周少峰，許勇鎮(zhèn)，阮詩(shī)瑋△

(1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院， 福州 350004； 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院，福建 廈門 361001)

癃閉又稱小便不通、尿閉，中醫(yī)認(rèn)為是由于三焦氣化失司導(dǎo)致的以排尿困難、全日總尿量明顯減少、小便點(diǎn)滴而出甚則閉塞不通為臨床特征的一種病證。其中小便量少、點(diǎn)滴而出者為癃，小便閉塞不出者為閉，臨床中統(tǒng)稱為癃閉，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述前列腺增生、尿路結(jié)石等各種原因引起的尿潴留和無(wú)尿癥[1]。臨床上治療癃閉多從膀胱氣化不利入手以選方用藥,而忽略“三焦氣化不利”的病機(jī)。本文從藥物氣味化合角度，具體闡釋苦辛開(kāi)泄法的基本內(nèi)涵，并緊扣癃閉核心病機(jī)，探討苦辛開(kāi)泄法在治療癃閉方面的具體運(yùn)用，有望進(jìn)一步拓寬治療思路。

1 苦辛開(kāi)泄法的基本內(nèi)涵

苦辛開(kāi)泄法是基于藥物氣味厚薄及陰陽(yáng)升降理論[2]，以具有苦味辛味的藥物為主，通過(guò)藥物氣味化合產(chǎn)生藥勢(shì)強(qiáng)弱厚薄差異，使藥物配伍后具有調(diào)理氣機(jī)升降、燮理陰陽(yáng)作用的一種治療方法。首先，藥物五味各具陰陽(yáng)歸屬。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“氣味辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰”，故根據(jù)藥物的五味特點(diǎn)，辛味屬陽(yáng)能散能行，苦味屬陰能泄能堅(jiān)。其次，藥物之間氣味化合可產(chǎn)生藥勢(shì)強(qiáng)弱厚薄之分，而發(fā)揮藥物配伍后整體作用趨勢(shì)。誠(chéng)如《藥類法象》曰：“味之厚者，為陰中之陰，味厚則泄，酸、苦、咸、寒是也……氣之薄者，為陽(yáng)中之陰，氣薄則發(fā)泄，辛、甘、淡、平、涼、寒是也。[3]”故于遣方用藥時(shí)將苦味辛味為主的藥物氣味進(jìn)行組合調(diào)整，使處方整體產(chǎn)生調(diào)節(jié)氣機(jī)升降趨勢(shì)，二者配伍運(yùn)用，辛散苦泄相反相成，在氣機(jī)升降方面具有雙向調(diào)節(jié)作用。

臨證依藥物氣味差異及分量之殊，苦辛開(kāi)泄法又可具體分為三端：輕苦微辛法即以辛微溫或辛涼、辛平與微苦平或微寒之藥配伍，微辛以開(kāi)之，微苦以降之，因其總體氣味輕浮而可宣達(dá)上焦氣機(jī)，適用于肺氣郁閉、肺失宣肅或無(wú)形邪氣壅滯上焦等病證；輕苦微辛法在藥物配伍上具有味薄輕清之性，作用以趨上開(kāi)泄為主，并能助通降，調(diào)理上焦氣機(jī)。如葉天士于《臨證指南醫(yī)案·腸痹門》中選杏仁、梔子、淡豆豉、郁金、紫菀、栝樓皮等輕苦微辛之物，以宣上通下治療腸痹[4]。而后吳瑭仿葉天士之法，制上焦宣痹湯治肺氣膹郁、咽中不爽之疾；辛開(kāi)苦降法即運(yùn)用辛溫或辛熱與苦寒2種不同性味的藥物配伍，以達(dá)到寒熱平調(diào)、調(diào)理氣機(jī)升降的作用，多適用于脾胃不和或肝胃不和等中焦氣機(jī)不暢之證。辛開(kāi)苦降法常以氣味俱厚之品，《本草備要》曰：“氣味俱厚能浮能沉”[5]，以暢達(dá)中焦氣機(jī)樞紐。誠(chéng)如《傷寒雜病論》中所載半夏瀉心湯便屬此法，以苦寒之芩連配伍辛熱之干姜、半夏，氣味醇厚而開(kāi)泄中焦，故可治療寒熱錯(cuò)雜所致胃痞下利。苦降辛通法即在辛開(kāi)苦降法的基礎(chǔ)上，根據(jù)邪氣性質(zhì)不同，通過(guò)改變藥物種類或劑量的比例，或以苦寒降泄為主，輔以辛散溫通或以辛通溫補(bǔ)為主，佐以苦寒泄?jié)幔＿m用于郁熱沖逆、下焦氣機(jī)痹阻等證。如朱丹溪?jiǎng)?chuàng)制左金丸，重在以黃連苦寒清泄逆火，輔以吳茱萸辛溫開(kāi)泄郁火，以順達(dá)肝胃氣機(jī)；又若李東垣制滋腎丸，方中知母、黃柏各一兩，苦寒味厚入下焦以清熱降泄?jié)彡?，佐以五分肉桂通?yáng)化氣，調(diào)理下焦氣機(jī)。

