趙春生 楊海燕 張 煦 黃 振 向 陽 金艷蓉

昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650500

原發(fā)性高血壓是目前常見的心血管疾病之一，我國有高達(dá)75%的高血壓病人合并有高同型半胱氨酸血癥，即H型高血壓，且這一數(shù)據(jù)還在逐年上升。Graham等[1]大樣本流行病學(xué)證明，相較于單純高血壓患者而言，H型高血壓患者心血管事件發(fā)生率可高出約5倍，而較正常人則高出25～30倍。同時H型高血壓患者的兩種危險因素——高血壓和高同型半胱氨酸血癥也被該研究證實，二者在血管事件上存在明顯的協(xié)同作用，共同增加心腦血管事件的風(fēng)險，女性發(fā)病風(fēng)險明顯高于男性，在男性約增加12倍風(fēng)險，在女性則高達(dá)28倍，而高血脂、吸煙等危險因素與同型半胱氨酸升高的協(xié)同作用不明顯。因此，在H型高血壓的防治方面既要考慮高血壓的危險因素，又要注意導(dǎo)致同型半胱氨酸升高的原因，做到兼而治之，防之顧此失彼。

1 H型高血壓的西醫(yī)研究

1.1 H型高血壓定義 2018年中國高同型半胱氨酸(Hcy)指南防治指南認(rèn)為健康成人空腹血漿半胱氨酸平均水平在5～15 μmmol/L，當(dāng)原發(fā)性高血壓伴Hcy≥10 μmol/L時，即可稱為H型高血壓[2]。

1.2 同型半胱氨酸代謝機制 同型半胱氨酸是一種人體不能直接從食物中攝取的含硫氨基酸，其來源是通過蛋氨酸代謝來產(chǎn)生的，分為甲基化途徑和轉(zhuǎn)硫途徑兩種代謝途徑[3]。甲基化途徑：四氫葉酸經(jīng)5,10-甲烯四氫葉酸還原酶(MTHFR)催化，產(chǎn)生N5-甲基四氫葉酸，N5-甲基四氫葉酸作為甲基的供體，在葉酸和維生素B12的輔助下，并輔以甲硫氨酸合成酶(MS)的催化，Hcy重新甲基化再合成甲硫氨酸。轉(zhuǎn)硫化途徑：Hcy與絲氨酸在輔因子維生素B6和β-胱硫醚合成酶(CBS)的作用下生成胱硫醚，胱硫醚再進(jìn)一步裂解為胱氨酸和α-酮丁酸。此外，少量Hcy直接釋放到細(xì)胞外液中。影響血漿Hcy升高的因素有遺傳性MTHFR、CBS的基因突變和B族維生素(葉酸、維生素B6及維生素B12)缺乏，以及年齡、性別、人種、營養(yǎng)和合并疾病等因素有關(guān)[4]。

1.3 H型高血壓的危險性 研究證實，H型高血壓是冠心病重多危險因素中的一個獨立危險因素。鄭楊[5]在H型高血壓與冠脈病變程度相關(guān)性的研究中發(fā)現(xiàn)，H型高血壓組冠心病發(fā)病率高于非H型高血壓組，且H型高血壓組的冠心病患者血管病變支數(shù)更多，病變程度更重。安全宇等[6]在高同型半胱氨酸型高血壓同不穩(wěn)定型心絞痛的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，H型高血壓組較非H型高血壓組發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛的概率更大。由此表明H型高血壓伴腦卒中是我們國家發(fā)病率最高的疾病之一，同時H 型高血壓也是腦卒中獨立危險因素之一。在腦卒中動脈粥樣硬化的危險因素當(dāng)中，高血壓與高 Hcy 血癥存在著相互協(xié)作的作用[7]。

2 H型高血壓的中醫(yī)研究

2.1 病因、病機 中醫(yī)中雖然沒有H型高血壓這一病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于眩暈病、中風(fēng)、頭痛等疾病中?！秲?nèi)經(jīng)》中有諸多關(guān)于眩暈的描述，例如《靈樞·海論》中記載“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴……懈怠安臥?！碧岢隽怂韬２蛔?，腦失所養(yǎng)是導(dǎo)致眩暈發(fā)病的原因。張景岳在《景岳全書》中提出了“無虛不作?！钡闹匾碚摗！兜は姆ā分杏性啤邦^眩，痰挾氣虛并火……，無痰不作眩，痰因火動。”朱丹溪首次提出了“無痰不作?！钡闹匾∫虿C，其為后世醫(yī)家運用化痰藥物治療眩暈病奠定了基礎(chǔ)[8]。

