石舒尹，王興伊

(上海中醫(yī)藥大學(xué)科技人文研究院 上海 201203)

“標本中氣”出自《素問》運氣七篇，前論內(nèi)容詳見“唐宋金元‘標本中氣’研究”一文。唐宋醫(yī)家基于《素問》對其概念、理論來源作出解讀，金元醫(yī)家重視發(fā)揮其臨床應(yīng)用價值。明清時期對標本中氣的研究主要見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》注解、運氣學(xué)說專著，亦散見于各家醫(yī)論和《傷寒論》注解。此時醫(yī)家喜“集大成”之作，故多有重復(fù)而鮮見創(chuàng)新。如張景岳所著《類經(jīng)》、陸懋修所著《內(nèi)經(jīng)運氣病釋》《內(nèi)經(jīng)運氣表》、汪機所著《運氣易覽》等。汪機《運氣易覽》“論標本”“論生成數(shù)”兩節(jié)，主要繼承宋·劉溫舒的思想，對前代理論作了整理。張景岳認為汪機所言“隱晦難解”，故作《類經(jīng)圖翼》并結(jié)合圖表詳細分析。張志聰以降，不乏運用標本中氣理論分析《傷寒論》之作。經(jīng)陳修園、黃元御等人發(fā)揮，傷寒六經(jīng)氣化理論體系日臻完善。

1 理論探討

1.1 基于《素問》的研究

《素問》對標本中氣的記載可分為具體含義、從化規(guī)律、臨床意義3個方面。明清醫(yī)家對前代醫(yī)家的論述進行了整理總結(jié)和深入闡釋，對其從化規(guī)律、臨床意義有不少獨到見解。如對其從化原因，張景岳以王冰之論為基礎(chǔ)進一步分析，他認為王冰所言“少陽太陰從本因本末同”“陽明厥陰從中因本末異”，其中“本”“末”分別指三陰三陽和與其對應(yīng)六氣的陰陽屬性。如太陽寒水，太陽為陽，寒水為陰，本末異，因而可從標從本。同時，張介賓還大量應(yīng)用五行理論解釋六氣從化[1]873。

對于其臨床意義，《素問》言：“病反其本，得標之??；治反其本，得標之方”，各家提出不同的見解。部分醫(yī)家認為其旨在探尋疾病之本，當以治本為要。如馬蒔言：“假如本在于風，則標之方亦在于風。[2]896”吳崑則以本為六氣病因，標為癥狀、處方為“凡病反其本而求之，始于寒，始于熱，始于溫，始于涼，必求其本始，則得標之病，而證見于形聲色脈矣。治反其本而求之，病在遠，病在近，病在中，病在外，必求其本治，則得標之方，而施其奇偶小大矣。[3]413”高士宗認為重在治其傳化后的表象：“如太陽以寒為本，以熱為標。病反其本寒，得標陽之熱病，則不治其寒，而治其熱。[4]378”張志聰與之觀點相似，并以傷寒為例論證其觀點：“如病本寒而化熱，則反用涼藥以治熱……如病在厥陰而見火熱，又當逆治其少陽。[5]752”張景岳認為了解標本從化規(guī)律可以推求疾病本源，在治療方法上有所發(fā)揮：“治標之運用，可得其七方十劑之妙矣。[1]1071”

1.2 本源研究

受理學(xué)影響，歷代醫(yī)家多認為標本中氣為“客觀存在真理”，故而多用其分析現(xiàn)象而較少探討其成因。明清醫(yī)家亦多遵循前人之法，以理學(xué)論其來源。清·羅美在《內(nèi)經(jīng)博議》中以劉溫舒“出于自然”的論點為本，結(jié)合五行、地支、易經(jīng)分析，詳細解讀了標本對應(yīng)的原因。大致可理解為，以節(jié)氣特點對應(yīng)六十四卦，以六十四卦陰陽劃分對應(yīng)三陰三陽。如認為厥陰風木與大寒之后陽氣初生的特征相符，又與復(fù)卦之象相符。復(fù)卦“陽生于極陰下”之意與厥陰“兩陰交盡而生陽”之意相合，故名“厥陰風木”。又如論太陰濕土，因夏至后陰始生，因陽順行而陰逆行，故雖為“一陰”，但名為“太陰”[6]16-17。該方法源于邵雍推衍的先天六十四卦圖。該圖將一年變化與六十四卦對應(yīng)，較之劉溫舒或用五行、或用地支分析的注解方式，羅美的解讀更為細致且邏輯更統(tǒng)一。

張景岳解讀其從化原因為“同氣相求”，如水流濕、火就燥為客觀發(fā)展趨勢。陳修園據(jù)此觀點進一步分析認為從化需要客觀條件，如火盛則厥陰從中氣，陽衰則不從。此外，他還提出從化為常，不從標本而化為逆的觀點：“然六氣從化，未必皆為有余……從其化者化之常，得其常則化生不息；逆其化者化之變，值其變則強弱為災(zāi)。[7]375”

