袁 嬌 王 萍

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208

多囊卵巢綜合證(Polycystic Ovary Syndrome， PCOS)是女性中復(fù)雜的異質(zhì)性疾病，其發(fā)病率在育齡女性中約占20%[1]。嚴(yán)重影響患者的內(nèi)分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)和心理系統(tǒng)的很多方面[2]。其臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、多毛、痤瘡、肥胖、不孕等。月經(jīng)稀發(fā)是PCOS典型的臨床表現(xiàn)之一，屬中醫(yī)“月經(jīng)后期”“經(jīng)期錯(cuò)后”“經(jīng)行后期”“經(jīng)遲”范疇，治療時(shí)應(yīng)辨虛實(shí)，虛證以溫經(jīng)養(yǎng)血，實(shí)證以活血行氣[3]?，F(xiàn)代社會(huì)，由于工作競(jìng)爭(zhēng)壓力增大，以及生活習(xí)慣的改變，女性的身心健康受到了嚴(yán)重影響，極易導(dǎo)致月經(jīng)后期等婦科疾病。有研究表明PCOS的女性更容易遭受焦慮、抑郁、自卑障礙的困擾[4]。王萍教授從事婦科臨床與教學(xué)三十余年，對(duì)治療多囊卵巢綜合征等婦科疾病方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，王教授審察病機(jī)，溯本求源，臨證遣方用藥配伍精當(dāng)，圓機(jī)活法，隨證加減常佐以活血通絡(luò)、行氣健脾之品。本文就王教授運(yùn)用補(bǔ)腎疏肝方聯(lián)合當(dāng)歸芍藥散治療多囊卵巢綜合征腎虛肝郁證驗(yàn)案1則報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者華某，女性，19歲，未婚(有性生活)，2018年9月7日初診，主訴：停經(jīng)2月余?；颊呒韧鵓COS史；曾因停經(jīng)2月于2018年8月22日在外院就診，服中藥后效果不佳。因近幾月來(lái)工作壓力大，情緒易煩躁激動(dòng)，月經(jīng)兩月未至。既往月經(jīng)周期規(guī)律，4～5 d/31～33 d，LMP：2018年6月15日，量中，色暗紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)，納少，寐安，大便先干后稀，小便可。舌淡紫，苔薄，脈略滑；當(dāng)日測(cè)尿HCG：陰性；經(jīng)陰道彩超示：雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變，內(nèi)膜厚8 mm。處方為當(dāng)歸芍藥散加減:當(dāng)歸20 g,赤芍10 g,川芎10 g,白術(shù)10 g,香附6 g,郁金6 g,澤蘭10 g,茯苓10 g,黃芪10 g,川牛膝20 g,紅花10 g,桃仁10 g,路路通20 g,大血藤15 g,甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。囑患者保持心情舒暢，于月經(jīng)第2～4天查性激素六項(xiàng)。

二診：2018年9月14日，患者訴服藥第二天月經(jīng)來(lái)潮(Lmp：2018年9月9日)，量中，色暗黑，少許血塊，小腹輕微脹痛，納寐一般，二便調(diào)。查性激素六項(xiàng)(Lmp：2018年9月11日)：FSH:3.24 mlu/mL,LH:11.66 mlu/mL,E2:28Pg/mL, P:0.2 ng/mL,T:2.36 nmol/L,PRL:35.14 ng/mL。處方：1.補(bǔ)腎疏肝方：熟地黃15 g，淫羊藿15 g，菟絲子15 g，女貞子15 g，山茱萸10 g，石斛15 g，當(dāng)歸15 g，川芎6 g，白芍15 g，山藥10 g，茯苓10 g，柴胡6 g，香附6 g，郁金6 g，甘草6 g。14劑。用法：月經(jīng)干凈后服。2.當(dāng)歸芍藥散7劑(守一診方)，接上藥服；3.暢情志，清淡飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意休息。

