，但由于人們飲食習慣的改變，無論南北肥甘厚膩之品均攝入過量，且喜食外賣夜宵，偏愛冷飲、辛辣雜食，且北方飲酒普遍量大，不健康的飲食習慣有礙脾陽傷胃陰之害，易釀生濕熱。同時由于生活節(jié)奏加快，工作和生活壓力日益增加，人們?nèi)菀滋幱诰o張焦慮狀態(tài)，情志不暢，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，氣滯不化而使?jié)駸醿?nèi)生、膠著難除而易致疾病纏綿難治。難治ITP病程普遍較長，患者來求診中醫(yī)之前多已四處求治，不可避免地多有激素、免疫抑制劑用藥史，且用藥量大、時間長，此類藥物均屬中醫(yī)學“藥毒”范疇，易加重脾胃損傷，導致水液運化功能障礙，水濕停滯化熱，產(chǎn)生濕熱夾雜的證候。疾病病程日久，本身亦會致虛致瘀，導致濕熱膠著，稽留體內(nèi)難除。諸因相合終致脾胃氣化失司、疾病難愈。

3.2 幽門螺旋桿菌（HP）感染和難治ITP 筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)難治性ITP患者中HP感染率較高。早在1988年就有報道指出ITP與HP之間存在一定的關聯(lián)，自此之后兩者之間的相關性研究逐漸得到重視。有研究表明ITP患者對HP易感，且研究發(fā)現(xiàn)HP感染后通過抗原模擬機制導致難治性ITP的發(fā)生。HP按照中醫(yī)論當屬外來邪氣，為外來濕邪、熱邪，其易致濕熱內(nèi)生、氣機不利、氣化失司。相關研究［11］也表明HP陽性患者中屬脾胃濕熱證型者比例最高。

3.3 難治ITP病機關鍵 ITP根本的表現(xiàn)是血小板破壞過多和生成不足導致的血小板減少性出血。血小板是血液的重要成分，中醫(yī)理論認為血液由胃納飲食水谷之精微輸脾化生，脾臟主統(tǒng)血，具有統(tǒng)攝血液在經(jīng)脈之中運行流動，防止血溢出脈外之功效，脾經(jīng)人一身之脈道以收攝血液，藏于肝，化精與腎，血之腑為脈，血自循經(jīng)不妄行。從上述可見，在血小板的生成及維持正常功能、壽命過程中，脾的作用極為重要，脾胃的氣化功能起著關鍵作用。雖然腎主骨生髓、髓生血，但如果脾胃氣化功能失司、運化失常，髓雖生亦不可化血，臨床常見許多血液疾病患者雖然骨髓增生活躍、髓腔內(nèi)血細胞豐富，但外周卻是全血細胞嚴重減少，即是此理。

綜上，筆者提出難治ITP病機為濕熱瘀阻、脾虛氣滯，其中“濕熱瘀阻”總由前文所述之氣候、飲食、作息、情志、藥毒、病程等多方面因素交織作用而致，“脾虛氣滯”核心即為脾胃氣化失司，既是由“濕熱瘀阻”所致，反過來亦會加重“濕熱瘀阻”之證，兩者相互影響，終致氣血難生不化，導致ITP纏綿難愈而成難治。

4 健脾行氣、清熱利濕使脾胃氣化復常

在臨床上，筆者以健脾化氣升板湯治療難治ITP取得較好療效，用藥黨參15 g，炒白術10 g，炒淮山藥15 g，柴胡 6 g，連翹10 g，羊蹄 15 g，腫節(jié)風 15 g，商陸10 g，茜草15 g，墨旱蓮15 g，女貞子10 g，菟絲子10 g，炙甘草10 g。方中黨參、炒白術、炒淮山藥、炙甘草健脾益胃，脾胃健則氣血生化有源，脾氣運則濕易除、熱易化；羊蹄、腫節(jié)風、商陸清熱利濕解毒，濕熱除則脾氣運、氣機暢、瘀結(jié)通；柴胡升清舉陽于上，黨參、炒白術、炒淮山藥衡運脾氣于中，羊蹄、腫節(jié)風、商陸清熱利濕于下，使三焦氣機通暢、脾胃氣化復常；墨旱蓮、女貞子、菟絲子滋陰補陽、補腎生髓；茜草涼血止血活血，安絡散瘀；連翹疏風清熱，以防外邪侵襲、內(nèi)擾脾胃。諸藥合用，濕熱清、氣化復、氣血生、痼疾除。方中各藥物用量可根據(jù)臨證實際增減，隨證加減如下：氣虛明顯，加黃芪15 g；血虛明顯，加當歸6 g；咽腭充血、出血嚴重者，加仙鶴草30 g；齒衄舌衄者，加藕節(jié)炭15 g；鼻衄者，加白茅根15 g；兼有表證，則去黨參，加太子參10 g；兼有風寒，則去連翹，加防風10 g。其余加減還可根據(jù)臨床實際靈活變通。

病案舉例：患某，女性，4歲，診斷為難治ITP數(shù)年，于2019年1月來診。此前家長已帶患兒輾轉(zhuǎn)于數(shù)家省級醫(yī)院，經(jīng)標準劑量糖皮質(zhì)激素治療療效欠佳，來診前仍一直口服潑尼松片20 mg/d，且每周需輸注數(shù)瓶丙種球蛋白或注射促血小板生成素針才可使血小板保持在30×109/L左右（正常值100～300×109/L），一旦停用，血小板計數(shù)即快速下降，甚至數(shù)量極少測值為0。來診前因上呼吸道感染血小板降至6×109/L，周身見較多散在紫癜瘀斑，口腔上顎及舌面見數(shù)個出血點，且患兒頭暈、疲倦乏力感明顯，考慮到患兒已出現(xiàn)明顯出血現(xiàn)象，急需快速提升血小板計數(shù)，故仍立即予丙種球蛋白10 g沖擊治療，同時積極予以中藥辨證介入綜合治療。除出血主癥外，查其兼癥：圓臉肥肚，飲食不俊、口臭酸餿，大便黏滯不爽或干結(jié)難下，舌質(zhì)淡紅，苔黃白厚膩，脈微滑略數(shù)。慮其平素家長喂養(yǎng)失當，多食乳肉肥甘，且幼兒偏愛煎炸香甜之品，不加節(jié)制，濕熱內(nèi)生，加之外感風邪，侵襲肺衛(wèi)、擾及脾胃，脾胃氣化失司，氣血生化失常，發(fā)為本病。按此辨證遣方用藥：太子參6 g，白術6 g，炒淮山12 g，柴胡3 g，連翹3 g，羊蹄6 g，腫節(jié)風9 g，商陸3 g（先煎），茜草6 g，墨旱蓮6 g，女貞子6 g，菟絲子3 g，仙鶴草12 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1劑，分2次飯后30 min溫服。次日復查血小板計數(shù)已升至45×109/L，周身未見新發(fā)紫癜紫斑，精神好轉(zhuǎn)，停用丙種球蛋白，繼續(xù)服用中藥調(diào)治，其后1個月內(nèi)血小板計數(shù)均穩(wěn)定在30×109/L上下，未再出現(xiàn)既往一停用丙種球蛋白血小板即快速下降的情況。方藥隨證加減半年余，期間逐漸減量至停用激素，亦未再使用丙種球蛋白、促血小板生成素針等，血小板始終保持在40～60×109/L安全范圍，其后亦停用中藥定期觀察，至今已3月有余，血小板計數(shù)也保持在滿意水平，隨訪述小孩精神佳、納食好，二便調(diào)，已無出血諸癥，形神俱調(diào)，已正常上幼兒園。