周世宗 吳麗娟 唐朋利 王 飛

成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075

情志病是以情志異常為主要臨床表現(xiàn)的病證。柴胡桂枝湯出自張仲景的《傷寒論》，原是治療太陽(yáng)和少陽(yáng)并病的方劑，隨著其臨床運(yùn)用和研究的深入，發(fā)現(xiàn)其有很多新的用途，尤其是在治療情志病方面療效確切，該方和解表里，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，穩(wěn)心安神。筆者將以張仲景學(xué)術(shù)思想為基礎(chǔ)探討柴胡桂枝湯治療情志病的理論與臨床。

1 張仲景對(duì)情志病的認(rèn)識(shí)

《傷寒論》和《金匱要略》無(wú)專(zhuān)篇討論情志病，但情志病的哲學(xué)思想?yún)s蘊(yùn)涵在各個(gè)章節(jié)中，內(nèi)容豐富具體。據(jù)統(tǒng)計(jì)，以情志為病因或主癥之一的相關(guān)條文在《傷寒論》398條原文中有88條，在113個(gè)方中，涉及以情志為主因或主癥之一的有34方[1]?！督饏T要略》對(duì)諸如譫語(yǔ)、煩躁等情志異常的相關(guān)癥狀也多次出現(xiàn)。具體來(lái)說(shuō)，《傷寒論》與《金匱要略》中對(duì)情志病的輕證(如百合病、奔豚氣、梅核氣、不寐及嗜臥等)與重證(如熱病、譫妄及癲狂等)進(jìn)行了記載，同時(shí)還對(duì)與神志有關(guān)的癥狀比如心悸、眩暈、邪哭等進(jìn)行了相關(guān)描述。曾有學(xué)者對(duì)《傷寒論》中神志病的辨治規(guī)律進(jìn)行歸納總結(jié)，并提出了“和解少陽(yáng)、調(diào)達(dá)樞機(jī)”等治療神志病的理論[2]。而情志病具有先傷神、后傷臟，先傷氣、后傷形的病理特點(diǎn)[3]，因此，人的內(nèi)臟會(huì)受到不同情志變化而產(chǎn)生不同的影響，如喜證喜笑不休、舉止失常、精神渙散等，怒證煩躁多怒、胸脅悶脹、面赤頭痛等，憂思證則情緒抑郁、憂愁不樂(lè)、失眠多夢(mèng)、倦怠乏力、頭昏健忘等，悲恐證者情緒悲哀或恐懼不安、膽怯易驚等，以上均為情志病的具體表現(xiàn)。

2 情志病的病因病機(jī)

情志病自古就有經(jīng)典論述，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所言：“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”?！端貑?wèn)·舉痛論》言：“怒則氣上”“喜則氣緩”“悲則氣消”“恐則氣下”“驚則氣亂”“思則氣結(jié)”?！督饏T要略》首篇將致病因素歸結(jié)為3條：①經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；②四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；③房室、金刃、蟲(chóng)獸所傷。張仲景在書(shū)中雖沒(méi)有明確指出情志病因，但后世醫(yī)家從其遣方用藥特點(diǎn)可測(cè)知其病因病機(jī)；宋代陳無(wú)擇的“三因?qū)W說(shuō)”對(duì)于情志疾病的病因有明確的論述，《三因極一病證方論·七氣敘論》曰：“喜傷心，其氣散；怒傷肝，其氣出；憂傷肺，其氣聚；思傷脾，其氣結(jié)；悲傷心包，其氣急；恐傷腎，其氣怯；驚傷膽，其氣亂。雖七診自殊，無(wú)逾于氣?！薄度驑O一病證方論·三因論》曰：“七情，人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因也”。情志病可直接傷及內(nèi)臟而發(fā)病。

2.1 痰熱互結(jié)、上蒙清竅 情志損傷使臟腑氣機(jī)逆亂，進(jìn)一步影響津液輸布和血液運(yùn)行，而化生郁痰；又可因情志失調(diào)，五志化火，煉液成痰。痰邪形成后，可隨氣機(jī)升降，無(wú)處不到。痰阻在肺則咳，阻在胃則嘔，阻在心則悸，阻在腸則瀉，阻在四肢則痹等。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》記載飲停心下所致冒眩、心悸、癲眩;《傷寒論》中如痰熱互結(jié)之結(jié)胸證、痰食壅滯胸脘之瓜蒂散證等均屬痰飲致病; 后世醫(yī)家亦認(rèn)為痰飲所引起的許多疾病如頭痛、眩暈、心悸等多與情志病相關(guān)。

