顧思臻，竇丹波

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 201203)

“陰火”理論是李東垣脾胃學說的核心理論之一，李東垣對于“陰火”的闡發(fā)散在于各篇且語焉欠詳。然結合其成書背景，擬對該理論的含義、病機及治法方藥等重新進行審視，現歸納總結如下。

1 “陰火”釋義

初識“陰火”便心生疑竇?；馂殛枺斡小瓣幓稹敝f？莫非如同傷暑，有“陽暑”“陰暑”之分？歷來各家都以“內傷”為前提[1-5]并各執(zhí)一詞，大致可歸納為內火、虛火、邪火3種含義。內火是指李東垣根據《素問·調經論篇》：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽，其生于陽者，得之風雨寒暑；其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱”二語發(fā)揮為“飲食勞倦，喜怒不節(jié)，始病熱中”等，強調火熱之癥的產生源于脾胃內傷。而虛火、邪火是指“陰火”因“脾胃內傷，元氣不足”而成，當這種“壯火”產生之后又會反過來損正致病，因此提出“火與元氣不兩立”，在治療上采取“中氣不足之病，當補不當瀉”的原則，此即虛實正邪之辨。

然而在肯定以上內涵的同時，筆者根據前人觀點[4-10]，通過對《內外傷辨惑論》成書背景(汴京大疫)的再探討，以及對原文癥狀方藥、編次順序進行梳理后[11-13]認為，一是李東垣并非僅為飲食勞倦內傷脾胃之“病”而作《內外傷辨惑論》，還因不忍大疫為禍甚眾，醫(yī)者乏術，為救治罹患疫病的病家而創(chuàng)立的這一理論即治療體系；二是飲食、勞倦、情志也并非導致脾胃內傷“陰火”的直接病因，脾胃內傷、元氣不足是由大疫(外感)侵襲所致，而以上三因則是加重“陰火”諸癥的原因，故“陰火”一詞即是在這一大前提下提出的一種新的解釋，其目的是為了對火熱證候(包括喘)及其病機進行概括。前者如“蓋陰火上沖，則氣高而喘，身煩熱，為頭痛，為渴，而脈洪大”[11]14，后者如“惟陰火獨旺，上乘陽分，故榮衛(wèi)失守，諸病生焉”[11]1，因此“陰火”之“陰”可細分為兩個方面。

1.1 “陰”指下焦為陰

“陰火”即源于下焦之火，腎與胞絡均居下焦，沖任督脈亦起于下焦，故為“陰”。如“陰火也，起于下焦……相火代之；相火，下焦胞絡之火”[11]13；“乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖”[11]5。同時“陰”字也為說明下焦火勢上沖，導致氣喘、發(fā)熱、頭痛、面赤、目中溜火等火熱諸癥的進退有類于陰虛潮熱，即上沖則發(fā)，下行則退，如“或因勞役動作，腎間陰火沸騰……其陰火下行，還歸腎間”[11]11。李東垣另在《內外傷辨惑論·辨陰證陽證》引《黃帝針經》：“適飲食不節(jié)，勞役所傷，濕從下受之。謂脾胃之氣不足，而反下行，極則沖脈之火逆而上”，闡述“陰火”上沖之語亦可為據。如 “先病熱中證者，沖脈之火附二陰之里，傳之督脈；督脈者……其盛也，如巨川之水，疾如奔馬，其勢不可遏……入手太陽于胸中，手太陽者，丙，熱氣也”[14]35。

1.2 “陰”指心火傷陰

心為五臟之首又主神明、陰血，且心在五行中與火熱的關系最為密切，故將熱象、神志癥狀及上沖之癥均用于心火、陰血病變來解釋。如《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》 言：“心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。[11]1”若分而言之，一則強調心火、陰血病變對情志或神志的影響，如“夫陰火之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也。心脈者，神之舍也，心君不寧，化而為火，火者，七神之賊也”；又如《脾胃論·安養(yǎng)心神調治脾胃論》曰：“陰火太盛，經營之氣，不能頤養(yǎng)于神……神無所養(yǎng)，津液不行，不能生血脈也。心之神……得血則生，血生則脈旺”[14]5等；一則用心火、“血病”解釋上沖之癥，即《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“心火熾動，血脈沸騰，則血病……陰火乃獨炎上，而走于空竅，以至燎于周身”[14]14；另在《脾胃論·脾胃勝衰論》也提到“心火乘脾胃”，可見“或煩躁悶亂……或口干舌干咽干”之癥。

