王 瑤 韓為東 (中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院生物治療科，北京 100853)

CAR分子由識(shí)別抗原的單鏈抗體(scFv)與T細(xì)胞活化域(通常包括CD3 Zeta鏈)組成[1-3]。這些分子通過(guò)逆轉(zhuǎn)錄病毒或者慢病毒等基因工程手段整合到T細(xì)胞上。第一代CAR僅具有一個(gè)CD3 Zeta信號(hào)域而缺少T細(xì)胞持續(xù)應(yīng)答[4，5]。而第二代CAR具有CD3 Zeta信號(hào)域以及其他共刺激分子(通常為CD28或者4-1BB)，使CAR T暴露于抗原后能夠有效地?cái)U(kuò)增[6]。第二代CAR結(jié)構(gòu)的持久性成為當(dāng)前CAR T細(xì)胞“活體藥物”產(chǎn)生的基礎(chǔ)[4]。CAR被設(shè)計(jì)成與特定抗原結(jié)合，引發(fā)CAR T細(xì)胞活化，而沒(méi)有傳統(tǒng)上由特異性T細(xì)胞受體和主要組織相容性復(fù)合物(major histocompatibility complexes，MHC)賦予的雙重限制[7,8]，由于其識(shí)別不受MHC限制的獨(dú)立性使之具有與T細(xì)胞或TCR T完全不同的抗腫瘤優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)已證明，靶向CD19抗原的CAR T細(xì)胞具有較高的誘導(dǎo)緩解率[9]。除了B細(xì)胞惡性腫瘤之外，CAR T最新在骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤以及CLL等惡性血液腫瘤中的進(jìn)展也同樣迅速。此外，針對(duì)CD19靶點(diǎn)CAR T治療的后續(xù)問(wèn)題也逐漸暴露，立足于解決CAR T治療后復(fù)發(fā)和CAR T本身效能不足引起的療效欠佳的臨床問(wèn)題，國(guó)際上同樣有很多最新的研究結(jié)果。 這里，我們總結(jié)了CAR T在多種血液惡性腫瘤治療中的進(jìn)展和更新，仍然存在有待克服的挑戰(zhàn)。

1 B型急性淋巴細(xì)胞白血病(B-ALL)

2012年4月，首個(gè)B-ALL的兒童被實(shí)施靶向CD19的CAR T(CAR T-19)細(xì)胞治療[10,11]，盡管出現(xiàn)了威脅生命的細(xì)胞因子釋放綜合征，但該兒童仍獲得了持續(xù)完全緩解(>6年)。隨后，CAR T-19細(xì)胞在治療復(fù)發(fā)和/或難治的表達(dá)CD19的B細(xì)胞惡性腫瘤的早期試驗(yàn)中取得了空前的成功，許多患者獲得了長(zhǎng)期緩解并可能治愈[12-14]。美國(guó)FDA批準(zhǔn)了兩種不同的抗CD19 CAR T細(xì)胞產(chǎn)品用于治療B-ALL和彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)，分別是包含4-1BB共刺激分子的Tisagenlecleucel(tis-cel)(kymriah,諾華)和包含CD28共刺激分子的axicabtagene ciloleucel(yescarta,凱特)。CAR T細(xì)胞療法的出現(xiàn)改變了復(fù)發(fā)難治性(R/R)B-ALL的治療模式，將成人R/R ALL的完全緩解(CR)率從傳統(tǒng)治療方法的29%(18%～44%)提高到80%以上[15-17]。最新關(guān)于tis-cel的多中心數(shù)據(jù)顯示[16]，治療ALL的整體CR率為81%，報(bào)道時(shí)尚未達(dá)到中位生存期，CAR T在患者體內(nèi)持續(xù)存在超過(guò)20個(gè)月。而包含另一種共刺激分子CD28的CAR T-19治療53例R/R ALL，CR率為83%，整體中位生存期(OS)為12.9個(gè)月，其中骨髓原始白血病細(xì)胞<5%患者的OS為20.1個(gè)月。毫無(wú)疑問(wèn)，CAR T-19治療B-ALL是迄今為止最成功的癌癥治療模型。對(duì)比兩種不同共刺激分子，4-1BB的CAR T治療的患者未觀察到腫瘤負(fù)荷與療效的線性關(guān)系，CD28的CAR T腫瘤負(fù)荷與預(yù)后相關(guān)。有研究提示4-1BB體現(xiàn)在體內(nèi)持續(xù)存在時(shí)間的優(yōu)勢(shì)，CD28體現(xiàn)在更強(qiáng)更快速的細(xì)胞溶解能力[18,19]。但目前仍沒(méi)有任何平行數(shù)據(jù)明確兩種共刺激分子的CAR T臨床治療效果哪個(gè)更有優(yōu)勢(shì)。

