胡霖霖，張 芯

(1. 浙江中醫(yī)藥大學附屬廣興醫(yī)院臨床心理科，杭州 310007； 2. 浙江中醫(yī)藥大學臨床中藥學教研室，杭州 310053)

伏邪是中醫(yī)理論的重要組成部分，屬于病因?qū)W范疇。伏邪“結(jié)”病機是邪氣與人體臟腑經(jīng)絡(luò)等合而為一、膠著難解的病理狀態(tài)，是邪氣伏留難以袪除、疾病遷延難愈的重要原因。因此，本文將對伏邪“結(jié)”病機相關(guān)概念、病機特點及治療思路進行探討，以期充實和完善中醫(yī)伏邪理論，并為臨床治療提供依據(jù)。

1 伏邪的概念

伏邪分為狹義伏邪和廣義伏邪。狹義伏邪初僅指伏氣溫病，后擴展為所有外感邪氣潛藏于體內(nèi)，在急性發(fā)病期伏邪可引起外感病，或由外感邪氣引發(fā)而急性起病。此即清·劉吉人在《伏邪新書》之描述：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪……有已發(fā)治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)亦謂之伏邪。[1]”廣義伏邪即《中醫(yī)大辭典》所述的“藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”[2]，既包括外感伏邪也包括內(nèi)生伏邪，如情志所傷、食飲不節(jié)引起的痰濁、瘀血、水飲、火毒等，與秉承于父母之伏邪。然內(nèi)生伏邪之“伏”實就病情發(fā)展緩慢而言，又因內(nèi)生伏邪的形成發(fā)展基本包含在外感伏邪致病機理之中，故本文論述的伏邪“結(jié)”病機將以外感伏邪為主。

2 伏邪與“結(jié)”病機

《說文解字》言：“結(jié)，締也”“締，結(jié)而不解也”。指用長條物綰成的疙瘩或扣。“結(jié)”病機同此相類，為描述“結(jié)”病機是邪氣與人體之臟腑經(jīng)絡(luò)等合而為一、膠著難解的病理狀態(tài)[3]。如“表邪留而不去，因與血脈合而為一，結(jié)為痼疾”的“主客交渾”(《增訂通俗傷寒論》)[4]，即是伏邪“結(jié)”病機的重要表現(xiàn)形式?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》指出：“結(jié)”是虛邪伏留致病的核心病機：“虛邪之人于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著……有所結(jié)，氣歸之，衛(wèi)氣留之，不得反，津液久留，合而為腸瘤……已有所結(jié)，氣歸之，津液留之，邪氣中之，凝結(jié)日以易甚……有所結(jié)，中于肉，宗氣歸之，邪留而不去，有熱則化而為膿，無熱則為肉產(chǎn)疽”。該段論述一方面指出虛邪中人身容易伏留；另一方面說明“結(jié)”是邪氣伏留，“氣歸之”“津液留之”“邪氣中之”，最終導致成膿成瘤的核心病機；另外，“久者數(shù)歲乃成”“日以益大”也表明，伏邪致病病程較長，隱匿之時不易被察覺，發(fā)而為瘤時則病已成，為時已晚。王德宣在《溫病正宗》中也指出：“不知伏邪在里，其脈沉微澀弱者，乃邪熱結(jié)于腸胃，氣不達于營衛(wèi)也；其身反厥冷者，邪熱結(jié)于里，而不達于外，氣結(jié)于下，而不通于上也；其自利者，乃熱結(jié)旁流也。此在里之實癥似虛、熱癥似寒者也。[5]”因“結(jié)”的存在氣不達營衛(wèi)，脈沉微澀弱致實證似虛；氣不達外、不通上身反厥冷，致熱證似寒，說明“結(jié)”病機是伏邪致病證型難辨的關(guān)鍵。

3 伏邪“結(jié)”病機的演變特點

3.1 伏邪暗耗

伏留的邪氣既可以直接入里而“結(jié)”，又可通過化氣如“從陽化熱”入里而“結(jié)”[3]。然無論是外感伏邪還是內(nèi)生伏邪，藏匿于體內(nèi)的過程均是在正氣本身不足基礎(chǔ)上繼續(xù)暗耗的過程，又因伏邪偏寒偏熱性質(zhì)的不同，對正氣的損傷也各有偏重，如伏邪偏寒易耗傷陽氣，偏熱則更易耗傷氣陰[6]。

