連粉紅，夏小軍△，郭炳濤，王 立，秦大凱，劉守海

(1. 甘肅省腫瘤醫(yī)院， 蘭州 730000； 2. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)， 蘭州 730000)

乳腺癌是發(fā)生于乳腺上皮或?qū)Ч艿膼盒阅[瘤，是女性最常見的癌癥之一。其治療主要以手術(shù)為主，術(shù)后常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中上肢淋巴水腫最為常見，不僅會引起患側(cè)上肢腫脹，還可引起患肢乏力、疼痛、沉重、麻木、按之僵硬、反復(fù)感染和丹毒發(fā)作，導(dǎo)致上肢功能活動受限，精細動作障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。而乳腺癌術(shù)后患者終身伴有淋巴水腫的風(fēng)險。手術(shù)重建淋巴回流通道、負壓吸引改善淋巴引流等是目前淋巴水腫治療的主要方法[2]，但療效欠佳，容易反復(fù)。東漢醫(yī)家張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云：“少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通。經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。[3]”據(jù)此提出了“血不利則為水”這一著名論斷，意為病雖在水，但實則因血瘀所致，闡明了血與水之間的內(nèi)在聯(lián)系，指出血水二者之間可交互致病，血瘀亦是造成水腫病的重要原因，為“血水同治”奠定了極其重要的理論基礎(chǔ)，開創(chuàng)了活血利水之先河。而本病臨床除見患肢腫脹僵硬外，多伴有各種血脈瘀阻的征象，皆與“血不利”有直接關(guān)系。筆者試就血水之間的理論聯(lián)系及在乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫治療中的指導(dǎo)意義探討如下。

1 血與水之間的理論聯(lián)系

1.1 血水相依，互濟互養(yǎng)

《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”[4]，說明津液來源于飲食水谷，通過胃對飲食物的“游溢精氣”以及小腸的“分清泌濁”“上輸于脾”等作用，而形成具有正常濡養(yǎng)功能的“水”?！鹅`樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”[5]，闡釋了血來源于中焦脾胃對飲食水谷的消化吸收而形成的水谷精微。由此可見，在生理上津血二者同源于飲食水谷，同根于脾胃氣化，即所謂“津血同源”。因其來源相同、構(gòu)成相同，故功能相似，即“水主潤之”“血主濡之”。正如《靈樞·決氣》中云:“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津……谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)?，補益腦髓，皮膚潤澤，是謂液。[5]”《素問·五臟生成篇》云：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。[4]”因此，血和水(津液)同源同功，共同作用，內(nèi)以充養(yǎng)五臟六腑，外以滋潤四肢百骸。

《靈樞·癰疽》曰：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血。[5]”《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。[5]”即中焦水谷化生的津液布散于肌肉、腠理等處，在心肺的作用下進入脈中，與營氣相合，化生血液，充盈血脈，滋養(yǎng)全身。而血行脈中，血液中的部分水液可滲于脈外，與脈外津液相合共同作用。當行于脈外的津液不足時，行于脈內(nèi)的血中之津液亦會滲于脈外，補充津液虧耗。因此，血和水(津液)在生理狀態(tài)下相互包容、相互生化、相互滲透，共同維持氣血的正常運行，故先賢有“奪血者無汗，奪汗者無血”“亡血家不可發(fā)汗”之訓(xùn)。

1.2 血水相因，互累互病

《素問·逆調(diào)論篇》云：“夫水者，循津液而流也。[4]”津散布于周身，血運行于脈中，津以動為順，血以行為常，均以瘀滯為病，和暢調(diào)順則水無以生。血液的通暢運行是津液四布的先決條件，故當血瘀不暢時津液的敷布亦會隨之出現(xiàn)障礙，或停于脈中加重血之瘀滯，或滲于脈外變?yōu)樗[之癥。正如《諸病源候論》中云：“若氣血俱澀，則多變?yōu)樗∫病6]”《血證論》亦云：“瘀血化水,亦發(fā)水腫,是血病而兼水也。[7]”水為清液，停滯局部日久或受煎熬濃縮成痰，而痰一旦形成不僅影響氣機的升降出入，反過來又可痹阻經(jīng)脈，加重瘀血，頑痰死血使疾病膠結(jié)難解，纏綿難愈，故王清任又有“已凝之血，更不能活”之說，因此在病理狀態(tài)下，血水二者相互轉(zhuǎn)化、交互為病。正如《血證論》中云：“水病而不離乎血，血病而不離乎水”“水病則累血”“血積既久，亦能化為痰水”[7]。