與所有癌癥治療一樣，CAR T細(xì)胞治療也會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的不良反應(yīng)。①B細(xì)胞缺乏是CAR T-19治療后最常見的不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用補(bǔ)充免疫球蛋白可以降低由于體液免疫缺失帶來(lái)的不良后果，B細(xì)胞缺乏在體內(nèi)CAR T-19消失后可恢復(fù)。②CRS是CAR T-19治療后另一個(gè)常見并可預(yù)期的不良反應(yīng)。在ALL治療中發(fā)生率為29%～77%等，其嚴(yán)重程度與腫瘤負(fù)荷相關(guān)[20,21]，在CAR治療后無(wú)臨床反應(yīng)的患者中并不常見。CRS的發(fā)作與CAR T細(xì)胞的藥代動(dòng)力學(xué)特征相關(guān)，發(fā)生時(shí)間與體內(nèi)CAR T細(xì)胞的擴(kuò)增峰值時(shí)間存在關(guān)聯(lián)。嚴(yán)重情況下，CRS可發(fā)展為危及生命的毛細(xì)血管滲漏，同時(shí)伴有低氧和低血壓；并與吞噬性淋巴細(xì)胞增生及巨噬細(xì)胞活化綜合征有許多相同的特征[22]。妥珠單抗(Tocilizu-mab，Actemra)通?？捎行е委烠AR T細(xì)胞誘導(dǎo)的嚴(yán)重CRS。③除CRS外，輕度到危及生命的神經(jīng)毒性均有被報(bào)道，神經(jīng)毒性的發(fā)生與白血病細(xì)胞是否有中樞系統(tǒng)浸潤(rùn)無(wú)關(guān)[23]。神經(jīng)毒性在ALL的CAR T-19治療中發(fā)生率約為40%(15%～60%)，可以從以輕度混亂、震顫和語(yǔ)言困難到完全性失語(yǔ)，癲癇、昏迷和腦水腫等多種形式表現(xiàn)出來(lái)。目前尚不清楚神經(jīng)毒性引起的腦水腫是否是CRS的極端表現(xiàn)或者是獨(dú)立于CRS的不良反應(yīng)。但CAR T-19引起的神經(jīng)毒性通常是可逆轉(zhuǎn)的。雖然有研究表明單核細(xì)胞或內(nèi)皮損傷可能與CRS發(fā)生有關(guān)，導(dǎo)致神經(jīng)毒性發(fā)作，但由于缺乏研究CRS及神經(jīng)毒性的動(dòng)物模型，因此對(duì)CAR T細(xì)胞治療引發(fā)不良反應(yīng)的機(jī)制了解甚少。

為了獲得長(zhǎng)期的疾病緩解，一些研究中心將異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)作為CAR T-19治療后的鞏固療法。有研究顯示，CAR T細(xì)胞劑量水平較低(<1×105kg-1)可能是CAR T治療后疾病迅速?gòu)?fù)發(fā)的原因，對(duì)于治療劑量較低后橋接HSCT治療的患者，OS明顯優(yōu)于未實(shí)施HSCT的患者[24]。而CAR T治療獲得深層MRD陰性緩解的患者，采用HSCT的后續(xù)治療并不能提高生存率[17]；另一方面，HSCT也可能無(wú)法消除CAR T治療后CD19陰性的ALL腫瘤細(xì)胞的增長(zhǎng)[25]，因此CAR T治療橋接HSCT是否有意義仍然存在爭(zhēng)議。