中醫(yī)認(rèn)為高血壓病的病機多為本虛標(biāo)實、虛實夾雜。其病位在頭竅，其發(fā)病主要與肝、脾、腎等密切相關(guān)。病理變化為肝、腎、陰陽、氣血失調(diào)，導(dǎo)致風(fēng)、火、痰、瘀。眩暈的病因較多。較多醫(yī)家指出其主要病因包括先天稟賦不足和后天精微物質(zhì)缺乏兩方面，發(fā)病機制主要為痰瘀交阻、氣血陰陽失調(diào)，病性屬本虛標(biāo)實。虛多見于氣血虧虛、肝腎不足；實多見于痰濕雍盛、血瘀阻滯、肝陽上亢。且屬虛者居多，臟腑虧虛、命門火衰發(fā)為眩暈。徐中林等[9]認(rèn)為其與心、肝、腎關(guān)系密切，且與痰濁、瘀血、虛損相關(guān)。張文等[10]認(rèn)為，脾失健運，聚濕成痰是導(dǎo)致血漿同型半胱氨酸水平的增高的主要原因。李衛(wèi)麗等[11]的研究也證實了高同型半脫氨酸血癥是由于脾運化失調(diào)，機體失于濡潤導(dǎo)致同型半胱氨酸在體內(nèi)蓄積，痰瘀交阻而發(fā)病，并提出此類病證應(yīng)用，化痰法施治。隨著遺傳病相關(guān)基因的定位，以及基因療法對于高血壓的藥物應(yīng)用有更好的診療效果等相關(guān)研究的成功，證實了關(guān)于部分學(xué)者認(rèn)為的眩暈是由命門火衰，腎失封藏所引起的真實性[12]。由此可見先天稟賦不足，腎氣虛弱是H型高血壓的重要病因之一。蘇征佳等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良，維生素B及葉酸缺乏，體內(nèi)同型半胱氨酸代謝異常，也可誘發(fā)H型高血壓?？梢娖⑽高\化功能失調(diào)，營養(yǎng)物質(zhì)不足，機體代謝反應(yīng)失調(diào)，血漿同型半胱氨酸聚集，也是H型高血壓的重要病因之一。

3 H型高血壓的治療

3.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療 隨著 H型高血壓發(fā)病率的增高，對H型高血壓防治的研究工作也逐漸深入。H 型高血壓導(dǎo)致腦卒中與冠心病的主要原因與高同型半胱氨酸血癥有關(guān)，因此對H 型高血壓治療不止在于調(diào)控血壓，更重要的是降低血同型半胱氨酸水平，從而降低發(fā)病風(fēng)險。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治H型高血壓中建議患者除改善生活外，還應(yīng)多食用富含葉酸的食物，藥物治療推薦優(yōu)先選用含有葉酸的復(fù)方制劑降壓藥物。最新臨床研究發(fā)現(xiàn)，ACEI類降壓藥在降壓的同時，一定程度上能降低血漿同型半胱氨酸水平，其與葉酸在預(yù)防心腦血管事件發(fā)生上具有協(xié)同作用[14]。秦艷芳[15]研究發(fā)現(xiàn)依那普利聯(lián)合葉酸治療H型高血壓患者中，其發(fā)生腦卒中的風(fēng)險下降了約25%，這為臨床上采用依那普利聯(lián)合葉酸防治H型高血壓提供了有力依據(jù)。鄒青等[16]認(rèn)為補充葉酸和維生素B12能降低患者血中同型半胱氨酸水平，對H型高血壓患者補充適量的葉酸治療后，體內(nèi)血同型半胱氨酸水平平均下降了25% ，且心腦血管事件的總體發(fā)病率可降低18%，但部分H型高血壓患者的血壓及血漿同型半胱氨酸水平控制仍欠佳[17]。目前，治療H型高血壓的有效方法有限，還需進(jìn)一步研究。

3.2 中醫(yī)治療的研究 中醫(yī)藥對H型高血壓相關(guān)治療中也取得了一定成效。其中包括單味中藥、中藥方劑、中醫(yī)外治法等多種治療手段。陸素芹[18]研究證實，山楂有明顯降低同型半胱氨酸濃度的作用。張愛鵬等[19]通過實驗證實了中藥提取物葛根素可降低血漿中Hcy 濃度?，F(xiàn)代實驗及臨床研究表明中藥提取物如丹參注射液、大蒜素、人參皂苷等多有降低血 Hcy 水平的作用[20-22]。韓慧[23]運用半夏白術(shù)天麻湯治療痰濕壅盛型H型高血壓，結(jié)果顯示該療法可改善患者癥狀，提高治療效果。龐英華等[24]同樣對于痰濕壅盛型H型高血壓患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用中藥聯(lián)合西藥治療效果好于單用西藥，能明顯降低血壓和血Hcy水平。提示了中藥在H型高血壓的治療中所起到的重要作用。

