蘭曉鷗

(沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院，沈陽(yáng) 110003)

手足癬作為常見的皮膚癬菌病，是由致病性皮膚癬菌侵犯手足部引起的疾病。根據(jù)發(fā)病部位又可區(qū)分為手癬和足癬。足癬是最常見的淺部真菌病，患病率高于手癬。手癬多來(lái)自于搔抓足癬、體癬、股癬等，或?yàn)榧装_及手背部的體癬蔓延。手足癬的發(fā)病率逐年升高，給人們的生活帶來(lái)極大的不便與心理負(fù)擔(dān)，逐漸成為了普遍關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

手癬、足癬二者之間從病原菌到臨床表現(xiàn)再到治療方法上有一定交叉，但又不完全相同。因此要求我們醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中要注意區(qū)分和總結(jié)。

1 致病菌及易感因素

手足癬的致病真菌為皮膚癬菌，具有親角蛋白特點(diǎn)，可引起皮膚癬菌病，也可以引起皮下組織感染。目前已報(bào)道的皮膚癬菌有40余種，對(duì)人有致病作用的有20余種。體質(zhì)較弱或需要長(zhǎng)期穿著不透氣鞋襪的人群易感。同時(shí)濕熱和高溫也是皮膚癬菌感染高發(fā)的誘因。

2 臨床表現(xiàn)

足癬常見以下四種類型，在同一患者的臨床不同階段可有幾種類型同時(shí)出現(xiàn)。

2.1 水皰型 原發(fā)皮疹以小水皰為主，成群或散在分布，皰壁不易破，內(nèi)容物清，水皰干涸后出現(xiàn)脫屑。常伴瘙癢，部分患者自覺癥狀較重。

2.2 趾間糜爛型 以3～4、4～5趾間常見，表現(xiàn)為趾間糜爛、浸漬，基底部糜爛發(fā)紅，伴隨滲出、異味，瘙癢，如繼發(fā)細(xì)菌感染可導(dǎo)致丹毒或蜂窩織炎。

2.3 丘疹鱗屑型 皮損多累及掌跖，表現(xiàn)為皮膚粗糙、干燥、脫屑，紅斑、丘疹，病程較長(zhǎng)，皮疹呈弧形或環(huán)形向四周擴(kuò)散。瘙癢不明顯。

2.4 角化過(guò)度型 表現(xiàn)為局部角質(zhì)層增厚、粗糙、干燥。皮疹常位于足跖、足跟、足緣。自覺癥狀輕微，季節(jié)干燥時(shí)易發(fā)生皸裂、出血。

手癬與足癬在臨床表現(xiàn)上大致相同，可分為水皰型、丘疹鱗屑型、間擦型、角化過(guò)度型。水皰期瘙癢明顯，部分水皰可繼發(fā)感染形成膿皰。手癬中嚴(yán)重的繼發(fā)性細(xì)菌感染較少見。手癬患區(qū)與正常皮膚間有一定界限，皮損多位于單側(cè)，常見于食指、中指、無(wú)名指及掌心處。丘疹、鱗屑及角化期瘙癢癥狀多不明顯。值得注意的是，如誤用糖皮質(zhì)激素外用制劑會(huì)使皮疹臨床表現(xiàn)不典型、皮疹蔓延擴(kuò)大，甚至形成肉芽腫，此時(shí)需與多種疾病相鑒別。

3 診斷及鑒別診斷

3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①典型的臨床表現(xiàn)；②真菌鏡檢陽(yáng)性和(或)培養(yǎng)出皮膚癬菌；③病理檢查(除非必要，一般不做)：過(guò)碘酸雪夫染色(PAS染色)和(或)六胺銀染色(GMS染色)可見角質(zhì)層中有菌絲。

3.2 鑒別診斷 手足癬應(yīng)與多種手部皮膚病相鑒別，如濕疹、神經(jīng)性皮炎、汗皰疹、剝脫性角質(zhì)松解癥、慢性接觸性皮炎、掌跖膿皰病、掌跖角化癥及二期梅毒疹。這些皮疹真菌性鏡檢均為陰性并且皮疹多為對(duì)稱分布。手癬應(yīng)注意與手部慢性濕疹相鑒別，手癬一般單側(cè)起病，進(jìn)展緩慢，境界較清楚。手部慢性濕疹一般雙側(cè)同時(shí)起病，進(jìn)展較快，皮疹多發(fā)且邊界不清。當(dāng)真菌學(xué)檢查無(wú)法鑒別時(shí)，可采取診斷性治療，手癬外用糖皮質(zhì)激素后會(huì)促進(jìn)真菌生長(zhǎng)，使陽(yáng)性率升高。本病還須與念珠菌或非皮膚癬菌的霉菌感染相鑒別，后者須通過(guò)培養(yǎng)確定菌種才能鑒定致病真菌。

4 治療及預(yù)防

局部用藥、系統(tǒng)用藥或二者聯(lián)合均可用于手足癬的治療。在選擇治療方案時(shí)應(yīng)充分考慮到皮疹的情況、并發(fā)癥及患者的依從性，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥。

4.1 局部治療 局部治療應(yīng)根據(jù)皮損的不同類型選擇相應(yīng)劑型。

4.1.1 水皰型 對(duì)于此類型皮損，在水皰明顯時(shí)要先選擇水劑、酊劑或搽劑(如硼酸溶液、水楊酸酊劑、復(fù)方苯甲酸搽劑等)外用使水皰干涸、脫屑后再使用霜、膏劑型的藥物抗真菌治療。切記在皮損有水皰及糜爛、滲出明顯的時(shí)候禁忌使用霜膏涂抹患處，此時(shí)的皮損使用霜膏制劑不利于收斂、干燥，反而容易造成癬菌疹的發(fā)生。