2 中氣研究

2.1 “從中氣”含義

六氣各有其從化趨勢。較之太陽少陰從標從本、少陽太陰從本，“陽明厥陰從中氣”最具爭議。歷代醫(yī)家對中氣的含義、從中氣的具體表現(xiàn)及原因均有不同看法。

對于中氣的含義主要有兩種見解：其一，強調(diào)陰陽的對立統(tǒng)一特性。馬蒔注《素問》言：“‘中氣’者，三陰三陽各猶夫婦之配合相守，而人之臟腑經(jīng)脈皆應(yīng)之也。[2]618-619”如少陽厥陰互為中氣，膽、三焦分別與肝、心包互相聯(lián)系。此外，吳崑更為重視標、本、中氣三者之間的相互關(guān)系：“主治之氣為本，配合之氣為中，兼見之氣為標。[3]357”羅美對其作出補充，認為中氣為標本相合：“中見者，則于其本氣、標氣之間合而有之，故曰中見。所以節(jié)宣本氣而參和標氣也。然此氣為天地本來之元氣，自有之而本不相離，故條理有自而不妄參合。[6]18”其二，強調(diào)兩者之間的聯(lián)系。如張景岳按臟腑、經(jīng)絡(luò)的表里關(guān)系分析認為：“臟腑經(jīng)絡(luò)之標本，臟腑為本居里，十二經(jīng)為標居表，表里相絡(luò)者為中氣居中。[1]1074”陸懋修論中氣，也以之為“人身臟腑表里互相為絡(luò)之氣”[8]113。

對于中氣在從化中的作用也有兩種見解。一是“陽明厥陰從中氣”，即《素問》原文所著從化規(guī)律；二是六氣皆可從中氣。張景岳明確地表達了“六氣皆可從標從本從中”的認識：“六氣之太過不及，皆能為病。病之化，必有所因，故或從乎本，或從乎標，或從乎中氣。知其所從，則治無失矣。[1]1074”鄭欽安繼承此觀點并多以此分析傷寒、溫病變化。如其在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兄赋觯冴幾C厥陰病即為厥陰病從標化的結(jié)果[9]?！端貑枴匪摗瓣柮髫赎帍闹袣狻眱A向于普遍規(guī)律，而“六氣皆有標、本、中氣從化”重視對各類變化的認識。具體應(yīng)用中，需要了解各類變化的傾向性，同時不可拘泥于普遍規(guī)律。

2.2 中見論

若僅以“陽明厥陰從中氣”分析臨床病證治法，如萬密齋《保命歌括》中論從清相火治風：“治得火時風自散，不從標本只從中……中者謂少陽相火也。膽為少陽相火，肝之從火，其義甚明。[10]”而在清代發(fā)展完善的傷寒六經(jīng)氣化理論，主要以“六氣皆可從中從標從本”觀點為基礎(chǔ)。該觀點重視本氣、中氣互根互用的關(guān)系，以此分析疾病發(fā)展中病因與癥狀的關(guān)系及病機本身的轉(zhuǎn)化。

張志聰較早提出本氣“得中氣太過”與“不得中氣”均會致病的觀點。如陽明本燥，得中氣太過，感陰濕之化，則見胃中虛冷、水谷不別、食谷欲嘔等癥[5]753。論“臟結(jié)無陽證”為“少陰不得太陽”，即少陰不得中氣而致臟結(jié)[11]657；太陰不得陽明，太陰病胃氣弱，宜減少大黃、芍藥用量[11]690。此外，張志聰還提出合本氣、中氣的治療原則。如少陰病不得太陽之氣不愈，可用麻黃附子細辛湯合少陰、太陽之氣[11]692-693。

受其啟發(fā)，陳修園發(fā)揮完善了該理念。以太陰病為例，《素問》言：“太陰之上，濕氣主之，中見陽明?！标愋迗@以之分析傷寒，提出太陰“不得中見之化”則為臟寒，“中見太過”則為濕熱[7]441。其分析傷寒“正陽陽明”，以之為太陽合陽明、并于太陰，陽明燥氣太過而不得中見太陰之氣[7]423。至于太陰本病，若陰濕邪盛，得陽明之化則愈[7]441。

用張志聰、陳修園所發(fā)揮的傷寒六經(jīng)氣化理論分析本氣與中氣的關(guān)系，其本質(zhì)還是陰陽的對立制約、互根互用，重視陰陽平衡。該理念將陰陽二極擴展至三陰三陽體系，并運用傷寒論證明“六氣皆有標、本、中氣從化”。