中醫(yī)外治法作為中醫(yī)的重要治療手段之一，近年來在臨床上的應(yīng)用越加廣泛，而且在治療高血壓中具有操作簡便、治療安全、療效確切等優(yōu)點，目前常用且公認(rèn)有效的方法有:耳穴貼壓療法、穴位敷貼法、中藥足浴法、藥枕法、穴位埋線法、針灸法、耳尖放血法、刮痧、推拿法、綜合療法等。張冬云等[25]通過對120例高血壓患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)穴位貼敷對多種證型的高血壓患者療效確切，其中又以肝陽上亢證和肝火上炎證效果最為明顯。羅宋文等與唐娜娜等[26-27]均選取肝陽上亢證高血壓患者在基礎(chǔ)治療上分別給予針灸與推拿治療，其結(jié)果均具有統(tǒng)計學(xué)意義。王玲等[28]用耳穴貼壓法治療痰濕壅盛型高血壓效果顯著；馬春在對陰虛陽亢型高血壓患者的治療時應(yīng)用自擬中藥足浴方取得滿意效果[29]。由此可見，中醫(yī)藥在治療H型高血壓方面具有其獨到且不可替代的作用。但仍需繼續(xù)開發(fā)研究各種行之有效的中醫(yī)療法，以期更多的彌補西醫(yī)治療的局限性。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療的研究 中西醫(yī)聯(lián)合治療H型高血壓是目前較為被推崇的治療方法，西藥彌補了中醫(yī)中藥起效慢的缺點，而中醫(yī)治病求本，從根本上解決問題的優(yōu)勢又恰恰是西醫(yī)所欠缺的。目前較為多見的中西醫(yī)聯(lián)合方式包括：① 西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥湯劑對H型高血壓進(jìn)調(diào)控。王強等[30]用天麻鉤藤飲聯(lián)合硝苯地平緩釋片對80例H型高血壓陰虛陽亢證患者的治療效果明顯好于單純用硝苯地平緩釋片治療的對照組；王言哲[31]以60例痰濕壅盛型H型高血壓患者為研究對象，加用半夏白術(shù)天麻湯的治療組中醫(yī)證候、高血壓和血漿 Hcy 水平改善等情況明顯優(yōu)于以依那普利片聯(lián)合葉酸片進(jìn)行治療的對照組；李淑玲等[32]對96例老年氣虛血瘀型H型高血壓病患者的進(jìn)行隨機對照實驗，分為給予苯磺酸氨氯地平片、氫氯噻嗪片及葉酸片口服治療的對照組，以及在對照組治療方法的基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬益氣活血方(黃芪、當(dāng)歸、川芎、地龍、水蛭、天麻、川牛膝、葛根 )口服的治療組。治療前后的血壓及 Hcy 的水平的控制情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組作用優(yōu)于對照組。② 西藥聯(lián)合中成藥。何佳等[33]研究證實，在常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上加用化痰通脈片治療H型高血壓痰瘀互結(jié)患者的療效顯著。曹瑛等[34]對60例H型高血壓患者進(jìn)行研究，結(jié)果提示加服澤蛭降壓膠囊的治療組，在血壓控制、臨床癥候改善、Hcy 及 CRP 水平下降等方面均明顯優(yōu)于對照組。此外，中成藥復(fù)方丹參滴丸、芪藶強心膠囊均已被證實了在聯(lián)合西藥基礎(chǔ)上對H型高血壓的療效顯著[35-36]。③西藥聯(lián)合中醫(yī)外治法。耳穴貼壓法是臨床上常用的中醫(yī)外治法之一，其具有操作簡單，病人依從性好等優(yōu)點，相關(guān)研究[37]表明，用王不留行籽在耳郭內(nèi)分泌穴、交感等穴位上規(guī)律按壓貼敷后，發(fā)現(xiàn)其對治療組患者癥狀的改善、內(nèi)皮素、hcy 水平的影響均優(yōu)于單一西藥治療的對照組。中醫(yī)主要是辨證論治，針對不同的證型，采用相應(yīng)的治療原則，選擇合適的治療方法，或聯(lián)合中藥湯劑，或配合中成藥，或輔以中醫(yī)外治法，目前聯(lián)合單味中藥的報道較少。

4 小結(jié)與展望

近年來，我國高血壓的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢，H型高血壓發(fā)病率占主要部分且不斷升高，應(yīng)該引起我們的重視。因此，對H型高血壓的研究應(yīng)繼續(xù)深入，積極預(yù)防，盡早對H型高血壓患者實施有效治療和干預(yù)，從而有效控制我國腦卒中和心血管疾病的發(fā)病率[38]。中醫(yī)在治療H型高血壓上開拓了新的途徑，中藥在改善H型高血壓患者的臨床癥狀等方面有很好的療效，而相對于單一的中醫(yī)、西醫(yī)治療，中西醫(yī)結(jié)合治療H型高血壓有更大的優(yōu)勢，既可以減少降壓藥的副作用，又發(fā)揮了中藥的多組分、多通路、多靶點、多環(huán)節(jié)優(yōu)勢。在辨證論治基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮中醫(yī)特有優(yōu)勢，未病先防，已病防變，使患者病情得到極大的改善。因此，中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)是以后H型高血壓的治療趨勢。