2.2 火熱擾心、心神不寧 《傷寒論》中所記載的熱與惡露、敗血相結(jié)合導(dǎo)致出現(xiàn)產(chǎn)后妄言妄見(jiàn)，心神受到熱擾而導(dǎo)致的煩躁不安，熱與燥屎相結(jié)合而成陽(yáng)明熱盛譫妄等，均屬于火熱上擾心神。

2.3 氣血虧損、精氣耗散 《傷寒論》的第125條“…其人如狂者，血證諦也…”，第124條“…其人發(fā)狂者，以熱在下焦…，小便自利者，下血乃愈…”，第237條“陽(yáng)明證，其人喜忘者，必有蓄血…”。其他的諸如心血不足之臟躁，衄家血虛之直視不能眴、不得眠，肝氣上逆之奔豚，心肝血虛之虛勞虛煩不得眠等，均屬于氣血虛損滯瘀。

2.4 陰陽(yáng)失調(diào)、心腎不交 《傷寒論》第112條“…亡陽(yáng)，必驚狂，臥起不安者…”，《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚》指出“陰氣衰者為癲，陽(yáng)氣衰者為狂”。其它諸如心陽(yáng)不足、寒水上逆之奔豚病，心肺陰虛之百合病以及腎陰虧虛、心火獨(dú)亢之心腎不交的不寐，腎陰陽(yáng)兩虛之遺精夢(mèng)交等，亦有學(xué)者提出腎陽(yáng)不足是抑郁癥的核心病機(jī)[4],均歸屬于陰陽(yáng)盛衰失調(diào)。綜上，氣、血、痰、火是情志病主要的病理因素，其中痰飲致眩與瘀血致狂理論更是張仲景首創(chuàng)，對(duì)后世影響極大。

3 柴胡桂枝湯治療情志病的臨床研究

3.1 臨床研究 《傷寒論》的柴胡桂枝湯系小柴胡湯與桂枝湯各取其半組成。第146條:“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”，該方證從表面看并不復(fù)雜，在歷代醫(yī)學(xué)發(fā)展中就以柴胡桂枝湯為名而改動(dòng)其劑量或?qū)嶋H藥物的同名方劑有9首之多[2]。雖然柴胡桂枝湯的具體組成在不同的古醫(yī)書(shū)中有不同的記載，但是其主治病證都是在太陽(yáng)少陽(yáng)的表證基礎(chǔ)上變證，由此可見(jiàn)歷來(lái)醫(yī)家對(duì)它的研究大致持相同觀點(diǎn)。

柴胡桂枝湯全方共9味藥，方中柴胡苦平入肝膽經(jīng)，可透解邪熱，疏達(dá)經(jīng)氣；黃芩苦寒清泄邪熱，尤善清少陽(yáng)相火，兩藥一散一清共解少陽(yáng)之邪。桂枝助陽(yáng)化氣，芍藥益陰斂營(yíng)，兩藥相合，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)益陰陽(yáng)。人參、甘草、大棗、生姜、半夏益氣和胃止嘔。縱觀全方，重點(diǎn)在圍繞少陽(yáng)樞機(jī)、氣血陰陽(yáng)論治，該方可治療諸多因樞機(jī)不利、氣血失調(diào)為病機(jī)的神志病，臨床表現(xiàn)常以抑郁、煩躁、失眠、嘔惡、目眩、舌苔薄白、脈弦等為主，包括西醫(yī)神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多種疾病，如失眠、抑郁癥、癲癇、圍絕經(jīng)期綜合征等。柴胡桂枝湯能夠使人體的氣機(jī)得以調(diào)暢、內(nèi)外得以宣通、調(diào)理得以和解。

