袁潁超,杜 松,張華敏,劉寨華△
(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 150036; 2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700; 3. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所,北京 100700)
“氣陷證”是中醫(yī)診斷學(xué)重要的名詞術(shù)語(yǔ)之一。這一名詞術(shù)語(yǔ)萌芽于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)時(shí)期,經(jīng)歷代醫(yī)家不斷闡發(fā),其含義愈加豐富、明晰。本文試通過(guò)對(duì)“氣陷證”古今文獻(xiàn)的系統(tǒng)梳理,理清“氣陷證”的歷史變遷,同時(shí)一窺氣陷理論在不同歷史時(shí)期的發(fā)展脈絡(luò),為中醫(yī)藥名詞規(guī)范提供堅(jiān)實(shí)的學(xué)術(shù)支撐。
中文名:氣陷證;英文名:Syndrome of qi sinking;注釋:氣虛升舉無(wú)力,應(yīng)升反降,以頭暈眼花,少氣倦怠,脘腹墜脹,脫肛,胃、腎、子宮等內(nèi)臟下垂,舌淡苔白,脈細(xì)弱等為常見(jiàn)癥的證候[1]100-101。
“氣陷證”一詞首見(jiàn)于1964年程莘農(nóng)主編的《中國(guó)針灸學(xué)》[2]354中。此前與之最對(duì)應(yīng)的為“氣陷”一詞,首載于明·張介賓所著的《類經(jīng)》中。
“氣陷證”屬氣虛類證之一,多由氣虛發(fā)展而來(lái)。氣陷相關(guān)概念出現(xiàn)較早,早在《內(nèi)經(jīng)》中即多有論述。古代醫(yī)家在論述“氣陷”病證時(shí),多應(yīng)用“陽(yáng)氣陷下”“毒氣陷伏”“邪氣陷于內(nèi)”等名詞或短語(yǔ),至明·張介賓所著的《類經(jīng)》中,“氣陷”作為獨(dú)立語(yǔ)義的名詞首次出現(xiàn)。
中醫(yī)學(xué)中“氣”的含義非常廣博,因而“氣陷”所指病證范圍較大。歷代醫(yī)家為準(zhǔn)確描述病證,通常將“氣陷證”的含義作進(jìn)一步細(xì)分,“氣陷證”多以“氣虛下陷”“中氣下陷”“陽(yáng)虛下陷”等名稱出現(xiàn)?!皻馓撓孪荨敝赋隽藲庥商摱莸牟C(jī),“中氣下陷”強(qiáng)調(diào)中氣降下太過(guò)的證候,“陽(yáng)虛下陷”則是因陽(yáng)氣不足而致氣機(jī)沉降太過(guò)、升發(fā)不及,其他諸如“氣陷血崩”“氣陷泄瀉”等等不一而足。
1997年出版的國(guó)標(biāo)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》[3]1中,用“氣陷證”為規(guī)范名。普通高等教育中醫(yī)藥類國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]161(朱文鋒主編)、我國(guó)2005年出版的全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)審定公布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》均以“氣陷證”[1]100-101作為規(guī)范名,標(biāo)志著這一名詞被規(guī)范使用。
曾稱:“脾氣下陷證”“脾虛下陷證”“中氣下陷證”“氣虛下陷證”“氣陷下證”“元?dú)庀孪葑C”(《中醫(yī)證候規(guī)范》);“中氣下陷”“脾氣下陷”(《中醫(yī)大辭典》);“脾氣下陷證”(《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書(shū)·中醫(yī)學(xué)》)。