李東垣引入“陰火”這一全新概念，從病因、病機、證候各方面使脾胃內傷虛弱何以出現濕熱、火熱之證在邏輯上得以成立。至此，“陰火”之名得到較為全面的釋義。

2 “陰火”病機與證候

關于構成“陰火”的病機，根據原文論述及眾多文獻觀點基本可分為以下幾種。如心腎、君相火論，脾胃升降失調論(包括氣虛郁火、氣虛濕阻化熱、濕濁擾動相火)，氣虛損及陰血論，脾胃他臟相及論(心與脾胃、膽腸與脾胃)。當然脾胃虧虛、元氣不足應為其上位病機，而諸條衍生的下位病機間又互相關聯及因果。具體“陰火”病機展開如飲食不節(jié)、寒溫不調、勞役過度，導致脾胃損傷、元氣耗傷進而再向虛實兩方面轉化。實者，一方面脾胃、膽、小腸不行升浮之令，伏留血脈，郁而化火；另一方面水谷不化反為濕濁，濕氣下流，閉塞下焦，釀成濕熱，濕邪亦可擾動相火，“陰火”熱證則耗傷氣陰營血。虛則見脾肺不足之證。七情所傷，心火獨盛，相火妄動，亦致“陰火”。

典型的“陰火”證候，于《內外傷辨惑論》中共三見[11]7,13,22,諸癥基本可歸納為“惡寒，發(fā)熱，身熱，口渴，頭痛，身痛，流涕，多唾沫，汗出，短氣氣促、上氣高喘、乏力懶言、語聲困弱而無力、怠惰嗜臥，四肢沉困不收，口中無味，食不下，胃脘胸中痞悶或兼有兩脅疼痛，腹中不適，大便不暢有膿或溏”等?，F代臨床癥狀可概括為全身虛弱(中毒)癥狀，肺系、胃腸系及神經精神(“躁”“悗”“煩”“亂”)癥狀。故法隨證立，方隨法出，李東垣從脾胃入手進行救治，兼顧正虛邪實，預后不良，初為熱中，終為寒中之病。其實李東垣也認識到1232年大疫不同于傳統(tǒng)的外感疾病，由于脾胃虛弱證候突出，加之時醫(yī)從傷寒論治，輕則重、重則死，故將其歸為“內傷”。

3 “陰火”論治

對于“陰火”的治療，李東垣于《飲食勞倦論》[11]14提出：“惟當以甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈……蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳。今立補中益氣湯”為大法，至《脾胃論·脾胃勝衰論》復立更合其旨的補脾胃瀉陰火升陽湯，并言“后之處方者，當從此法加時令藥”，分而言之如下。

3.1 補脾胃

遵《黃帝內經》“勞者溫之，損者溫之”之義，以“諸甘溫藥”或“辛甘微溫之劑”生陽氣，寄其陽生陰長，陽旺能生陰血，即以術參芪草為主扶正氣。

3.2 升陽氣

即針對脾胃不足之證須以升陽補氣之法，用升麻、柴胡苦平之味行春升之令，引脾胃清氣“行于陽道及諸經，生發(fā)陰陽之氣”；同時又引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上行，肥腠理，使陽氣充，衛(wèi)外而為固也。與健脾補氣藥相使為用，加強補脾胃之功，此為“風藥”之一效。

3.3 瀉陰火

一者徑投清熱滋陰。如遇大熱、脈洪大先加苦寒劑；若熱不退者再加石膏；或“脾胃中熱，加炒黃連、甘草”[14]19；若見“時頭熱躁，是下元陰火蒸蒸發(fā)也，加真生地黃二分、黃柏三分”[14]41，類似的還有“少加黃柏以救腎水”以“瀉陰中之伏火”；或對于煩熱不止或“氣浮心亂”之癥，可少加生地以補腎水，俾水旺則心火自降，甚者以朱砂安神丸鎮(zhèn)固[11]15，一者以風藥升(伸)陽解表。以“味薄風藥”升發(fā)伸陽以“瀉陰中之火”，使“陰氣不病，陽氣生矣”[14]14；或予羌活、柴胡、升麻、葛根、甘草發(fā)汗治“四肢煩熱肌熱”；亦可寒溫相配，發(fā)表清里，所謂“火郁發(fā)之”，即“凡治此病脈數者”當用黃柏或少加黃連，并以升麻、柴胡、蒼術、黃芪、甘草使之汗出邪退，“脈必下也，此乃火郁則發(fā)之也”[14]20。

如此分析，李東垣治法層次分明，針對所見癥的病機，分別用補氣藥、風藥(辛溫、辛涼解表藥)、清熱藥、滋陰藥等藥味單用或配伍，從不同角度分解“陰火”熱證，并可視“陰火”具體癥狀的多少對“補脾胃、升陽氣、瀉陰火”3種方藥的比重進行相應移動，選入對癥藥物進行縮放，把握住人體的寒熱虛實，抓住主要次要矛盾，扶正驅邪。

至此，結合汴京大疫、《內外傷辨惑論》與“陰火”理論三者，應該可以形成一個粗略的絡脈，即汴京大疫在多因素的“巧合”下爆發(fā)，李東垣目睹時局而作《內外傷辨惑論》，為釋該病引入“陰火”論治。對于治療“內傷雜病”為多的今天，更應在臨床方面歸納總結出如李東垣“陰火”理論所適應的證候、疾病，如此可使根源清、流更遠。今后研究“陰火”的目標，即全面收集關于“陰火”的近現代臨床報道，統(tǒng)計其涉及的病種、證候(癥狀)、方藥的頻次，以期確定一個較為典型實用的“陰火”證候以及適用的常見疾病譜，為臨床治療提供快捷的思路與方法。