3.2 伏邪“結(jié)”病機的基本特征

在伏邪“結(jié)”病機演變的過程中，“結(jié)”對氣血水的影響至關(guān)重要?！敖Y(jié)”則氣脈閉塞、津液不通，故“結(jié)”具有以下特征：一是結(jié)多有熱。此為氣脈閉塞不通，陽氣蓄積，陽郁太過而化熱，其中體質(zhì)是影響病機從化的關(guān)鍵因素，陽盛體質(zhì)發(fā)病后就容易從陽化熱化火。而在陽郁及伏邪耗傷正氣的基礎(chǔ)上，又可產(chǎn)生其他化氣形式，即化毒、化風、化燥[7]。陽氣郁滯化熱入血分，若表現(xiàn)出毒的致病性質(zhì)，如腫破、潰爛、疼痛、發(fā)斑等則為化毒；陰虛、血虛、陽升、痰熱等致“身中陽氣之變動”，而“陽化內(nèi)風”則為化風[8]；邪氣伏留消耗精血，表現(xiàn)以干枯、消瘦、萎縮、苔少為特征則為化燥，如“風邪郁蒸化燥，發(fā)熱后，咳嗽口干喉癢”(《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》)[9]即為此類；二是結(jié)多有瘀。此瘀可因“結(jié)”局部的氣不行血、血行滯緩所致，也可因所化熱(毒)熬灼、血液黏稠流行不暢所致，亦可為伏留寒邪凝滯血液所致。此瘀又可分為血瘀和瘀血2種狀態(tài)。清·王清任指出：“血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊。[10]”其中“塊”所指即為瘀血，故“結(jié)”之局部多為凝滯不動之瘀血，遠處則為血行滯緩之血瘀[11]。瘀血日久，痰凝、津聚以結(jié)而生癥瘕。正如清·唐宗海在《血證論·瘀血》中所言:“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕”[12]，這也為現(xiàn)代從絡(luò)脈“微癥瘕”治療糖尿病腎病[13]、類風濕關(guān)節(jié)炎[14]、動脈粥樣硬化[15]等疾病提供了中醫(yī)病機理論依據(jù)；三是結(jié)多有水。氣脈閉塞則氣不行水，“水”包括津液代謝運化失常所致的痰(濁)、飲、水、濕等病理物質(zhì)。如痹證風寒濕三氣得以乘虛外襲留滯于內(nèi)，以致濕痰凝澀而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)腔積液，此為“結(jié)”局部的津液代謝問題；伏風結(jié)于肺之氣分，氣機不暢導致三焦水道不利，水液聚而為濕、凝而為痰，外邪引動風痰則發(fā)為哮喘[16]，此為“結(jié)”所致整個機體的津液代謝問題。另外，化氣、血瘀(瘀血)、痰飲水濕等繼發(fā)因素又可作為致病因素，導致血熱互結(jié)、瘀熱互結(jié)、痰瘀互結(jié)等證，這也是造成伏邪“結(jié)”病機更為復(fù)雜且難以截斷的原因。

