陳 輝 張喜奎

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350001

紫癜性腎炎是繼發(fā)于過敏性紫癜的腎小球疾病，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“葡萄疫”“肌衄”“尿血”“水腫”等范疇[1]。張喜奎教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)以及科研三十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，見解獨(dú)到，辨證準(zhǔn)確，療效顯著。筆者有幸從師學(xué)習(xí)，受益匪淺，故今試總結(jié)張喜奎教授辨治紫癜性腎炎經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)

張喜奎教授認(rèn)為本病之因不外乎內(nèi)外兩端。在外責(zé)之以風(fēng)邪為首的六淫邪氣侵襲人體，先犯膚腠，后及臟腑，直達(dá)虛處。在內(nèi)責(zé)之先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，正氣不足，固邪深伏。其疾病的發(fā)生主要在于正氣虧虛，復(fù)感外邪，風(fēng)熱相搏，氣血失和，灼傷脈絡(luò)，血溢肌膚而成紫癜；病邪不解，循經(jīng)入里，內(nèi)外相招，引動伏邪，風(fēng)毒鼓蕩，瘀血阻滯，損傷膀胱與腎，以致陰陽失衡，正氣愈虧。若不及時撥亂反正，必將形成惡性循環(huán)。

2 遣方用藥

2.1 六經(jīng)辨證，確立主方 “仲景之六經(jīng)，為百病立法”，紫癜性腎炎之傳變亦不越六經(jīng)范疇，張喜奎教授臨床以六經(jīng)辨證之法治療紫癜性腎炎，取效頗佳。起病之初多為太陽經(jīng)腑同病，一般發(fā)病急驟，皮疹色鮮紅，每每伴有表證，且出現(xiàn)尿常規(guī)異常。究其原因，乃六淫之邪外束，太陽經(jīng)氣不利，表邪未解，循經(jīng)入里，與固邪相結(jié)，深入膀胱血分。故以桂枝湯合四物湯為主方加減內(nèi)清營血，外散風(fēng)邪。若經(jīng)由治療太陽表邪已解而邪熱未除，或治不得法，外邪壅滯膀胱血分，氣血俱病，則可見斑疹色紫，融合成片，此起彼伏，纏綿反復(fù)，鏡下血尿、蛋白尿。此為太陽膀胱瘀熱內(nèi)壅之證，治當(dāng)氣血雙調(diào)，清營解毒，透熱涼血，可以清營湯為主方加減。罹病日久，遷延不愈，不僅傷陰，亦耗正氣，則可見太陰脾氣虛弱、少陰腎精虧損，加之固邪萌動，濕熱毒邪久稽，所見不一，臨床多見斑疹消退或零星出現(xiàn)，鏡下血尿反復(fù)，當(dāng)細(xì)審之。太陰氣虛，血失固攝者可以四君子湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯為主方。少陰乃寓水火之臟，病至少陰即可從陰化寒，亦可從陽化熱。若少陰寒化，脾腎陽虛，可予大黃附子湯合真武湯加減，若少陰熱化，虛火妄動，可予知柏地黃丸化裁，火象不著，陰虛為主者，六味地黃丸合二至丸甚為妥貼。厥陰為三陰交之末，二陰交盡，病至厥陰，紫斑點(diǎn)雖已經(jīng)消退，濁毒內(nèi)積已盛，戕害腎臟，可見肌酐升高，腎功失常，當(dāng)溫陽化瘀、通腑瀉濁，可予真武湯合桃核承氣湯加減[2]。紫癜性腎炎之傳變雖遵六經(jīng)大法，但病變過程也非一成不變，尤其后期可見多經(jīng)同病，寒熱夾雜，虛實(shí)并見，陰陽互損，臨證當(dāng)觀辨證仔細(xì)，分清主次，隨證立法，權(quán)衡虛實(shí)，標(biāo)本兼顧。

2.2 祛風(fēng)散邪，卻病尋因 紫癜性腎炎的患者多有風(fēng)邪侵襲之誘因，風(fēng)為陽邪，善行而數(shù)變，且多兼寒、濕、熱等邪氣合而為患，故稱其為百病之長[3]。正氣虧虛，風(fēng)邪則可長驅(qū)直入，侵犯臟腑。病初可見風(fēng)熱之邪與膀胱伏邪相招，太陽表里同病，故在治療上可予金銀花、連翹、桂枝、柴胡等疏風(fēng)解表，以除太陽表邪。若外風(fēng)不得解，而后及里，潛伏于腎絡(luò)，內(nèi)合伏邪，形成腎風(fēng)，暗耗正氣，可致疾病遷延難愈、反復(fù)發(fā)作。腎中風(fēng)邪內(nèi)擾，損傷腎絡(luò)，腎關(guān)不利，開闔失司，封藏失職，精微外瀉，故見血尿、蛋白尿。風(fēng)邪外束皮毛，肺失宣肅；內(nèi)侵膀胱，氣化不利；傷及脾腎，運(yùn)化無權(quán)，水液內(nèi)停，故發(fā)為水腫。故張喜奎教授在臨床用藥中常予蟬蛻、白鮮皮、地膚子、徐長卿、路路通、白蒺藜等祛風(fēng)藥物，引邪外出，力起沉疴。

