史云佳 張 瑩 李延萍

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007；2.重慶市中醫(yī)院風濕病科，重慶 400021；3.重慶市中醫(yī)院李延萍名中醫(yī)傳承工作室，重慶 400021

風濕病在廣義上是指累及關(guān)節(jié)及周圍組織的疾病[1]，具體包括類風濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等疾病，以中老年人最常見，其病程長久，遷延不愈，嚴重威脅著人類健康。

類風濕關(guān)節(jié)炎是一種以對稱性、多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病[2]。根據(jù)其主要侵犯骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處產(chǎn)生疼痛為特點，中醫(yī)將此歸為“痹證”范疇，具體劃分為“尪痹”；而骨關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)節(jié)軟骨進行性消失，骨質(zhì)過度增生，臨床出現(xiàn)慢性疼痛、僵硬、肥大及活動受限的常見風濕病[2]。本病起病緩慢，較易忽視，癥狀逐漸加重，導致關(guān)節(jié)疼痛，甚至畸形，中醫(yī)將此病亦歸為“痹證”范疇，確切分劃為“骨痹”。該病與類風濕關(guān)節(jié)炎在西醫(yī)檢查中有著明顯不同，其炎性指標不高，無特異性指標，往往通過疼痛部位X線檢查明確診斷。

李延萍教授為重慶市名中醫(yī)、碩士生導師，從事中醫(yī)風濕病臨床、科研、教學工作30余年，學術(shù)經(jīng)驗豐富、臨證處方精準、治療效果頗佳。茲將其臨床中治療風濕病經(jīng)驗列舉如下，以饗同道。

1 治療類風濕關(guān)節(jié)炎，通經(jīng)活血兼健脾

《內(nèi)經(jīng)》曰：“風寒濕三氣雜至合而為痹”。因其在臨床上個體差異較大、變化多端，病程長且難治率高，中醫(yī)把此類現(xiàn)象進行了有針對性的辨證施治，多數(shù)學者認為其分為風寒濕痹、風濕熱痹、痰瘀痹阻、肝腎虧虛、氣滯血瘀等證型[3]。在臨床工作中，風寒濕、風濕熱、肝腎虧虛致痹較為多見。李延萍教授認為痹證的發(fā)生多與先天稟賦不足、勞逸失常、氣血陰陽失調(diào)等有關(guān)，進而損傷經(jīng)絡、臟腑，導致經(jīng)絡不通，脾虛失運、濕濁內(nèi)生停聚于關(guān)節(jié)、肌肉等處，導致關(guān)節(jié)腫大、疼痛。故不僅要從病邪的寒熱角度出發(fā)，還要辨別個體體質(zhì)差異，從機體的氣血、陰陽、虛實以及生活環(huán)境綜合辨證用藥，方能取得良好療效[4]。此類病以本虛標實為主，在治療過程中李延萍主任醫(yī)師以溫經(jīng)通絡兼健脾治療為法，常用桂枝、當歸溫經(jīng)活血，白術(shù)、茯苓合用健脾祛濕，佐以白芍、知母清熱；因痹證多挾風邪，故方中常配伍防風祛風勝濕止痛。若上肢痹痛常用姜黃、威靈仙，除上肢萎痹；若下肢痹痛常用牛膝、杜仲，強筋骨、除痹痛；且常在主方中配伍蟲草類藥物加強祛風通絡止痛療效，如蟲類藥地龍、僵蠶、烏梢蛇等，草類藥物如忍冬藤、海風藤、絡石藤等。若濕氣重者，常配伍薏苡仁勝濕健脾；水腫、小便不利之濕熱痹者，常用防己祛濕清熱；頸項僵者，則用葛根除頸項僵痛、屈伸不利，臨床中擅用桂枝芍藥知母湯加減、當歸四逆湯加減以達到溫經(jīng)活血、通絡止痛的目的。常用藥物有桂枝、白芍、當歸、防風、蒼術(shù)、地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣、海螵蛸、砂仁、薏苡仁等。方中桂枝溫經(jīng)散寒；白芍滋陰清熱；當歸補血活血；防風祛風解表；蒼術(shù)、薏苡仁健脾祛濕；地龍、僵蠶、蜈蚣、全蝎通絡止痛；海螵蛸抑酸護胃；砂仁理氣和胃。