“陷”,《說(shuō)文解字》解釋說(shuō):“陷,高下也?!倍斡癫米⒃唬骸案呦抡撸吲c下有懸絕之勢(shì)也。高下之形曰陷。故自高入于下亦曰陷。”由此觀之,“氣陷證”中“陷”應(yīng)取“自高入于下”之義?!皻狻痹谥嗅t(yī)學(xué)中含義非常廣泛,若按生理以人身上、中、下部位來(lái)區(qū)分,大體分為宗氣、中氣和元?dú)?,此三種氣的下陷對(duì)應(yīng)于五臟分別為肺氣下陷、脾虛氣陷、腎氣下陷。此外肝主疏泄,肝屬木應(yīng)春而寓陽(yáng)氣升發(fā)之義,因此也有“肝弱氣陷”的情況,不可不察。
有關(guān)氣陷的概念在《內(nèi)經(jīng)》中即有萌芽?!端貑?wèn)·六微旨大論篇》說(shuō):“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤?!且陨党鋈耄瑹o(wú)器不有。”其中明確提出了升降出入是氣的運(yùn)動(dòng)形式,且是人體生機(jī)健旺的必要條件。若氣下降太過(guò)或上升不及即是氣陷,通常是由氣虛發(fā)展而來(lái)?!秲?nèi)經(jīng)》中有關(guān)氣不足以及氣機(jī)失常的論述是后世氣陷理論的源頭。如《靈樞·口問(wèn)》中具體論述了“上氣不足”“中氣不足”“下氣不足”引起的諸多癥狀和經(jīng)絡(luò)補(bǔ)瀉、針刺取穴等方法;《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中“清氣在下,則生飧瀉”是李東垣“中氣下陷”的立論萌芽;張錫純據(jù)《靈樞·五味》中“其大氣之搏而不行者,積于胸中,命曰氣海,出于肺,循咽喉,故呼則出,吸則入”中“大氣”論述,在前人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上,明確提出大氣即胸中之氣,亦即宗氣,同時(shí)總結(jié)了完整的“大氣下陷”診治體系。另外,《素問(wèn)·舉痛論篇》認(rèn)為“百病生于氣也”“恐則氣下”,因“恐則精卻,卻則上焦閉,閉則氣還,還則下焦脹,故氣不行矣”。對(duì)此,姚止庵在《素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解·舉痛論》中注曰:“上閉下脹,抑而不伸,氣故下而不上也”,詳述了情志因素所造成氣下陷的癥狀以及病機(jī)。
東漢·張仲景承繼《內(nèi)經(jīng)》的大氣理論,在《金匱要略》中提出水氣病、胸痹心痛、短氣的大氣病機(jī)是寒飲之邪久積胸中不散,傷其氤氳之氣,并遮蔽胸中大氣,大氣不行,營(yíng)衛(wèi)不利,陰陽(yáng)不通;治則為“陰陽(yáng)相得,其氣乃行;大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”,為后世張錫純創(chuàng)立“大氣下陷”理論提供了有益的借鑒。
金元時(shí)期,氣陷理論有了新的發(fā)展。李東垣根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》氣機(jī)理論,結(jié)合時(shí)代特點(diǎn)以及個(gè)人診療經(jīng)驗(yàn),闡明了“脾胃為元?dú)庵尽钡乃枷?。認(rèn)為“或下泄而久不能升,是有秋冬而無(wú)春夏,乃生長(zhǎng)之用陷于殞殺之氣,而百病皆起;或久升而不降亦病焉”。將氣機(jī)不利所致的內(nèi)傷病歸納為兩種:一是升發(fā)不及而沉降太過(guò),再者是久升而不降。同時(shí)又十分重視生長(zhǎng)與升發(fā)的一面,其針對(duì)中氣下陷所創(chuàng)立的“補(bǔ)氣升清法”和臨證常用方劑補(bǔ)中益氣湯一直為后世醫(yī)家所稱道。此外,本時(shí)期醫(yī)籍中多有“陽(yáng)氣陷下”的記載,如劉完素在《傷寒直格·傷寒總評(píng)》中曰:“病本熱甚,熱蘊(yùn)于里,則陽(yáng)氣陷下,以致厥逆身冷或青,而脈微?!辈⒅赋鋈魧?duì)此真熱假寒之證診治不當(dāng)則“招其暴害”。成無(wú)己亦持此論,其所著《注解傷寒論·辨厥陰病脈證并治法》曰:“厥深熱深,厥微熱微,隨陽(yáng)氣陷之深淺也?!?/p>