3.3 伏邪所“結(jié)”部位對病機的影響

伏邪致病或傷及氣分或傷及血分，而這與伏邪所結(jié)部位密切相關(guān)。

3.3.1 “結(jié)”在經(jīng)絡(luò) 葉天士有言“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，故結(jié)在經(jīng)則以氣病為主，結(jié)在絡(luò)則以血病為主。如《靈樞·陰陽二十五人》言：“其結(jié)絡(luò)者，脈結(jié)血不行，決之乃行”。《類經(jīng)·脈色類》也指出：“凡病邪久留不移者，必于四肢八溪之間有所結(jié)聚……索其結(jié)絡(luò)脈，刺出其血以見通之”[17]，同時這又與經(jīng)絡(luò)氣血多少有關(guān)。陽明經(jīng)多氣多血故結(jié)則化熱速，并易累及血分。如“手陽明支脈入于齒……若其經(jīng)虛，風氣客之，結(jié)搏齒間，與氣血相乘，則齦腫。熱氣加之，膿汁出而臭”(《太平圣惠方·治齒齲諸方》)[18]。少陽經(jīng)、少陰經(jīng)、太陰經(jīng)多氣少血，故結(jié)以在氣分為主。如“三陰者，太陰也，亦主開，其氣結(jié)則脾不轉(zhuǎn)運，肺不輸布，水飲蓄而成病也”(《靈素節(jié)注類編·外感內(nèi)傷總論》)[19]。太陽經(jīng)、厥陰經(jīng)多血少氣，故結(jié)以在血分為主?！端貑枴づe痛論篇》言：“寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡(luò)陰器系于肝，寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣”。另外，“結(jié)”對氣分血分的影響還與所結(jié)之處經(jīng)脈淺深有關(guān)。如咽喉處經(jīng)絡(luò)表淺，“十二經(jīng)脈皆上循咽喉”，邪結(jié)則易化熱、易累及血分，故有“一時火郁于上焦，致痰涎氣血聚結(jié)于咽喉也”(《證治準繩·雜病》)[20]。又如膜原位于腸胃之外，為氣血通行之處，“小絡(luò)”“血絡(luò)”行于其中，故“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣”(《素問·舉痛論篇》)。

3.3.2 “結(jié)”在臟腑 “結(jié)”對氣分血分的累及與臟腑的功能有關(guān)。大腸主傳化糟粕，若“氣不調(diào)順，大腸結(jié)燥”則“不得宣通”(《圣濟總錄·風秘》)[21]，可知伏邪易與糟粕相結(jié)影響大腸的傳化功能，屬氣分病。肺主氣，伏邪“結(jié)”則易傷氣分。如濕邪伏留“久客不散，至冬而寒氣大行，肺惡寒……故濕氣得以乘虛上侵于肺，發(fā)為咳嗽也”(《醫(yī)經(jīng)溯洄集·四氣所傷論》)[22]。心主血脈，伏邪“結(jié)”則易傷及血分，“血不足，則大經(jīng)空虛……先為肌痹，而后結(jié)于心，為脈萎”(《內(nèi)經(jīng)知要·病能》)[23]。伏邪“結(jié)”可產(chǎn)生化氣而傷及血分，如“邪氣與榮衛(wèi)相干，在于腸內(nèi)，遇熱加之，血氣蘊積，結(jié)聚成癰，熱積不散，血肉腐壞，化而為膿”(《太平圣惠方·治腸癰諸方》)[18]。但若伏邪與臟腑的本體相結(jié)則均屬血分。該“結(jié)”可有形可無形，亦可“結(jié)”初無形久聚成形。無形者如病毒性心肌炎，伏邪與心的本體相結(jié)難以袪除，后每逢外感新邪均易與伏邪相合，引發(fā)“脈結(jié)代、心動悸”[24]。久聚有形者如病毒性肝炎，初為伏風結(jié)于血分，耗氣傷血損精，以為無形，久病之后化燥生瘀而成積聚，發(fā)展為有形之肝硬化、肝癌[25]。另外，借助現(xiàn)代診查手段，以往雖有形但藏于內(nèi)的積聚也被發(fā)現(xiàn)，如動脈粥樣硬化斑塊其病機為痰瘀互結(jié)，汁沫凝聚，旋成癥塊[26]。除了經(jīng)絡(luò)、臟腑之外，伏邪所“結(jié)”部位還包括腠理、肌肉、骨髓、血脈等，但均不外乎經(jīng)絡(luò)所行、臟腑所主，故不再贅述。