CD22在B細(xì)胞和大多數(shù)B-ALL細(xì)胞表面廣泛表達(dá)[26]，CAR T-19治療后ALL細(xì)胞CD19丟失是治療復(fù)發(fā)的常見機(jī)制，但CD19丟失后ALL細(xì)胞通常會(huì)保留CD22，因此靶向CD22的治療是CAR T-19失敗后或者預(yù)防CD19陰性復(fù)發(fā)的一個(gè)治療策略。但臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，CAR T-19治療復(fù)發(fā)并包含CD19弱/無(wú)表達(dá)的患者，單獨(dú)CAR T-22有效率低于CAR T-19治療，平均緩解期僅為6個(gè)月，CAR T-22治療緩解時(shí)間與是否采用過(guò)CAR T-19治療、CD19表達(dá)強(qiáng)弱以及能否達(dá)到MRD陰性緩解有相關(guān)性[27]。除了單獨(dú)CAR T-22臨床試驗(yàn)外，同時(shí)靶向CD19/CD22的雙靶點(diǎn)CART和雞尾酒療法靶向CD19及CD22的CAR T細(xì)胞輸注臨床試驗(yàn)也在進(jìn)行[23]。目前有關(guān)雙靶點(diǎn)CAR T的臨床試驗(yàn)結(jié)果摘要報(bào)道了臨床安全性，相對(duì)高的細(xì)胞治療劑量能夠在短期內(nèi)使患者獲得CR。CAR T-22治療的CRS和神經(jīng)毒性發(fā)生率與CAR T-19治療比較接近，由于沒(méi)有完整的長(zhǎng)期觀察報(bào)道，治療后是否會(huì)出現(xiàn)CD19和CD22雙靶點(diǎn)陰性復(fù)發(fā)尚不明確。

2 B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤(B-NHL)

CAR T-19細(xì)胞對(duì)化療難治性/侵襲性B-NHL同樣產(chǎn)生了顯著影響。自2010年首次報(bào)道CAR T-19在B-NHL中取得成功之后[28]，綜合三個(gè)包括美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)、美國(guó)國(guó)家癌癥研究所(NCI)以及美國(guó)斯隆凱瑟琳癌癥中心開展的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果，約40%的B-NHL患者可以通過(guò)CAR T-19獲得持續(xù)完全CR[29-31]。三家機(jī)構(gòu)的CAR T-19細(xì)胞產(chǎn)品分別是以NCI研究基礎(chǔ)的axi-cel；賓夕法尼亞大學(xué)研究基礎(chǔ)的tis-cel和斯隆凱瑟琳研究基礎(chǔ)的liso-cel。其中axi-cel為CD28共刺激分子，而另外兩個(gè)CAR T-19是4-1BB共刺激分子；與axi-cel和t-cel不同，liso-cel將最終CAR T-19中的CD4與CD8細(xì)胞比例人工定位到1∶1。Ⅱ期臨床試驗(yàn)包括的腫瘤類型有彌漫大B淋巴瘤(DLBCL)，高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤(HGBL)，原發(fā)性縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤(PMBL)和轉(zhuǎn)化型濾泡淋巴瘤(tFL)。axi-cel的治療CR率為54%，中位PFS為5.9個(gè)月；t-cel的治療CR率為40%，中位PFS僅為2.9個(gè)月；liso-cel的治療CR率為59%。t-cel在ALL的治療效果顯著，在B-NHL中似乎療效較弱于其他研究機(jī)構(gòu)的CAR T-19；雖然其CR率較低，但體現(xiàn)了與眾不同的持續(xù)性，超過(guò)80%的CR患者能夠維持超過(guò)1年的完全緩解，50%首次治療評(píng)價(jià)為部分緩解(PR)的患者，在一年內(nèi)進(jìn)一步獲得了CR。除CD19靶點(diǎn)的CAR T治療外，靶向CD20的CAR T細(xì)胞治療同樣在B-NHL中也獲得了相似的CR率。來(lái)自中國(guó)解放軍總醫(yī)院的CAR T-20治療B-NHL Ⅱa期的臨床試驗(yàn)觀察結(jié)果顯示，治療CR率為54%，中位PFS為10個(gè)月，最長(zhǎng)一名患者持續(xù)緩解時(shí)間超過(guò)57個(gè)月，這也是全球范圍內(nèi)CAR T治療報(bào)道的緩解時(shí)間最長(zhǎng)的患者[32]。