明清時(shí)期,氣陷理論日益完善成熟,突出表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面。
第一,醫(yī)籍中所記載的“氣陷”種類十分豐富,如臟腑之氣、衛(wèi)氣、中氣、清氣、陽(yáng)氣、毒氣等,尤其是提出了“邪氣下陷”的理論。《奇效良方·瘡疹已出而腹脹》中因“毒氣陷伏入里”令兒瘡疹出遲、腹脹,以及《奇效良方·瘡黑亦有逆順者》“外有瘡疹黑靨者,是毒氣陷伏”;《神農(nóng)本草經(jīng)疏·卷二》有“誤下則邪氣陷于內(nèi),變?yōu)闇隆钡?。所論疾病大體為痢疾、便閉、脫肛、癃閉、痘疹、瘡瘍、帶下、遺精等,總之由于氣之不足不能升提、溫煦、固攝,以致邪氣內(nèi)陷所致。另外,明·張介賓所著的《類經(jīng)》中曰:“大腸與肺為表里,肺藏魄而主氣,肛門(mén)失守則氣陷而神去,故曰魄門(mén)?!笔状纬霈F(xiàn)了“氣陷”這一名詞。
第二,明代及以后有關(guān)氣陷證處方用藥的記載十分豐富?!毒霸廊珪?shū)·雜證謨》曰:“再若素多憂郁恐思而氣怯氣陷者,其虛尤可知也。若以此類而用行氣開(kāi)滯等劑則誤矣”,提出氣陷證的用藥禁忌,豐富了《內(nèi)經(jīng)》因情志而氣陷的理論。張介賓對(duì)于“氣陷證”的選方用藥記載較為詳細(xì),如《景岳全書(shū)·雜證謨》:“氣陷不舉而血不止者,宜補(bǔ)中益氣湯,或壽脾煎、歸脾湯主之”;《景岳全書(shū)·散陣》:“陽(yáng)虛氣陷,加升麻……如濕勝氣陷者,加防風(fēng)一錢(qián)”;《景岳全書(shū)·因陣》:“表虛氣陷不起,或多汗者,加黃芪”等。此外,《本草匯言》中以巴戟天“治一切陽(yáng)虛氣陷,似虛似實(shí),逆氣不降,清氣不升”的諸多病證,飴糖用于“老人泄瀉頻仍,中氣陷下”?!夺t(yī)學(xué)入門(mén)·六經(jīng)正病》認(rèn)為少陽(yáng)病“禁滲,恐生發(fā)之氣陷入陰中,只宜和之以小柴胡湯?!薄独坠谥扑幮越狻づOァ氛J(rèn)為:“牛膝引諸藥下行……脾虛氣陷及腿膝濕腫者,不宜用之?!?/p>
第三,清代以氣機(jī)為主作為專篇論述的醫(yī)著逐漸增多。如肖京《軒岐救正論·五氣圖說(shuō)》中有“宗氣陷矣”,蕭塤《女科經(jīng)綸·調(diào)經(jīng)養(yǎng)血莫先于調(diào)氣論》認(rèn)為“氣陷則血隨而下崩”,馮兆張《馮氏錦囊秘錄·方脈氣滯合參》提出“憂則氣陷”,傅青主《大小諸癥方論·氣治法》提出“氣陷,補(bǔ)中益氣湯可用”,黃元御《四圣心源·氣積》認(rèn)為若肝木生氣不足“故氣陷而下郁也”,《素靈微蘊(yùn)·氣鼓解》總結(jié)出“氣陷于下,則病氣鼓”等。
第四,豐富了氣陷證的病機(jī)認(rèn)識(shí),除前人認(rèn)為的中氣下陷和陽(yáng)氣下陷之外,《醫(yī)述》還提出了“肝弱氣陷”和“腎虛下陷”的理論,并闡述了用藥法則和常用藥物?!夺t(yī)述·痢》曰:“脾腎氣虛,則氣陷下迫……氣陷者舉之則調(diào)?!薄夺t(yī)述·雜證匯參》中有:“脫肛一證……肝弱氣陷、脾胃氣虛下陷而脫者,用攝陰益氣,酸苦泄熱;老年陽(yáng)氣下陷,腎真不攝者,又有鹿茸、陽(yáng)起石等,升陽(yáng)固氣?!?/p>
第五,增添了氣陷證舌脈等診斷方法的闡述?!鹅`素節(jié)注類編·五逆五奪》中有:“熱病……病泄氣陷,脈應(yīng)小弱而反洪大,根本虛脫也”,指出熱病時(shí)根據(jù)脈象判斷出“至虛有盛候”的病機(jī)?!缎紊庠\簡(jiǎn)摩·雜病舌苔辨證篇》曰:“其脾胃濕熱素重者,往往終年有白厚苔……或因?yàn)a痢,脾胃氣陷,舌反無(wú)苔,或比平昔較薄(嘗診寒濕誤服涼劑,呃逆不止,身黃似疸,而舌凈無(wú)苔,脈象右關(guān)獨(dú)見(jiàn)沉細(xì)無(wú)力,此脾胃氣陷之征也)?!闭J(rèn)為“舌反無(wú)苔,或比平昔較薄”以及“脈象右關(guān)獨(dú)見(jiàn)沉細(xì)無(wú)力”是診斷“脾胃氣陷”的要點(diǎn)。