綜上可見，血與水不管是從生理還是病理上都有著密不可分的聯(lián)系，故治療“血不利”所致的水濕疾患，定要血水同治，活血促利水，利水助活血，標本兼顧，辨證施治。

2 “血不利則為水”在乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫中的臨床應(yīng)用

2.1 血水同調(diào)，有法可循

乳腺癌發(fā)病多由于情志怫郁，肝氣不疏，橫逆犯脾，脾失健運，氣血虧虛，邪氣聚集，日久則成乳巖。正如《醫(yī)宗必讀·積聚》云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。[8]”而乳腺癌手術(shù)及術(shù)后放、化療往往導(dǎo)致局部靜脈血液瘀滯、淋巴液回流受阻，或毛細血管壁通透性增加而形成局限性水腫及各種血瘀征象。究其原因，或因手術(shù)金刃損傷經(jīng)脈，傷及氣血，脈絡(luò)瘀阻；或因術(shù)后放化療耗氣傷血，運血無力，血行不暢；或因術(shù)后患者情志抑郁，肝氣郁結(jié)，氣血疏泄失調(diào)；或因術(shù)后感染，濕熱毒邪客于經(jīng)脈，毒瘀脈絡(luò)；或因術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，頑痰死血膠結(jié)，痹阻經(jīng)脈。根據(jù)“血不利則為水”理論，瘀不消散而滯于脈內(nèi)，水不滲入而停于脈外，血水同病乃發(fā)水腫。故本病不離“虛瘀濕”三端，正虛為本，“瘀血、水濕”為標，乃本虛標實證，其主要病機為正氣不足、瘀阻水停。根據(jù)其發(fā)病的輕重緩急、邪正盛衰、虛實主次，立足于扶正祛邪，血水同調(diào)，辨證施治。

2.2 辨證施治，靈活遣藥

“活血利水”是貫穿疾病始終的治療大法，故在辨證施治的基礎(chǔ)上，全程加入活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)類藥物，常用藥物可選桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹參、雞血藤、川牛膝、當歸、益母草、路路通、王不留行、澤蘭、桑枝、桂枝等，具體治療中又當根據(jù)患者體質(zhì)和癥狀的不同，將活血化瘀同益氣行氣、滋陰清熱、疏肝健脾、化痰通絡(luò)等法巧妙地結(jié)合應(yīng)用。

2.2.1 益氣活血，通脈利水 乳腺癌手術(shù)必耗氣傷血，導(dǎo)致元氣虧損，運血無力，血瘀水停。故術(shù)后初期患者多屬氣虛血瘀、脈絡(luò)不通，常表現(xiàn)為面色萎黃或淡白、神疲乏力、腫肢皮色蒼白、按之凹陷、皮溫不高、納呆、大便溏薄、舌質(zhì)淡青、舌苔薄白、脈沉細等。氣行則血行，氣行則水行，故臨證治療當充分兼顧到氣，治宜益氣活血、通脈利水，多伍以黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、薏苡仁、甘草等健脾益氣。

2.2.2 滋陰清熱，化瘀利水 乳腺癌術(shù)后脈絡(luò)阻滯，津液與瘀血積于上肢，郁久化熱形成毒邪，加之術(shù)后放療多屬熱毒灼陰傷津，內(nèi)外毒邪相合加重水腫。故術(shù)后放療患者多屬熱毒血瘀、氣陰兩虛，常表現(xiàn)為潮熱顴紅，或壯熱身痛，口渴咽干，腫肢皮膚潮熱，捫之觸痛明顯，或見皮膚大片紅斑，便干溲黃，舌暗紅，苔黃膩或少苔，脈數(shù)。治宜滋陰清熱、化瘀利水，多伍以白花蛇舌草、半枝蓮、石見穿、金銀花、連翹、野菊花、蒲公英、夏枯草等清熱解毒，蘆根、石斛、北沙參、麥冬、玄參、生地黃、五味子等益氣養(yǎng)陰。

2.2.3 疏肝健脾，活血利水 乳腺癌發(fā)病多與情志不暢有關(guān)，而術(shù)后身體外形改變的困擾常加重患者肝郁癥狀，肝氣郁滯，橫克脾土，加之術(shù)后化療惡心嘔吐，脾氣受損，運化失常，肝脾兩傷，水濕不得布散而腫脹不消。故術(shù)后化療患者多屬肝郁脾虛，氣滯水停，常表現(xiàn)為面色萎黃或淡白，情志抑郁，時有太息，納呆乏力，腫肢皮色蒼白無澤，按之軟韌有凹陷，局部皮溫不高，惡心嘔吐，夜寐差，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉細。治宜疏肝健脾、活血利水，多伍以黨參、陳皮、白術(shù)、柴胡、郁金、香附、白芍等健脾柔肝，半夏、生姜、竹茹、旋覆花、代赭石等降逆止嘔。