2 運(yùn)用苦辛開(kāi)泄法治療癃閉的理論依據(jù)

癃閉以小便點(diǎn)滴而出或無(wú)尿?yàn)橹靼Y，多由外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、瘀濁內(nèi)停、體虛久病等因素影響三焦臟腑氣化功能，而致膀胱氣化不利，故其核心病機(jī)為三焦氣化不利。首先，三焦為水液代謝之通道，與膀胱經(jīng)氣相連。《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》曰：“三焦者,決瀆之官,水道出焉”。決瀆者即疏浚水道之意。王冰注曰：“引導(dǎo)陰陽(yáng)，開(kāi)通閉塞，故官司決瀆，水道出焉”?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》曰：“膀胱不利為癃”，指出了膀胱氣化失調(diào)為癃閉之標(biāo)也，而三焦通過(guò)經(jīng)脈“并太陽(yáng)之正，入絡(luò)膀胱，約下焦”，與膀胱經(jīng)氣相連，故三焦的氣化功能亦可直接影響膀胱氣化而致癃閉。其次，三焦為元?dú)庵芰鞯耐ǖ?，三焦氣化與臟腑氣機(jī)升降通暢密切相關(guān)?！峨y經(jīng)·六十六難》曰：“三焦者,原氣之別使也”[6]，闡明了三焦不僅是水液代謝的渠道，也是元?dú)庵芰鞯耐ǖ?。而三焦氣化的具體表現(xiàn)即三焦各臟腑氣化功能，其中包括上焦肺氣宣肅以通調(diào)水道，中焦脾胃之氣升降以運(yùn)化水飲，下焦肝氣疏泄以調(diào)暢氣機(jī)，及腎與膀胱之氣蒸騰氣化水液等功能。故三焦臟腑氣機(jī)調(diào)暢，氣化功能正常則三焦氣暢水調(diào)，膀胱氣化自利。正如孫一奎于《赤水玄珠》所言：“膀胱藏水，三焦出水。[7]”

苦辛開(kāi)泄法即運(yùn)用藥物的苦辛合化及氣味厚薄升降的作用，調(diào)理三焦氣機(jī)以治療癃閉，是基于中醫(yī)學(xué)“天人合一”的整體觀念及氣化理論。中醫(yī)學(xué)繼承了古代哲學(xué)思想，認(rèn)為自然萬(wàn)物本源于元?dú)?，而運(yùn)動(dòng)不息的元?dú)庠谌f(wàn)物間化為陰陽(yáng)二氣，隨著陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化以演化五行，以此統(tǒng)括萬(wàn)物具象。人體即以五臟配四時(shí)五行，五臟各具氣化特點(diǎn)，統(tǒng)歸于元?dú)狻９嗜梭w氣機(jī)升降出入暢達(dá)，元?dú)庵芰魅?，人則不病或病亦向愈。誠(chéng)如《金匱要略》曰: “若五臟元真通暢，人即安和”。且中藥作為自然界萬(wàn)物之一，其四氣五味皆稟天地元?dú)?，與人體臟腑氣機(jī)息息相關(guān)?！端貑?wèn)·五常政大論篇》曰: “氣始而生化，氣散而有形，氣布而蕃育，氣終而象變，其致一也。然五味所資，生化有薄厚，成熟有少多，終始不同”。藥物因不同氣味厚薄而分達(dá)于相應(yīng)臟腑之氣所，協(xié)助臟腑之氣陰陽(yáng)升降而暢達(dá)人體氣機(jī)[8]。故苦辛開(kāi)泄法通過(guò)調(diào)理三焦臟腑氣機(jī)升降，以健運(yùn)三焦氣化功能，使氣機(jī)升降通道暢達(dá)而水液代謝自利，則癃閉之癥亦能解。

3 苦辛開(kāi)泄法在癃閉治療中的具體運(yùn)用

臨證時(shí)運(yùn)用苦辛開(kāi)泄法治療癃閉，應(yīng)在審機(jī)辨治的基礎(chǔ)上著眼藥物氣味化合以調(diào)整藥勢(shì)之強(qiáng)弱，其中配伍規(guī)律可遵循吳鞠通所制“治上焦如羽”“治中焦如衡”“治下焦如權(quán)”的原則，亦即使用輕苦微辛之法，當(dāng)選用氣味薄而質(zhì)輕浮之品以宣發(fā)上焦；調(diào)和脾胃治以辛開(kāi)苦降法，又宜選用氣味具厚入中焦之藥；若針對(duì)下焦氣化無(wú)權(quán)，法當(dāng)苦降辛通，佐入質(zhì)重性沉降泄之品。