2.3 活血化瘀，貫穿始終 本病繼發(fā)于過敏性紫癜，因外感六淫引動伏邪，邪正交爭，血熱互搏，脈道受灼，血不循經(jīng)而外泛膚腠、內(nèi)逼腸腑、留滯關(guān)節(jié)，損傷腎絡(luò)[4]。離經(jīng)之血，為瘀為敗，瘀血不僅是紫癜的病理產(chǎn)物，亦是加重腎病的致病因素[5]。病至后期，臟腑陰陽失調(diào)，氣血俱損，氣虛不能攝血于脈內(nèi)，氣滯不能鼓動血行，亦可出現(xiàn)因虛致瘀。血不利則為水，水濕郁遏，瘀滯不除則可影響膀胱氣化，水道不通泛溢周身而致水腫。故張喜奎教授臨床治療過程中注重活血化瘀，善用三七、丹參、丹皮、澤蘭、雞血藤、益母草、仙鶴草、凌霄花等。

2.4 運(yùn)脾固腎，扶助正氣 本病其病機(jī)關(guān)鍵在于本虛標(biāo)實(shí)，大部分患者無論處于六經(jīng)病變的任一時期，均存在不同程度的脾腎虛損，且本病一般病程較長，治療亦需時日，若不顧正氣存亡，盲目祛邪必事與愿違，大傷正氣。無論是先天不足，或是后天虛耗，脾腎兩臟虛損一旦形成，陰陽失衡，必會加重紫癜皮疹、水腫與血尿、蛋白尿等癥狀。故張喜奎教授時時顧正，遣方用藥中常予黨參、雞內(nèi)金、谷麥芽等助脾健運(yùn)以暢脾機(jī)；杜仲、黃精、山茱萸、益智仁、覆盆子、金櫻子、菟絲子等補(bǔ)腎固本。脾旺則其余四臟亦得充養(yǎng)，腎虛得復(fù)，正氣得充則機(jī)能逐漸恢復(fù)，驅(qū)邪外出，疾病向愈。

2.5 病癥結(jié)合，隨癥加減 紫癜性腎炎大部分患者通?？筛鶕?jù)其臨床癥狀以六經(jīng)辨證法而治；部分患者轉(zhuǎn)入緩解期，癥狀無多，惟見鏡下血尿、蛋白尿，而無明顯自覺癥狀，臨床治療則可根據(jù)理化檢驗(yàn)結(jié)果，參考現(xiàn)代藥理研究適當(dāng)選加藥物，若鏡下血尿可酌情加三七、蒲黃、槐花、地榆、仙鶴草、白茅根收澀止血；見尿中蛋白較甚者，加芡實(shí)、金櫻子、菟絲子、五味子固澀精微；若水腫嚴(yán)重者可加茯苓、豬苓、澤瀉、車前子利水消腫。就具體患者而言應(yīng)明辨感邪輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱，審證求因，審因論治，靈活變通，數(shù)法聯(lián)合，方有良效。

3 驗(yàn)案舉隅

患者張某某，女，9歲。2014年12月28日初診?；颊?月前不慎感冒后雙下肢出現(xiàn)綠豆大小、左右對稱分布性皮膚瘀點(diǎn)，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診為過敏性紫癜、紫癜性腎炎，以激素治療后皮疹消退，遺留鏡下血尿3+。辰下：周身未見皮疹，腹痛，納差，無其他不適，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。證屬太陰少陰同病之氣陰兩虛證，治宜滋陰益腎，健脾益氣。處方：黃芪9 g，女貞子6 g，旱蓮草9 g，白條參6 g(另燉)，三七3 g，白茅根6 g，生地黃6 g，蟬蛻6 g，地膚子6 g，白鮮皮9 g，神曲9 g，雞內(nèi)金6 g，谷芽6 g，麥芽6 g。服上方加減月余，復(fù)查尿常規(guī)陰性。后患者因血尿復(fù)發(fā)于2016年12月4日復(fù)診，僅見鏡下血尿，余無他癥，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。處方：于原方基礎(chǔ)上去白條參、神曲、雞內(nèi)金、二芽；加鮮石斛9 g,蒺藜9 g，地榆9 g。服上方28劑，復(fù)查尿常規(guī)陰性。2018年8月19患者因皮膚出現(xiàn)散在紫癜，尿常規(guī)示：紅細(xì)胞2+復(fù)診，伴神疲、納差，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)。處方：故予首診原方去生地、白條參,加路路通12 g，仙鶴草9 g。服上方不出月余，諸癥悉除，尿檢轉(zhuǎn)常。后患者門診隨診，定期復(fù)查，至今未作。

按語：患兒激素治療后皮疹雖消，但正氣已虛，其邪熱不僅傷及真陰，亦耗其氣，從而形成太陰氣虛與少陰陰虛并見之證。張喜奎教授投予黃芪二至丸加減，方中參芪同用則太陰脾氣得充；生地、女貞子、旱蓮相配，三陰并補(bǔ)，火不復(fù)生；神曲、雞內(nèi)金、二芽助脾健運(yùn)，共壯后天之本；白茅根、三七散瘀止血，清利之中寓以養(yǎng)陰，更有白鮮皮、地膚子、蟬蛻，疏風(fēng)清熱。二診時患者未見明顯不適，脾氣不虛，故去白條參、神曲、雞內(nèi)金、二芽，并加鮮石斛、蒺藜、地榆，以增強(qiáng)前方清熱、祛風(fēng)、活血之效。三診時患者可見皮膚散在皮疹，風(fēng)邪較盛，故予去生地、白條參,加路路通增強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)之功，添仙鶴草止血涼血。臨床上本病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，起病之初多以邪實(shí)為主，故應(yīng)著重祛邪，后期以虛證為主，當(dāng)重以扶正，兼以祛邪，扶正祛邪不忘兼顧活血行瘀，祛風(fēng)達(dá)邪，數(shù)法同用，效如桴鼓。