與B-ALL的CAR T治療一樣，B-NHL采用CAR T-19或CAR T-20獲得顯著療效的同時(shí)伴隨著CRS和神經(jīng)毒性的發(fā)生。不同臨床試驗(yàn)顯示出CRS的發(fā)生率為39%～77%，超過(guò)3級(jí)以上的CRS為1%～23%；神經(jīng)毒性發(fā)生率為15%～68%，3級(jí)以上神經(jīng)毒性發(fā)生率為1%～18%。不同于ALL的治療，B-NHL的CAR T治療還包括其他特殊的不良反應(yīng)，包括毛細(xì)血管滲漏綜合征、呼吸功能受損、消化道出血、溶瘤綜合征等[31-33]。已有研究結(jié)果顯示CAR T治療前采用化療淋巴細(xì)胞清除術(shù)會(huì)有效降低腫瘤負(fù)荷、CRS的發(fā)生程度以及延長(zhǎng)疾病緩解時(shí)間。

雖然CAR T治療針對(duì)復(fù)發(fā)難治型B-NHL獲得40%～58%的CR率，但相比CAR T治療ALL獲得的超過(guò)80%的緩解率，CAR T在NHL的治療中還有提升的空間。一方面，對(duì)于消化道占位、神經(jīng)中樞占位以及超大腫瘤負(fù)荷的患者，由于CAR T治療可能帶來(lái)致命性的不良反應(yīng)而被排除在外。另一方面，CAR T治療后淋巴瘤的復(fù)發(fā)除了靶抗原丟失外還有CAR T細(xì)胞本身的耗竭。由于淋巴瘤具有類似實(shí)體腫瘤的腫瘤微環(huán)境，CAR T細(xì)胞更容易出現(xiàn)因?yàn)榇筘?fù)荷腫瘤抗原長(zhǎng)期存在引發(fā)的耗竭，有臨床試驗(yàn)開展CAR T細(xì)胞聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療B-NHL以降低腫瘤的復(fù)發(fā)。今后對(duì)于B-NHL、CAR T的后續(xù)研究方向更多集中在提高疾病緩解率，降低腫瘤復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)控制率上。

3 多發(fā)性骨髓瘤

CAR T治療難治性多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是細(xì)胞治療領(lǐng)域內(nèi)另外一個(gè)研究熱點(diǎn)。B細(xì)胞成熟抗原(BCMA；也稱為TNFRSF17)在惡性漿細(xì)胞上高度均勻表達(dá)，同時(shí)BCMA的表達(dá)水平隨著MM的發(fā)展而增加，因此BCMA是CAR T治療MM的理想靶點(diǎn)[34,35]。2016年首次報(bào)道了靶向BCMA的CAR T細(xì)胞治療MM臨床試驗(yàn)結(jié)果，此研究開始于2013年，第一次證實(shí)了CAR T-BCMA對(duì)MM的有效性及安全性[34]。隨后，CAR T-BCMA治療MM的臨床試驗(yàn)被多個(gè)中心開展。美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)報(bào)道的包含4-1BB共刺激分子的CAR T-BCMA顯示聯(lián)合高水平細(xì)胞劑量聯(lián)合環(huán)磷酰胺(Cy)的臨床反應(yīng)率最高(64%)，3級(jí)以上的CRS和神經(jīng)毒性發(fā)生率為32%和12%[36]。另外兩個(gè)備受關(guān)注的CAR T-BCMA細(xì)胞產(chǎn)品分別是來(lái)自藍(lán)鳥生物(Bluebird Bio)的bb2121和中國(guó)的南京傳奇的LCAR-B38M。bb2121的Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示出更高的臨床反應(yīng)率(85%)，CR率為45%，中位PFS為11.8個(gè)月。同時(shí)bb2121有相對(duì)低的不良反應(yīng)率，3級(jí)以上的CRS和神經(jīng)毒性發(fā)生率僅為3%和6%[37]。LCAR-B38M是針對(duì)BCMA雙表位包含4-1BB共刺激分子的CAR T細(xì)胞，2019年最新臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，17例難治MM患者總緩解率為 88.2%，嚴(yán)格完全緩解率(sCR)為76%，3級(jí)以上CRS發(fā)生率為35%[38]。在CAR T-BCMA的臨床試驗(yàn)治療中，CRS發(fā)生程度與骨髓瘤細(xì)胞表面BCMA豐度有相關(guān)性，CAR T-BCMA擴(kuò)增能力與治療預(yù)后相關(guān)，之前接受過(guò)HSCT的患者具有更持久的臨床應(yīng)答反應(yīng)。除了單獨(dú)靶向BCMA之外，2019年徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院報(bào)道了同時(shí)輸注CAR T-19和CAR T-BCMA治療21例MM患者的臨床試驗(yàn)。結(jié)果顯示出超高的臨床緩解率(95%)，治療CR率為43%[39]。雙重靶點(diǎn)的CAR T細(xì)胞組合可能是復(fù)發(fā)或難治性MM另一個(gè)有前途的治療選擇。鑒于針對(duì)MM的CAR T細(xì)胞治療臨床試驗(yàn)的快速推進(jìn)，BCMA應(yīng)該是繼CD19之后第二個(gè)獲得批準(zhǔn)上市應(yīng)用的CAR T細(xì)胞產(chǎn)品的靶點(diǎn)。除了BCMA靶點(diǎn)外，包括靶向NY-ESO-1、Kappa輕鏈、CD44亞型變異體6(CD44v6)、CD56、CD38和CD138 的CAR T細(xì)胞治療MM的基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)也在同步進(jìn)行，但相對(duì)于BCMA靶點(diǎn)，抗上述靶點(diǎn)的CAR T細(xì)胞治療臨床MM患者病例較少，尚不能確定臨床治療效果[40]。