三診：2018年10月12日，患者服藥后無(wú)明顯不適，Lmp：2018年10月8日，量中，色暗黑，少許血塊，無(wú)痛經(jīng)，納寐可，二便調(diào)。處方：1.補(bǔ)腎疏肝方14劑(同上)2.當(dāng)歸芍藥散7劑(同上)，用法同前；3.暢情志，清淡飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意休息。

四診：2018年11月9日，患者服藥后無(wú)明顯不適，Lmp：2018年11月7日，量中，色暗，無(wú)明顯血塊，無(wú)痛經(jīng)，納寐可，二便調(diào)。處方：1.補(bǔ)腎疏肝方14劑(同上)2.當(dāng)歸芍藥散7劑(同上)，用法同前；3.暢情志，清淡飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意休息。調(diào)三個(gè)月經(jīng)周期后患者月經(jīng)規(guī)律。

按語(yǔ)：王教授根據(jù)患者病因病機(jī)，針對(duì)腎虛肝郁型PCOS患者自擬補(bǔ)腎疏肝方，具有補(bǔ)腎填精，疏肝健脾之效。由熟地黃、淫羊藿、菟絲子、女貞子、山茱萸、石斛、當(dāng)歸、川芎、白芍、山藥、茯苓、柴胡、香附、郁金、甘草組成。有研究[5]表明，補(bǔ)腎中藥可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體的促性腺機(jī)能。方中中藥主歸肝、腎、脾經(jīng)。以補(bǔ)腎藥為主，輔以疏肝健脾養(yǎng)血；熟地黃功能滋補(bǔ)真陰，益精髓； 柴胡條達(dá)肝氣而疏郁結(jié)，因肝腎同源，腎虛不能滋肝木，肝失條達(dá)則郁，故治郁先調(diào)氣，調(diào)氣則治肝。上兩味滋補(bǔ)腎陰，疏肝理氣，合為君藥；臣以山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎，固秘精氣；菟絲子、女貞子功補(bǔ)肝腎；淫羊藿補(bǔ)腎陽(yáng)，配入補(bǔ)陰方中，而有“陽(yáng)中求陰”之義；與君藥相配，使補(bǔ)腎功效更顯；配伍行氣之藥，氣行則血行，使邪無(wú)所依；香附疏肝解郁，理氣寬中，調(diào)經(jīng)止痛，為婦科調(diào)經(jīng)之要藥；郁金活血止痛，行氣解郁；上六味共為臣藥，以助君藥之力；當(dāng)歸補(bǔ)血行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，為血中之氣藥；川芎活血行氣，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開(kāi)郁結(jié)，旁通絡(luò)脈。白芍苦能補(bǔ)陰；合當(dāng)歸與柴胡、香附、郁金、川芎相伍，養(yǎng)肝之體，利肝之用，且防諸辛香之品耗傷氣血。山藥益腎氣，健脾胃，化痰涎；石斛益胃生精，滋陰清熱；茯苓利尿滲濕、健脾寧心。 以上六味共為佐藥；甘草為使藥，功以健脾和中，調(diào)和諸藥。全方補(bǔ)先天之腎以生精，又疏肝解郁，共奏補(bǔ)腎疏肝、健脾養(yǎng)血之效。使腎氣盛，精血充，肝氣條達(dá)舒暢。

當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》，原方以當(dāng)歸三兩、芍藥一斤、茯苓四兩、白術(shù)四兩、澤瀉半斤、川芎半斤為組成；王師結(jié)合患者病情在原方的基礎(chǔ)上加減用藥；改白芍、澤瀉分別為赤芍、澤蘭，增進(jìn)活血化瘀功效；加黃芪、郁金、香附、川牛膝、紅花、桃仁、路路通、大血藤、甘草等補(bǔ)氣疏肝，活血化瘀之藥。當(dāng)歸、赤芍活血調(diào)經(jīng)，川芎活血行氣，善行血中氣滯，郁金活血行氣解郁、香附疏肝解郁調(diào)經(jīng)，諸藥共用以調(diào)肝；澤蘭活血調(diào)經(jīng)的同時(shí)兼能利水，白術(shù)茯苓健脾除濕，三藥合以治脾；肝氣條達(dá)，脾健濕除；黃芪補(bǔ)氣以行血，與川芎合用使氣行則血行；加大量活血通經(jīng)之藥紅花、桃仁、川牛膝、路路通、大血藤以助月經(jīng)來(lái)潮；甘草健脾益氣；全方調(diào)和肝脾，活血行氣。