2.2.4 化痰通絡(luò)，利水消腫 乳腺癌術(shù)后余毒未清，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，局部水液停滯日久化為頑痰，與死血膠結(jié)，痹阻經(jīng)脈，纏綿難愈。故術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者多屬痰瘀互結(jié)、經(jīng)脈痹阻，常表現(xiàn)為面色晦滯欠華，神疲乏力，胸悶痰多，脅下牽痛，患肢粗腫，皮色紫暗，按之堅韌如橡皮甚則為象皮腫，自覺麻木僵硬，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦或澀。治宜化痰通絡(luò)、利水消腫，多伍以穿山甲、白僵蠶、莪術(shù)、石見穿、夏枯草等活血軟堅，山慈菇、白花蛇舌草、半枝蓮、龍葵等解毒抗癌。

3 典型病案

宋某，女，54歲，2017年5月9日初診:主訴左側(cè)乳腺癌術(shù)后患肢腫脹3個月余?；颊甙肽昵盁o意間觸及左側(cè)乳房乳頭上方一約鴿蛋大小腫塊，質(zhì)硬，活動度尚可，邊界欠清，壓之無明顯疼痛，外院B超提示左乳占位。2017年2月5日于我院行“左乳癌改良根治術(shù)”，病檢提示左乳浸潤性導(dǎo)管癌，術(shù)后出現(xiàn)左上肢腫脹，自行按摩及抬高患肢癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來就診?？滔掳Y見：左上肢腫脹疼痛，皮色暗淡，皮膚發(fā)涼，外觀如皮囊盛水，活動困難，神疲乏力，氣短聲低，面色無華，納差，寐可，二便尚調(diào)，舌淡暗，舌體胖邊有瘀斑，苔薄白，脈沉細無力。查體左乳缺如，左上肢水腫，最粗處為肘橫紋上5 cm，較健側(cè)粗3.5 cm，皮溫正常，按之韌如橡皮，無瘀點瘀斑，上舉受限，未觸及腫大淋巴結(jié)。西醫(yī)診斷左側(cè)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，中醫(yī)診斷水腫病，證屬氣虛血瘀水停，治以益氣活血、通脈利水。處方：黃芪30 g，黨參20 g，當歸15 g，桂枝10 g，桑枝10 g，防己15 g，王不留行10 g，澤蘭15 g，雞血藤20 g，川芎10 g、郁金15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，山藥15 g，山楂15 g，炙甘草10 g，14劑水煎服，每日1劑2次兌服，囑其抬高、按摩患肢，行功能鍛煉。

2017年5月23日二診：左上肢水腫減輕，疼痛緩解，肘橫紋上5 cm處較健側(cè)粗2 cm，上舉受限明顯改善，乏力氣短，納差好轉(zhuǎn)，夜間自覺左上肢麻木不適，舌淡暗邊有瘀點，苔薄白，脈細。原方加伸筋草10 g、透骨草10 g以舒筋通絡(luò)，繼服14劑，煎服法同前，繼續(xù)功能鍛煉。

2017年6月6日三診：左上肢水腫明顯消退，肘橫紋上5 cm處較健側(cè)粗1 cm，患肢可抬高過肩，精神好轉(zhuǎn)，面色紅潤，納食尚可，偶有上肢麻木，未訴其他不適，舌淡暗，苔薄白，脈細。前方去桑枝、王不留行、伸筋草、透骨草繼服1個月。雙上肢基本等粗，諸癥悉解，順利完成化療后，于我科門診服用中藥抗腫瘤治療，隨訪至今上肢水腫未見復(fù)發(fā)。

按：本例患者乳腺癌術(shù)后，邪去正傷，氣血不足，加之金刃傷及脈絡(luò)，瘀阻水停，結(jié)于上肢，形成腫脹。觀其舌、脈、癥均為氣虛血瘀水停之征，故治以益氣活血、通脈利水。方中黃芪益氣利水消腫，桂枝、桑枝、防己祛濕通絡(luò)止痛，王不留行、澤蘭活血利水消腫，當歸、雞血藤活血補血通絡(luò)，川芎、郁金疏肝活血行氣，黨參、茯苓、白術(shù)、山藥益氣健脾利濕，山楂活血散瘀、消食開胃，炙甘草益氣護中、調(diào)和諸藥。全方標本同治，內(nèi)外同調(diào)，共奏補氣活血、化瘀利水之功。服藥1月余水腫漸退，精神好轉(zhuǎn)，藥中病機，效不更方長期調(diào)補，以固療效。