4 慢性淋巴細(xì)胞白血病

慢性淋巴細(xì)胞白血病(chronic lymphocytic leukemia，CLL)是常見的B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞增生性疾病，主要影響老年人。雖然CLL的5年生存率是79.2%，但在許多患者中CLL仍然是無(wú)法治愈的疾病，尤其是難治復(fù)發(fā)性CLL預(yù)后非常差[41]。CLL是最早應(yīng)用CAR T-19治療的疾病之一[42]，但應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)不如ALL和B-NHL廣泛。從2011年首例應(yīng)用CAR T-19治療CLL的患者開始，截至2018年6月份，全球不同研究中心大概報(bào)道了總計(jì)134例CLL患者接受CAR T-19治療[43]，盡管與ALL治療中類似的CAR T-19細(xì)胞，治療結(jié)果卻令人失望。臨床反應(yīng)率約有50%～70%，但CR率只有20%～30%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同類CAR T-19治療ALL和B-NHL的臨床治療結(jié)果[42]。對(duì)于HSCT后的復(fù)發(fā)CLL患者，供者來(lái)源的CAR T-19治療效果優(yōu)于自體CAR T-19，且未見GVHD發(fā)生的報(bào)道[3,44]。CAR T-19治療CLL的不良反應(yīng)與其他血液惡性腫瘤不良反應(yīng)類似，由于每個(gè)報(bào)道患者數(shù)量均未超過(guò)30例，因此很難有準(zhǔn)確的定位。CRS發(fā)生率為50%～100%，>3級(jí)的CRS發(fā)生率為25%～60%；神經(jīng)毒性不常見(0～35%)，且少見3級(jí)以上神經(jīng)毒性的報(bào)道。目前研究顯示CLL對(duì)CAR T細(xì)胞治療反應(yīng)較低的原因多歸結(jié)于CLL患者固有的免疫導(dǎo)致T細(xì)胞表面耗竭指標(biāo)(包括PD-1、CD244和CD160)異常增高、缺乏記憶細(xì)胞以及CD8陽(yáng)性T細(xì)胞增殖能力弱和細(xì)胞毒性能力低[45,46]。針對(duì)CLL固有免疫存在的特征，有研究機(jī)構(gòu)采用CAR T聯(lián)合BTK抑制劑-伊魯替尼進(jìn)行CLL的治療，雖然病例較少，但整體緩解反應(yīng)率超過(guò)80%。雖然伊魯替尼對(duì)CLL免疫系統(tǒng)的影響尚不明確，但有研究表明依魯替尼具有促進(jìn)CAR T細(xì)胞的擴(kuò)增，維持和促進(jìn)細(xì)胞毒作用[47]。除了CD19靶點(diǎn)外，靶向受體酪氨酸激酶樣孤兒受體(ROR1)的CAR T治療CLL的臨床試驗(yàn)在進(jìn)行中。雖然CAR T在CLL治療中結(jié)果并不理想，但針對(duì)CAR T治療后獲得CR的CLL患者卻表現(xiàn)出非常好的預(yù)后，且復(fù)發(fā)率低，因此CLL患者的CAR T細(xì)胞療法主要挑戰(zhàn)是提高反應(yīng)率和CR率。