本案例為PCOS患者，患者因素體腎虛，腎中精氣不足，不足以滋養(yǎng)卵泡，使其發(fā)育成熟受障，無(wú)成熟卵泡排出，經(jīng)血不能如約而至；又因近期承受過(guò)大的工作壓力，情緒受擾，肝氣不疏，肝疏泄功能失常則氣郁血滯，則表現(xiàn)為情緒易煩躁；肝藏血功能受到影響，致沖脈失養(yǎng)；同時(shí)肝腎同源，精血同源，共同致?。桓斡羰荘COS發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要誘因，肝氣不暢，則氣滯血瘀，或瘀阻沖任，久而瘀滯于卵巢，形成卵巢多囊的病理性改變。本案重在調(diào)理月經(jīng)周期，以補(bǔ)腎疏肝方聯(lián)合當(dāng)歸芍藥散加減恢復(fù)正常月經(jīng)周期；該患者一診停經(jīng)2月余，B超提示內(nèi)膜8mm，內(nèi)膜生長(zhǎng)緩慢，且無(wú)引動(dòng)經(jīng)血之力，月事遲遲不潮，處以當(dāng)歸芍藥散加減以疏肝健脾、活血化瘀，以引動(dòng)經(jīng)血促進(jìn)月經(jīng)來(lái)潮；二診月經(jīng)來(lái)潮，色暗黑，少許血塊，小腹輕微脹痛皆為淤血阻滯胞宮之象，此期以調(diào)整月經(jīng)周期為主，月經(jīng)干凈后服補(bǔ)腎疏肝方以補(bǔ)腎填精、疏肝健脾，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟及排出，經(jīng)前初以當(dāng)歸芍藥散(同一診方)以引動(dòng)經(jīng)血，促進(jìn)淤血排出，新血再生；共同調(diào)3個(gè)調(diào)整以恢復(fù)月經(jīng)周期。 本案例首先明確患者病因及誘因，聯(lián)合調(diào)理，故獲療效。

2 小結(jié)

多囊卵巢綜合證(PCOS)為婦科常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病，其病因尚未完全闡明。近年來(lái)，PCOS患者情緒問(wèn)題突出明顯[4]，情志問(wèn)題因其自帶特殊性逐漸受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，情志因素也是引起PCOS的一類(lèi)病因，PCOS女性更容易受到情緒障礙的困擾，情緒反過(guò)來(lái)對(duì)生活及疾病方式管理不利[6]。當(dāng)前，女性長(zhǎng)時(shí)間暴露在多方面壓力情況下，過(guò)激、焦慮、抑郁等情志變化導(dǎo)致肝的疏泄失常。肝主疏泄的正常運(yùn)行對(duì)女子生殖功能極為重要，肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，女子月經(jīng)紊亂；此外，生活方式的改變也是誘發(fā)本病的重要因素，如飲食不節(jié)易損傷脾胃功能，可聚濕生痰、化熱等；勞逸失度同樣影響臟腑功能，過(guò)逸會(huì)導(dǎo)致脾胃功能活動(dòng)減退，出現(xiàn)食少、肢困、發(fā)胖臃腫等，久則氣血津液運(yùn)行失常形成水濕痰飲內(nèi)生及氣滯血瘀等病變。故在治療本病以及多種疾病時(shí)應(yīng)當(dāng)注重身心共調(diào)。西醫(yī)在長(zhǎng)期治療中副作用大，中醫(yī)藥能發(fā)揮多途徑、多靶點(diǎn)的作用機(jī)制，調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮之間功能的平衡，建立正常的月經(jīng)周期，且具有顯著的遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。補(bǔ)腎疏肝方聯(lián)合當(dāng)歸芍藥散在臨床中廣泛應(yīng)用于臨床，在調(diào)整月經(jīng)周期中常獲良效。