4.1.2 糜爛型 可先用3%硼酸液或中藥液(馬齒莧、黃芩、蒲公英、地丁等)濕敷，使糜爛面干燥、脫屑，然后再使用霜?jiǎng)?。?duì)于有糜爛、滲出的皮疹，除外用藥物以外，還可以選擇氦氖激光(非制熱性冷光源)等物理療法使局部收斂、干燥，起到縮短病程的作用。

4.1.3 丘疹鱗屑型 宜選用霜?jiǎng)┘败浉嗟戎委?，如?lián)苯芐唑乳膏、特比萘芬乳膏等。

4.1.4 角化過(guò)度型 此類皮疹治療藥物的選擇基本與丘疹鱗屑型皮疹類似，但由于角化過(guò)度型皮疹角質(zhì)層較厚故可聯(lián)合中藥足浴軟化角質(zhì)層，或一些具有角質(zhì)剝落作用的制劑如水楊酸乳膏、苯甲酸軟膏、尿素乳膏等，亦或可使用保鮮膜局部封包加強(qiáng)藥物的吸收和滲透，從而起到增強(qiáng)療效的作用。

4.1.5 指導(dǎo)用藥 目前常用的外用藥多屬于唑類或丙烯胺類。唑類的代表藥物有酮康唑、咪康唑、克霉唑、聯(lián)苯芐唑等，療程一般至少4周。丙烯胺類主要包括特比萘芬、布替萘芬、萘替芬等，療程一般至少2周。此外，還有阿莫羅芬(嗎啉類)、利拉萘酯(硫代氨基甲酸酯類)、環(huán)吡酮胺(環(huán)吡酮類)以及咪唑類和丙烯胺類復(fù)合制劑等藥物同樣可以起到良好的療效，療程2～4周。同時(shí)含有抗真菌藥物和糖皮質(zhì)激素的復(fù)方制劑如曲咪新乳膏等，可用于治療炎癥反應(yīng)較重的體股癬患者，建議限期應(yīng)用10～14 d后改為單用抗真菌藥物直至皮損清除。單純使用外用藥副作用較少，但療程較長(zhǎng)，如患者依從性差則復(fù)發(fā)率較高。

4.2 系統(tǒng)治療 系統(tǒng)抗真菌藥物主要有伊曲康唑和特比萘芬。伊曲康唑的用法為100 mg/d，連續(xù)使用14 d；或每次100～200 mg，2次/d，連用7 d。后者用于治療角化型手足癬效果最佳。特比萘芬的用法為250 mg/d，連用7～14 d。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，伊曲康唑和特比萘芬在療效上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，二者效果皆優(yōu)于灰黃霉素且副作用較小。系統(tǒng)用藥療程短、復(fù)發(fā)率低并且不易造成病灶遺漏。

4.3 聯(lián)合治療 對(duì)于單純外用療效不佳、皮損面積過(guò)大或合并甲癬的患者，可以考慮一種口服聯(lián)合一種抗真菌外用藥物治療。其好處在于不僅保證療效還能縮短病程、降低費(fèi)用、提高患者依從性。但應(yīng)注意口服抗真菌藥物的禁忌證和藥物相互作用。還要注意療程的個(gè)體化差異，尤其是對(duì)于免疫缺陷人群，建議治療同時(shí)積極糾正免疫缺陷狀態(tài)。對(duì)于部分持續(xù)存在免疫功能缺陷的患者，可能需要長(zhǎng)期維持治療。

4.4 并發(fā)癥的處理

4.4.1 癬菌疹 當(dāng)手足癬患者伴有癬菌疹時(shí)，需在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，遵循過(guò)敏性疾病的處理原則進(jìn)行抗過(guò)敏治療。

4.4.2 其他 感染手足癬患者伴發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行抗菌治療，待細(xì)菌感染控制再行抗真菌治療。如伴隨丹毒或蜂窩織炎則應(yīng)先系統(tǒng)應(yīng)用抗菌藥物。如伴發(fā)非皮膚癬菌感染時(shí)，則首選具有廣譜抗菌活性的抗真菌藥物。

4.5 特殊人群用藥 對(duì)于需長(zhǎng)期口服慢性病或基礎(chǔ)疾病藥物的患者應(yīng)注意藥物之前的相互作用，盡量避免口服給藥，防止藥物間的不良反應(yīng)或增加肝、腎代謝負(fù)擔(dān)。兒童皮膚更新速度較快，局部治療可能比成人患者有更好的臨床療效。對(duì)于妊娠及哺乳期患者建議以局部治療為主。

5 預(yù)防

手足癬的預(yù)防關(guān)鍵在于注意個(gè)人、家庭及集體衛(wèi)生?；颊咴谏钪袘?yīng)注意以下事項(xiàng)：①保持患處透氣、干爽，勤換手套、鞋襪，必要時(shí)手套、鞋襪可以晾曬或紫外線照射殺菌，或用抗真菌藥物浸泡等方法清除治病細(xì)菌及真菌；②避免手足潮濕或長(zhǎng)時(shí)間接觸液體，如手掌、腳掌容易出汗則可適當(dāng)應(yīng)用抑汗劑；③不與他人共用生活物品，如洗腳盆、毛巾、指甲刀、鞋襪等。