病案一:患者女，51歲，因全身多關(guān)節(jié)疼痛10余年，加重2月，于2019年4月24日至門診就診，10余年前在本院明確診斷類風濕關(guān)節(jié)炎，平素服用強的松(至現(xiàn)在已服用8月，晨起2片+夜間1片)、洛索洛芬鈉片、來氟米特、雷公藤(具體不詳)，關(guān)節(jié)疼痛仍反復發(fā)作，現(xiàn)癥見：右側(cè)第3、4指近端指間關(guān)節(jié)畸形，雙腕關(guān)節(jié)腫痛，顏面浮腫，口干、口澀，白天困倦，納寐可，小便黃，大便調(diào)，舌紅，苔黃，脈細弱。西醫(yī)診斷：類風濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹；辨證：寒熱錯雜證；治法：祛風除濕，通陽散寒，佐以清熱；方選桂枝芍藥知母湯加減。處方：桂枝10g，白芍15g，知母10g，黃芪20g，麩炒蒼術(shù)5g，防風10g，附片5g(先煎2小時)，當歸15g，忍冬藤30g，薏苡仁20g，姜黃15g，炒僵蠶10g，地龍15g，威靈仙15g，甘草6g。5劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2019年4月30日二診：患者訴雙腕關(guān)節(jié)腫痛減輕，現(xiàn)頸肩疼痛明顯，顏面浮腫，口干、口澀較前好轉(zhuǎn)，白天困倦，小便黃，大便調(diào)，舌紅，苔黃，脈數(shù)。初診方桂枝加量為12g，防風加量為12g，澤瀉12g，忍冬藤減量為20g，再入葛根20g，繼續(xù)服用5劑，服法同前。

2019年5月8日三診：患者訴雙腕關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)，無明顯頸肩部疼痛，顏面浮腫減輕，偶有口干，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈數(shù)。繼二診方去澤瀉，附片在原方中加量至8g，熟地10g，石斛15g。隨訪未再復發(fā)。

按語：本案患者病久導致寒化熱，氣血經(jīng)絡不通致痹，氣血運行不暢則見關(guān)節(jié)腫脹疼痛；顏面浮腫、白天困倦為寒邪阻礙水液運行，水濕凝聚于面，則見顏面浮腫；陽氣困郁機體，無以推動精、氣、血、津液，則見白天困倦；口干、口澀、小便黃，皆為寒邪化熱之象，故辨證為寒熱錯雜證，治宜祛風除濕，通陽散寒，佐以清熱。藥用桂枝溫經(jīng)散寒；白芍、知母滋陰清熱；防風祛風解表；黃芪補氣固表；蒼術(shù)、薏苡仁健脾祛濕；附片大補元陽；當歸補血活血；姜黃、威靈仙除上肢痹痛；忍冬藤、僵蠶、地龍疏風通絡；甘草調(diào)和諸藥。二診患者關(guān)節(jié)腫痛減輕，故忍冬藤酌情減量，出現(xiàn)頸肩部疼痛考慮太陽經(jīng)為病，故桂枝加量、防風加量，再入葛根解陽明經(jīng)疾患。三診患者關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)，但仍有顏面浮腫，偶有口干，故去澤瀉，增加附片劑量加強溫陽利水，伍以熟地、石斛滋陰益精。

病案二:患者女，48歲，因反復關(guān)節(jié)腫痛8年于2019年1月16日就診，既往已明確診斷為類風濕關(guān)節(jié)炎，平素服用甲氨蝶呤7.5mg 每周1次，來氟米特10mg 每天1次，雷公藤多苷片 20mg每天2次，現(xiàn)癥見：雙手多關(guān)節(jié)腫痛，受涼、勞累、活動后感全身多關(guān)節(jié)游走性疼痛，左腕關(guān)節(jié)、左肘關(guān)節(jié)不適，上下樓感雙膝關(guān)節(jié)疼痛，平素怕冷，納寐可，小便調(diào)，大便粘膩，2～3次/日，舌淡紅，苔白膩，有齒痕，脈沉細。西醫(yī)診斷：類風濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹；辨證：脾虛濕蘊證；治法：健脾祛濕，溫經(jīng)通絡；方選當歸四逆湯加減。處方：當歸15g，桂枝10g，芍藥10g，細辛3g，黃芪15g，羌活15g，茯苓15g，蒼術(shù)10g，防風9g，荊芥9g，烏梢蛇15g，生姜6g，甘草6g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2019年1月25日二診：患者訴關(guān)節(jié)腫痛較前好轉(zhuǎn)，怕冷癥狀較前減輕，現(xiàn)口干、唇干，小便調(diào)，大便仍粘膩，2～3次/日，舌紅，苔黃，脈細。初診方加黃芩10g，石斛10g，炒扁豆30g，繼續(xù)服用7劑。

2019年2月1日三診：服藥1周后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有雙膝關(guān)節(jié)疼痛，大便粘膩次數(shù)較前減少，舌淡紅，苔稍黃，脈細。在二診方基礎(chǔ)上加川牛膝15g，獨活10g，炒白術(shù)10g，繼續(xù)服用7劑，患者現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛未再發(fā)。