民國(guó)時(shí)期,張錫純根據(jù)前世諸多醫(yī)家論述和大量的臨床實(shí)踐,總結(jié)出大氣功能失常的主要病證是“大氣下陷”,并系統(tǒng)地闡述了大氣下陷證的病因病機(jī)、鑒別診斷和治法方藥。認(rèn)為其主要病機(jī)為“由虛而致下陷”?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·升陷湯》記載:“此氣一虛,呼吸即覺(jué)不利,而且肢體酸懶,精神昏憒,腦力心思為之頓減。若其氣虛而且陷,或下陷過(guò)甚者,其人即呼吸頓停,昏然罔覺(jué)?!睆堝a純?cè)诒酒锌偨Y(jié)出大氣下陷的證候是:“氣短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘。或氣息將停,危在頃刻。其兼證,或寒熱往來(lái),或咽干作渴,或滿悶怔忡,或神昏健忘,種種病狀,誠(chéng)難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱,關(guān)前尤甚。其劇者,或六脈不全,或參伍不調(diào)”,創(chuàng)立了4首升陷湯方,分別為升陷湯、回陽(yáng)升陷湯、理郁升陷湯、醒脾升陷湯,全面整合了前代醫(yī)家對(duì)于大氣的論述,特別是大氣下陷理論的提出,使得氣陷理論的認(rèn)識(shí)更加深入。
此外,《傷寒論匯注精華·辨太陽(yáng)病脈證篇(下)》:“陽(yáng)虛氣陷,陰獨(dú)結(jié)聚,心下因革更,則為結(jié)胸”,深化了張仲景“陽(yáng)微陰弦”的論述?!吨形鳒?zé)岽狻ぞ砥摺罚骸瓣?yáng)明實(shí)熱,舌苔必老黃色……或脹滿不得不下,須佐二術(shù)健脾燥濕,否則脾傷氣陷,下利不止……若初痢不挾風(fēng)邪,久痢不因氣陷者,升柴不可輕用”,則明確了“氣陷證”的具體用藥宜忌。
中華人民共和國(guó)成立后,國(guó)家組織出版的中醫(yī)藥學(xué)教材中開(kāi)始出現(xiàn)中醫(yī)證候分類的內(nèi)容,1964年6月由人民衛(wèi)生出版社出版的《中國(guó)針灸學(xué)》記載了“氣陷證”[2]354這一名詞。1987年趙金鐸等主編的《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》使用了“氣陷證”[5]20一詞。1995年由李經(jīng)緯等主編的《中醫(yī)大辭典》中以“氣虛下陷”[6]281作為規(guī)范名,并將之等同于“中氣下陷”[6]237,與之相近的有“氣陷血崩”[6]281和“氣陷泄瀉”[6]2812個(gè)詞條。1997年出版的國(guó)標(biāo)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》中,用“氣陷證”作為規(guī)范名,其定義為:“氣虛無(wú)力升舉,應(yīng)升反降,以頭暈眼花,少氣倦怠,脘腹墜脹,脫肛,內(nèi)臟、子宮下垂,舌淡苔白,脈弱等為常見(jiàn)癥的證候。[3]1”其后,“氣陷證”這一詞條的名稱和含義成為共識(shí)。如《中醫(yī)診斷學(xué)》(朱文鋒主編)[4]161、《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[1]100-101等。
總之,“氣陷證”這一名詞術(shù)語(yǔ)萌芽于《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期,但其名稱及內(nèi)涵均不統(tǒng)一,而是多以“氣虛下陷”“中氣下陷”“陽(yáng)虛下陷”等名稱代替。李東垣和張錫純分別完善了“中氣下陷”和“大氣下陷”理論與臨床應(yīng)用的內(nèi)容,促進(jìn)了后世醫(yī)家的診療實(shí)踐。“氣陷”作為獨(dú)立語(yǔ)義名詞首次出現(xiàn)于明·張介賓所著的《類經(jīng)》中。及至現(xiàn)代提出并規(guī)范了“氣陷證”這一名詞術(shù)語(yǔ)并一直沿用至今,說(shuō)明“氣陷證”作為中醫(yī)辨證的規(guī)范證名已成為共識(shí)。