3.1 輕苦微辛宣上焦

癃閉病在上焦者多為外邪犯肺，水之上源閉塞不通，肺氣失于通調(diào)水道影響氣機(jī)升降，導(dǎo)致水液代謝不利。如《證治匯補(bǔ)·癃閉》所言：“一身之氣關(guān)于肺．肺清則氣行．肺濁則氣壅．故小便不通。[9]”其治療的關(guān)鍵即開(kāi)宣上焦氣閉以通調(diào)水道。正如《壽世保元》曰：“譬如滴水之器，閉其上竅則不瀝，拔之則水通流泄矣。[10]”據(jù)《本草綱目》所載：“味薄者升而生。如甘平、辛平、辛微溫、微苦平之藥是也；氣薄者降而收。如甘寒、甘涼、甘淡寒涼、酸溫、酸平、咸平之藥是也。[11]”故運(yùn)用輕苦微辛法，當(dāng)選用氣味薄而質(zhì)輕浮之品，如麻黃、杏仁、枇杷葉、郁金、連翹、桑葉，梔子、淡豆豉之類等配伍化合，使其味薄輕清走上焦，微苦以降之，微辛以開(kāi)之以理肺氣，暢達(dá)上焦氣機(jī)以通調(diào)水道。如福建名醫(yī)林上卿善用上焦宣痹湯加減治療上源阻滯、水道不通之癃閉[12]，以輕苦微辛之藥開(kāi)宣肺痹，以調(diào)肺之宣發(fā)肅降之性，使上焦氣機(jī)調(diào)達(dá)，則三焦氣機(jī)亦能調(diào)順。

此外，久病肺虛、失其治節(jié)而致上焦氣機(jī)閉塞，水道不通者則宜補(bǔ)益之中配伍輕苦微辛之品以理肺調(diào)氣機(jī)，宣上焦以啟癃閉。如劉景源[13]從三焦辨治癃閉脾虛證與腎虛證，因臟腑五行相生關(guān)系常導(dǎo)致氣虛失宣、肺失通調(diào)而加重癃閉癥狀，故在常規(guī)辨證用藥中常合用“三拗湯”，于輕苦微辛法中宣肅互促、升降相因，以暢達(dá)上焦氣機(jī)、通調(diào)水道以治癃閉。

3.2 辛開(kāi)苦降暢中焦

癃閉病在中焦者，常為中焦脾胃虛衰、樞機(jī)不利、升清降濁失司、膀胱氣化不及而致水液潴留不通。恰如《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論篇》所言：“脾不及令人九竅不通”。中焦脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，斡旋上焦與下焦之氣機(jī)，亦為氣血生化之源，故氣虛則全身之氣皆失以充養(yǎng)，而氣機(jī)升降亦隨之失調(diào)，故治療要法全在健運(yùn)脾胃。據(jù)《本草綱目》載：“氣厚者?。焊薀?、辛熱之藥是也；味厚者沉，苦寒、咸寒之藥是也。[11]”運(yùn)用辛開(kāi)苦降法，對(duì)于虛證可選用寒熱平調(diào)或甘溫補(bǔ)中以和中焦之氣，如黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、干姜、陳皮、當(dāng)歸、升麻之類。如陳士鐸治氣虛癃閉選用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣升陽(yáng)[14]，方中人參、黃芪、甘草甘溫補(bǔ)益中焦之氣，因中焦以虛為主不耐苦寒味厚之品，以白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮苦溫配伍辛甘微寒之升麻、辛苦微寒之柴胡，合之辛開(kāi)苦降以疏調(diào)中焦氣機(jī)，使氣旺則清陽(yáng)升，濁陰亦可自降?，F(xiàn)代常用補(bǔ)中益氣湯加減治療產(chǎn)后或術(shù)后膀胱麻痹性尿儲(chǔ)留，或者老年性前列腺肥大氣虛型尿潴留[15]。

若因水濕壅滯中焦氣化不利者，可選用氣味具厚入中焦之藥，如干姜、半夏、吳茱萸、蓽澄茄、青皮、香附、厚樸等辛溫之類配伍黃連、黃芩、枳實(shí)、梔子等苦寒之味。葉天士于《臨證指南醫(yī)案》載，因濕熱壅腑而致腹?jié)M堅(jiān)實(shí)、二便不通，治以清熱祛濕、宣通氣機(jī)，方藥給予黃芩、黃連、梔子、丹皮之苦寒以清熱燥濕利濕，輔以枳實(shí)苦寒降氣，配伍厚樸、青皮、萊菔子以辛溫宣通，使全方辛開(kāi)苦降以調(diào)中焦氣機(jī)、寒熱互用，以合脾胃陰陽(yáng)、氣暢腑通則二便自調(diào)[16]。