5 T細(xì)胞惡性腫瘤 (T-cell malignancies)

雖然T細(xì)胞惡性腫瘤的總體預(yù)后因疾病類型而異，但與B細(xì)胞惡性腫瘤相比，通常要差得多。雖然CAR T在B細(xì)胞惡性腫瘤中取得了突破性進(jìn)展，但對(duì)于T細(xì)胞惡性腫瘤存在很多障礙。對(duì)T細(xì)胞進(jìn)行基因工程編輯以殺死惡性T細(xì)胞，而保留正常的T細(xì)胞過(guò)程更為復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性[48]：①?gòu)幕颊唧w內(nèi)分離出完全純凈的正常T細(xì)胞用于制備CAR T細(xì)胞是技術(shù)難題。有文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道單個(gè)白血病母細(xì)胞在CAR T制備的同時(shí)意外被修飾，回輸給患者導(dǎo)致白血病復(fù)發(fā)死亡的臨床案例[49]。而對(duì)于T細(xì)胞惡性腫瘤患者采用自體CAR T療法所面臨的腫瘤細(xì)胞被修飾的風(fēng)險(xiǎn)極高。②T細(xì)胞腫瘤缺乏特異的腫瘤抗原。大多數(shù)T細(xì)胞惡性腫瘤表達(dá)的CD5、CD7或者CD3等，均是正常T細(xì)胞抗原。雖然在B細(xì)胞腫瘤的CAR T治療的不良反應(yīng)中，正常B細(xì)胞會(huì)同時(shí)被清除，但B細(xì)胞缺乏不是致命的，可以通過(guò)補(bǔ)充丙種球蛋白彌補(bǔ)。但T細(xì)胞缺乏對(duì)于人類來(lái)說(shuō)是致命的，因此目前只有少數(shù)在正常T細(xì)胞上表達(dá)受限的抗原被評(píng)估為治療T細(xì)胞惡性腫瘤的CAR靶點(diǎn)。包括CD30、CD37、CD1a和TRBC1[50-53]。但是，這些抗原僅在一小部分T細(xì)胞惡性腫瘤中表達(dá)，不能被廣泛應(yīng)用。③存在“自相殘殺”[53]。由于CAR T細(xì)胞靶向的抗原均在正常T細(xì)胞表面表達(dá)，因此在制備過(guò)程中，會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的自相殘殺而導(dǎo)致CAR T細(xì)胞制備數(shù)量嚴(yán)重不足。

針對(duì)這些障礙，目前針對(duì)T細(xì)胞惡性腫瘤大部分在臨床前研究。通過(guò)采用Casper技術(shù)敲除T細(xì)胞表面靶向抗原避免“自相殘殺”[54]；采用NK細(xì)胞或者γδT細(xì)胞來(lái)源制備CAR細(xì)胞來(lái)降低“自相殘殺”和腫瘤T細(xì)胞污染的風(fēng)險(xiǎn)；為了降低T細(xì)胞長(zhǎng)期缺乏帶來(lái)的致命性風(fēng)險(xiǎn)，采用瞬時(shí)基因修飾技術(shù)或者安裝自殺基因等方式避免CAR T在體內(nèi)形成記憶性而造成對(duì)正常T細(xì)胞持久殺傷[48]。