4 從“結(jié)”病機看伏邪致病的治療思路

伏邪致病病機復(fù)雜，治療當標本兼顧，否則“補之則邪火愈熾，瀉之則脾胃愈損，滋之則邪氣愈固，散之則經(jīng)絡(luò)愈虛，疏之則精氣愈耗。日復(fù)一日，久之又久，伏邪與血脈合為一致，彼此膠固……最難得解”(《傷寒瘟疫條辨·主客交病》)[27]。根據(jù)前述伏邪“結(jié)”病機的特點可知，治療該類疾病當以散結(jié)法為核心，兼以透邪氣、清化氣、行滯氣、活血利水諸法。散結(jié)者因“結(jié)”為伏邪致病的核心病機，當“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”，根據(jù)“結(jié)者散之”以“散結(jié)”為核心治法。由于伏邪“結(jié)”于體內(nèi)，“如煙之漸熏，水之漸積……伏而不覺”(《溫熱經(jīng)緯·葉香巖三時伏氣外感篇》)[28]，直至邪氣積聚到一定程度才伺機發(fā)病，其中“伏而不覺”的狀態(tài)常持續(xù)較長時間，因此更應(yīng)見微知著、司外揣內(nèi)，以求在無癥狀階段或非典型癥狀階段截斷病機，防止久結(jié)成癥成瘕。透邪者根據(jù)伏邪來源、外感邪氣、情志失宜、飲食失節(jié)等，給予祛邪、調(diào)情志、節(jié)飲食等治法。尤其是對外感伏邪的治療，應(yīng)以透邪外出、祛邪務(wù)盡為原則，同時要注意不可透散太過以免耗傷正氣，然也有邪與血脈結(jié)甚者，邪不易透散，如病毒性心肌炎則當從補虛求之[24]。清化氣者，化氣主要包括化熱(火)、化風、化燥、化毒[7]，如風邪客于表，陽氣盛則化熱，“風熱相搏，留于皮膚則生瘡”(《太平圣惠方·治小兒熱瘡諸方》)[18]的伏風化熱證；脾風久伏在臟，傷血化燥生瘀而出現(xiàn)肌膚干燥或瘙癢的伏風化燥證[7]。行氣活血利水者，當根據(jù)邪結(jié)氣分血分的不同，對氣、血、水的影響亦不同，故給予行氣、活血、利水諸法，且宜選氣血兩入、兼有散結(jié)作用的藥物。如《傷寒論》中：“氣分熱結(jié)者”，黃芩“與柴胡為耦”“以柴胡能開氣分之結(jié)”故配之[29]；桃核承氣湯治療血熱互結(jié)的蓄血證，以“芒硝消腫散結(jié)利水……桂枝溫經(jīng)助陽，兩熱相合以破血通結(jié)”[30]；小陷胸湯治療痰熱互結(jié)的小陷胸湯證，方中黃連清血分之熱，半夏降逆和胃、化飲散結(jié)，重用栝樓實化痰散結(jié)導水，“合之以開結(jié)氣”(《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》)[31]?，F(xiàn)代疾病較張仲景時期更為復(fù)雜，伏邪“結(jié)”病機多涉及更長時間的演變過程。然擅用經(jīng)方者求之以理、取之以法，治療伏邪“結(jié)”相關(guān)疾病應(yīng)以散結(jié)為核心，兼顧透邪氣、清化氣、行滯氣及活血、利水諸法，并應(yīng)根據(jù)所結(jié)部位的不同和病機的動態(tài)演變，把握治療的主次與緩急。

5 結(jié)語

“結(jié)”是伏邪致病的核心病機，在病機演變過程中，“結(jié)”對氣血水有不同程度的影響，其與伏邪“結(jié)”在經(jīng)在絡(luò)、所“結(jié)”之處的經(jīng)絡(luò)氣血多少、經(jīng)絡(luò)淺深，在臟在腑、臟腑功能所主等密切相關(guān)，對氣血水影響所致的化氣、瘀血、痰飲水濕等繼發(fā)因素又可作為致病因素，導致血熱互結(jié)、瘀熱互結(jié)、痰瘀互結(jié)等證，這也是造成“結(jié)”病機更為復(fù)雜且難以截斷的原因?！爸斒夭C”以立法，伏邪“結(jié)”相關(guān)疾病當以散結(jié)為核心治法，兼顧透邪氣、清化氣、行滯氣、活血、利水諸法，并應(yīng)根據(jù)所“結(jié)”部位的不同和病機的動態(tài)演變，把握治療的主次與緩急。另外，由于伏邪為病“發(fā)則有證可辨，伏則無機可循”，通過對伏邪“結(jié)”病機的動態(tài)認識，可以幫助臨床對伏邪“結(jié)”相關(guān)疾病進行早期識別和早期干預(yù)，從而開拓中醫(yī)治未病的思路與方法。