按語：本案患者久病導致脾虛，寒濕之邪易侵襲機體，脾運化功能失調(diào)，濕阻關(guān)節(jié)，則見關(guān)節(jié)腫痛，寒邪客犯肌膚，陽氣不宣，則見怕冷，濕邪下注腸道，則見大便粘膩，結(jié)合舌淡紅，苔白膩，有齒痕，脈沉細，均為脾虛濕蘊之象，故治療上以健脾祛濕，溫經(jīng)通絡為法，方以當歸四逆湯加減。藥用當歸、桂枝、細辛活血溫經(jīng)；芍藥調(diào)和營衛(wèi)；黃芪健脾固表；羌活、烏梢蛇通絡止痛；茯苓、蒼術(shù)健脾滲濕；防風、荊芥解表散寒；生姜溫中散寒；甘草調(diào)和諸藥。二診患者諸癥減輕，稍有口干、唇干，加用黃芩清熱瀉火，石斛滋陰生津，大便仍粘膩，故加炒扁豆健脾化濕。三診患者癥狀進一步好轉(zhuǎn)，繼用前方加川牛膝、獨活除下肢痹，針對大便粘膩，利用白術(shù)健脾祛濕以實大便。

2 治療骨關(guān)節(jié)炎，通陽散寒調(diào)營衛(wèi)

骨關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)節(jié)退行性病變。李延萍主任醫(yī)師師認為此病多與年齡、性別有關(guān)，以絕經(jīng)后女性較為常見，在治療過程中應加強疏經(jīng)活血，祛風除濕，方選黃芪桂枝五物湯加減。該方中黃芪健脾固表，桂枝和大棗配伍加強了溫經(jīng)活血之效，方中常用白術(shù)健脾祛濕、雞血藤加強活血通絡；若痛甚者，則加延胡索、乳香、沒藥，因絕經(jīng)后女性骨量流失較嚴重，故在活血止痛的同時應不忘兼顧補肝腎。

病案：患者女，50歲，2019年4月20日初診。主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛3年余，加重1月。現(xiàn)癥見：患者3年余前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，上下樓梯時加重，遇溫則減，偶感肌膚麻木，無疼痛，平素惡風、怕冷，汗多，納眠可，小便調(diào)，大便偶不成形，舌淡紅，苔白膩，脈滑。既往已明確診斷為骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證；辨證：寒濕蘊結(jié)證；治法：通陽散寒，祛濕止痛；方選黃芪桂枝五物湯加減。處方：黃芪30g，桂枝10g，芍藥15g雞血藤20g，當歸15g，黨參20g，伸筋草15g，全蝎10g，延胡索20g，川牛膝20g，桑寄生15g，白術(shù)15g，大棗10g，甘草9g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

2019年4月28日二診：患者訴雙膝關(guān)節(jié)較前減輕，肌膚麻木、汗出惡風較前明顯好轉(zhuǎn)，但仍怕冷，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白稍膩，脈滑。效不更方，繼以初診方加菟絲子15g，巴戟天15g。共7劑。

2019年5月6日三診：患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，無明顯不適，舌淡紅，苔白，脈滑。故繼續(xù)服用二診方14劑已鞏固，患者未再復發(fā)。

按語：本案患者為中年女性，素體稟賦不足，易外感寒濕之邪，邪氣侵犯脈絡，導致血液運行不暢，日久化瘀則見關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)遇熱疼痛癥狀減輕，怕冷，皆為寒證表現(xiàn)；血虛不能養(yǎng)膚，則見肌膚麻木不仁，惡風、汗出系營衛(wèi)不和、氣虛不能固表所致；濕氣下注，則見偶有大便不成形，其病位在骨，病性屬本虛標實，故治療上以通陽散寒，祛濕止痛為法，方選黃芪桂枝五物湯加減。方中黃芪健脾固表，桂枝治衛(wèi)升陽，芍藥入營理血，雞血藤、伸筋草、全蝎通經(jīng)活血，當歸活血止痛，黨參養(yǎng)血兼補中益氣，白術(shù)健脾祛濕，延胡索除痹痛，川牛膝、桑寄生補肝腎、強筋骨，大棗健脾益氣，甘草調(diào)和諸藥。二診患者癥狀減輕，繼用原方加菟絲子、巴戟天增強補陽之力。三診患者癥狀進一步好轉(zhuǎn)，濕氣祛除較明顯，故原方薏苡仁酌情減量，鞏固療效。

3 小結(jié)

本文闡述了風濕疾病中的常見病，從理、法、方、藥等方面以類風濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎為例，詳細介紹了李延萍主任醫(yī)師的治療經(jīng)驗，其在臨床治療中根據(jù)不同疾病的病因病機，溯源求本，同時也重視從性別、年齡、疾病的發(fā)生發(fā)展綜合論治，根據(jù)個體差異對癥治療?！端貑枴り庩枒蟠笳摗酚性疲骸瓣庩栒?，血氣之男女也。”陰陽分別主血與氣，并因血與氣的多寡，產(chǎn)生女與男的不同形體。男屬陽，氣多。女屬陰，血多[5]。故男性屬陽，易滋生濕熱，在有關(guān)風濕病治療中常配伍清熱祛濕的藥；女性屬陰，以血為本，治療中常配伍溫陽、補血、活血的藥。