6 其他血液惡性腫瘤

急性髓系白血病(acute myelogenous leukemia，AML)如同T細(xì)胞惡性腫瘤一樣，CAR T細(xì)胞治療在AML中也同樣缺乏特異的腫瘤抗原。目前已知的AML細(xì)胞膜上表達(dá)的腫瘤抗原在很多正常髓系細(xì)胞表面也表達(dá)，如CD33在成熟的中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞上表達(dá)，CD123在淋巴樣祖細(xì)胞上表達(dá)。動(dòng)物模型已經(jīng)證實(shí)采用CAR T細(xì)胞靶向CD33或CD123治療，AML細(xì)胞被清除的同時(shí)正常造血系統(tǒng)也被根除[55,56]。2014年全球首例靶向CD33的CAR T細(xì)胞治療在中國(guó)解放軍總醫(yī)院開展，1例AML患者經(jīng)過(guò)CAR T-33治療后獲得了短暫的AML細(xì)胞清除，但同時(shí)合并重度骨髓抑制[57]。美國(guó)希望之城(City Hope)研究小組將活性降低的CAR T-123用于治療AML的臨床試驗(yàn)，但同樣只有少數(shù)患者獲得了短期緩解，CAR T細(xì)胞活性降低似乎不能帶來(lái)有價(jià)值的治療效果。此外有研究機(jī)構(gòu)嘗試應(yīng)用mRNA電穿孔技術(shù)制備CAR T-123細(xì)胞，以消除CAR T細(xì)胞在體內(nèi)長(zhǎng)期存在而帶來(lái)的對(duì)造血系統(tǒng)長(zhǎng)期的不良反應(yīng)；或者在CAR T-123細(xì)胞治療后進(jìn)行HSCT聯(lián)合治療；以及在CAR T-123載體中添加EGFR分子，細(xì)胞治療期間可以應(yīng)用抗EGFR抗體消除體內(nèi)的CAR T-123細(xì)胞來(lái)降低對(duì)正常造血系統(tǒng)的毒性[58,59]。今后CAR T細(xì)胞針對(duì)AML的治療更傾向于清除腫瘤細(xì)胞和維持正常造血系統(tǒng)的平衡，在安全性基礎(chǔ)上提高長(zhǎng)期緩解率。

霍奇金淋巴瘤(HL)/間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL)：經(jīng)典HL和ALCL缺乏CD19的表達(dá)，針對(duì)這兩種腫瘤，中國(guó)解放軍總醫(yī)院和美國(guó)貝勒醫(yī)學(xué)院分別用靶向CD30的CAR T開展臨床試驗(yàn)研究[50,60]。兩家機(jī)構(gòu)在CAR T-30設(shè)計(jì)上包括scFv、共刺激信號(hào)、臨床方案和劑量均不同，但都表明了CAR T-30針對(duì)HL和ALCL有一定的抗腫瘤作用，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，多集中在1～2級(jí)。盡管兩項(xiàng)研究均顯示出良好的耐受性和部分腫瘤抑制效果，但與CAR T-19治療效果相比還相差較遠(yuǎn)。目前仍有幾項(xiàng)不同載體設(shè)計(jì)的CAR T-30針對(duì)復(fù)發(fā)/難治性淋巴瘤中的臨床試驗(yàn)在進(jìn)行，期望通過(guò)CAR結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和臨床聯(lián)合方案提高對(duì)HL/ALCL的治療效果。

7 展望

雖然CAR T細(xì)胞療法正在成為治療血液惡行腫瘤一個(gè)有力的治療手段，但對(duì)于CAR T治療腫瘤其實(shí)剛剛開始，許多重要的生物學(xué)問(wèn)題仍有待解決。包括優(yōu)化CAR信號(hào)，確定最佳的腫瘤特異抗原，優(yōu)化CAR T細(xì)胞的制造方法，提高CAR T細(xì)胞療法的安全性，最佳組合的選擇策略，以提高改善CAR T細(xì)胞的治療潛力，擴(kuò)大更多有效的治療腫瘤類型。解決CAR T治療后的復(fù)發(fā)、先天性抵抗以及腫瘤微環(huán)境、耗竭等各種問(wèn)題，將勢(shì)在必行。遺傳修飾能滿足提高CAR T本身效能不足或者降低耗竭，以及改進(jìn)歸巢至腫瘤及維持體內(nèi)持久性，可以設(shè)想作為將來(lái)在CAR T研究的一個(gè)方向。