柴胡桂枝湯近代臨床上運(yùn)用頗多。李岳芳等通過(guò)對(duì)郁證發(fā)展源流以及內(nèi)涵進(jìn)行梳理，從而整理出《傷寒雜病論》中用于解郁的方劑供后世臨床進(jìn)行運(yùn)用，同時(shí)還以柴胡桂枝湯為例，對(duì)文獻(xiàn)醫(yī)案收集整理并進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果柴胡桂枝湯治療郁證的醫(yī)案中，女性占80%，且發(fā)病年齡以40～60歲占58%居多，更以典型病案對(duì)其機(jī)理進(jìn)一步作出闡釋?zhuān)瑥亩浞滞诰虺隽私?jīng)方的治郁特色[5]。查政[2]則從柴胡桂枝湯的歷史變革、理法方藥以及神志病的病因病機(jī)等方面對(duì)其在神志病治療中的遣方道理與可行之處進(jìn)行了深入探討，并結(jié)合臨床實(shí)例以及古今醫(yī)學(xué)家對(duì)該方的認(rèn)識(shí)見(jiàn)解加以佐證，提出柴胡桂枝湯對(duì)神志疾病的治療是對(duì)其原方方證的延伸和發(fā)展的結(jié)論。欒靚、高美富分別選取了52例，42例焦慮性神經(jīng)癥性頭疼患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)分組的方法分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)觀察組采用柴胡桂枝湯進(jìn)行治療，對(duì)照組采用基礎(chǔ)治療法。按統(tǒng)計(jì)學(xué)原理對(duì)比兩組的治療效果，結(jié)果證明柴胡桂枝湯效果非常顯著，數(shù)據(jù)對(duì)比呈現(xiàn)為(P<0.05)的差異性，說(shuō)明柴胡桂枝湯在焦慮性神經(jīng)癥性頭疼的治療中療效確切[6-7]。李運(yùn)峰[8]對(duì)52例患者病歷等資料進(jìn)行相關(guān)分析并分為試驗(yàn)組和對(duì)照組(每組26例)，同時(shí)采用西醫(yī)治療和柴胡桂枝湯治療的方法作用進(jìn)行治療，結(jié)果為試驗(yàn)組93.3%的治療效果明顯高于對(duì)照組70%的治療效果，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肯定了柴胡桂枝湯對(duì)神經(jīng)內(nèi)科疾病的療效。在抑郁癥的臨床觀察方面，葛鑫宇[9]和孫學(xué)平[10]的研究各做了40例和35例均以柴胡桂枝湯干預(yù)和抗抑郁藥做對(duì)照分析，結(jié)果葛鑫宇在中醫(yī)癥候的改善方面，孫學(xué)平在療效的有效率比較方面均是優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 實(shí)驗(yàn)研究 李旭偉等[11]通過(guò)觀察柴胡桂枝湯對(duì)蟾蜍離體坐骨神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位的振幅和傳導(dǎo)速度影響的實(shí)驗(yàn)，研究顯示，柴胡桂枝湯對(duì)蟾蜍離體坐骨神經(jīng)干動(dòng)作電位傳導(dǎo)阻滯作用，由此推出柴胡桂枝湯能夠阻滯神經(jīng)動(dòng)作電位傳導(dǎo)的結(jié)論，柴胡桂枝湯的抗癲癇、鎮(zhèn)靜作用或許與此有關(guān)。陳盛強(qiáng)等[12]研究認(rèn)為柴胡桂枝湯的揮發(fā)油，可通過(guò)降低興奮性氨基酸水平、增加抑制性氨基酸水平而增強(qiáng)自由基清除，從而對(duì)過(guò)氧化物的生成造成阻止，最終達(dá)到減少NO神經(jīng)毒性來(lái)治療Fmr1基因敲除小鼠聽(tīng)源性驚厥的目的。劉洋等[13]認(rèn)為運(yùn)用柴胡桂枝湯治療肝纖維化大鼠，可從兩方面干擾TNF-α與CTGF的致纖維化作用，可以對(duì)HSC的趨化性及促進(jìn)ECM合成的作用進(jìn)行直接阻斷，同時(shí)對(duì)TGF-β1在HSC激活與ECM合成方面的作用非常顯著。王洪宇等[14]研究認(rèn)為，柴胡桂枝湯的高、中劑量可以使小鼠強(qiáng)迫游泳與懸尾的不動(dòng)時(shí)間有效縮短，同時(shí)還可以升高單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、DA、NE的含量，因此具有顯著的抗抑郁作用。

4 討論

通過(guò)柴胡桂枝湯臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)整理，明確了古方新用的柴胡桂枝湯在治療情志病中具有行氣解郁、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血等功效，有顯著的鎮(zhèn)心安神作用。柴胡桂枝湯通過(guò)對(duì)機(jī)體的心、肝、脾進(jìn)行調(diào)整而使其心神得到穩(wěn)定，進(jìn)而使得臟腑氣血的生理基礎(chǔ)狀態(tài)發(fā)揮穩(wěn)定作用，這種干預(yù)療法與仲景的和解少陽(yáng)、調(diào)達(dá)樞機(jī)法一致。因此，柴胡桂枝湯對(duì)情志病的干預(yù)具有廣闊前景。