3.3 苦降辛通疏下焦

癃閉病在下焦者，當(dāng)辨虛實(shí)并責(zé)之肝腎與膀胱。實(shí)者有因濕熱、氣結(jié)、瘀血、敗精、結(jié)石等阻滯下焦氣機(jī)，當(dāng)以祛邪疏通為主。在選方用藥治療實(shí)證中，尤以苦降辛通法疏通下焦氣機(jī)，而非一味通利。誠(chéng)如陳修園所言：“癃閉用利水之藥，人所知也，若愈利而愈閉，脹悶欲死，宜治其本……今小水點(diǎn)滴不出，病在氣化可知。[17]”據(jù)《本草綱目》載：“氣薄者降：甘寒、甘涼、甘淡寒涼、酸溫、酸平、咸平之藥是也”“味厚者沉，苦寒、咸寒之藥是也。[11]”故運(yùn)用苦降辛通法，可選用如茯苓、澤瀉、滑石等淡滲之類與黃柏、知母、大黃等味厚入下焦之品，通過(guò)氣薄味厚藥物的組合配伍增強(qiáng)其通降之力。而辛熱藥物以“氣厚者浮，甘熱、辛熱之藥是也”，因病在下焦可選用附子、肉桂、烏藥、沉香、茴香之類。如張介賓治療肝郁氣結(jié)而膀胱氣化不利以致癃閉者，多在四苓散基礎(chǔ)上配伍香附、枳殼、烏藥、沉香、茴香等辛溫行氣之藥[18]，于苦寒淡泄中兼用辛溫破氣以利氣機(jī)。在治療濕熱壅滯膀胱的八正散中，方含木通、車前子、茯苓、澤瀉等甘淡寒涼氣薄之品，配伍大黃、黃柏苦寒味厚之品，其苦降之力盛而無(wú)辛通之佐，常易致通利過(guò)猛而氣機(jī)失調(diào)。故徐新平[19]以八正散合滋腎通關(guān)丸加減治療慢性前列腺炎證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱而出現(xiàn)小便點(diǎn)滴難解之證，以八正散苦寒降泄配伍少量肉桂、畢澄茄辛溫通行、苦降辛通以疏調(diào)下焦氣機(jī)，則小便自利。

虛者常以腎之陰陽(yáng)虧虛、失于蒸騰氣化導(dǎo)致水液潴留，當(dāng)治以補(bǔ)腎化氣為主。常選用氣平之甘溫、氣薄之酸溫、酸平之味合味厚咸寒之品，如熟地、山茱萸、山藥、補(bǔ)骨脂、菟絲子、龜甲等沉降入下焦以補(bǔ)腎。常配伍澤瀉、茯苓、丹皮、黃柏、知母等平淡苦寒之類以助清熱降濁，若陽(yáng)虛生寒者佐以肉桂、桂枝、干姜、附子等辛溫辛熱之藥以補(bǔ)陽(yáng)溫通。如陳修園治療陽(yáng)虛不化、寒結(jié)膀胱致癃閉者，以八味丸倍桂附治療[20]，方中三補(bǔ)之藥酸甘平以補(bǔ)腎化氣，牡丹皮、澤瀉之苦寒通泄配伍辛溫之桂枝、附子，于補(bǔ)腎溫陽(yáng)之中亦寓以苦辛通降疏暢氣機(jī)則癃閉自啟。

4 結(jié)語(yǔ)

癃閉以三焦氣化不利為核心病機(jī)，在中醫(yī)辨證治療中重視藥物氣味的化合作用，利用苦辛開(kāi)泄法調(diào)節(jié)三焦氣機(jī)升降，使氣順?biāo)?、閉塞自通。誠(chéng)如王肯堂《證治準(zhǔn)繩·大小腑門》所言:“三焦所傷之邪不一，氣之變化無(wú)窮，故當(dāng)隨處治邪行水，求其氣化亦無(wú)窮也。然而大要在乎陰與陽(yáng)無(wú)相偏負(fù)，然后氣得以化。[21]”同時(shí)，苦辛開(kāi)瀉法以其燮理陰陽(yáng)、調(diào)理氣機(jī)、平調(diào)寒熱的獨(dú)特作用，契合癃閉的核心病機(jī)，靈活運(yùn)用于癃閉治療中，不僅開(kāi)拓了癃閉具體治療方法與用藥思路，而且恪守治病求本、本于陰陽(yáng)的宗旨。