2.3 陽明從中氣研究

六氣中對“陽明燥金從中氣”的爭論最多。一方面因為其他幾組關(guān)系易于解讀，如太陰少陽標本相同，從本化；太陽少陰為水火，如陰陽兩極，陰陽相互轉(zhuǎn)化最為典型；厥陰從少陽，木火相合，同氣相求。另一方面，因為其余五氣從化與傷寒六經(jīng)病證相符，而陽明變化并不典型。傷寒陽明病篇多化熱、化燥，而《內(nèi)經(jīng)》病機十九條中獨無燥證。學(xué)者林春景總結(jié)“金從土化”的原因一是燥濕對應(yīng)；二是土能生金；三是陰陽對應(yīng)[12]。

對于陽明從中氣的原因主要有兩種觀點：一是濕土生燥金。清·高士宗主要從陰陽互根角度分析，認為陽明之氣陽盛過極，需得陰之濕土才能生化[4]379。吳鞠通論治溫熱傷肺時也蘊含“以濕土生陽明”之意，即“若溫、暑傷手太陰，火克金也，太陰本燥標濕，若再用辛溫……兩燥相合，而土之氣化無從，不成其為太陰矣。”因而吳氏提出治療該證應(yīng)先用辛涼，后用甘潤[13]121。二是濕盛多而燥盛少。黃元御分析除傷寒陽明病篇承氣證外，其余雜病多為濕盛，是因為“陰易盛而陽易衰”，陽明燥金易從中氣太陰化[14]796。此外，他還指出上燥多化火，下燥多化水，而上燥亦源于下濕[14]799。對于燥邪多變這一觀念，吳塘在《溫病條辨》也有相似論述：“秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，復(fù)氣為火。[13]38”

溫病學(xué)派發(fā)展前，各家多用傷寒解溫病，至明清開始用六經(jīng)氣化解讀傷寒。受此影響，也有醫(yī)家開始以六經(jīng)氣化解讀溫病。如喻嘉言即以溫病為傷寒之少陰病，而陸懋修則認為溫病當為傷寒之陽明病[15]72，并用陽明從中氣的觀念分析，提出“濕溫之病必從陽明論治”的觀點：即濕溫則治陽明、寒濕則治太陰，從陽明治可用蒼術(shù)加白虎湯[15]113。與此觀念相似，孫一奎也重視熱與燥的關(guān)系，提出“燥本風熱論”，即根據(jù)運氣七篇五運合化規(guī)律，丙辛合化，丙為火、辛為金，故燥帶火氣[16]60-61。

3 傷寒六經(jīng)氣化

3.1 手足經(jīng)從化探討

現(xiàn)代醫(yī)家多以十二經(jīng)絡(luò)解讀傷寒之三陰三陽，然而《傷寒論》論三陰三陽并未明言其與十二經(jīng)絡(luò)的關(guān)系。宋·龐安時、朱肱始以十二經(jīng)脈論注傷寒，其后醫(yī)家對“傷寒傳足不傳手”的觀點多有爭論。如張志聰《侶山堂類辯》中，“傷寒傳經(jīng)辨”引用《素問·厥論》認為，陽氣、陰氣均起與足五指，因此三陰三陽只與足經(jīng)相關(guān)[11]1055。更有醫(yī)家提出“傳足為傷寒，傳手為溫病”的觀點。

明代醫(yī)家將傷寒六經(jīng)與十二經(jīng)絡(luò)結(jié)合，又以標本中氣理論解讀其傳化及其與傷寒、溫病的關(guān)系。但此時鮮有深入、系統(tǒng)的論述。如萬密齋論黃連阿膠湯言：“心腎同經(jīng)，寒熱兼化，此足傳手也”，即將傷寒六經(jīng)辨證與經(jīng)絡(luò)、臟腑、標本中氣相結(jié)合[10]147。 明·童養(yǎng)學(xué)《傷寒六書纂要辨疑》論傷寒三陽經(jīng)病，太陽以膀胱為本、小腸為標，陽明以胃為本、大腸為標，少陽以三焦為本、膽為標。雖然未明言足經(jīng)、手經(jīng)，但分析其醫(yī)論可見，足經(jīng)重經(jīng)脈循行部位的癥狀，而手經(jīng)重視臟腑特性[17]108-110。

清代醫(yī)家多認為傷寒六經(jīng)可從手、足經(jīng)化，各有標本之別。張令韶認為：“無形可以該有形，而有形不可以概無形”，因而三陰三陽即同時涵蓋了手足經(jīng)。對此陳修園也有相同論述[7]377。其后黃元御受正化對化理念影響，分析傷寒手足從化：“少陰、少陽、陽明，手經(jīng)司氣而足經(jīng)從化者也，厥陰、太陰、太陽，足經(jīng)司氣而手經(jīng)從化者也。[14]431”

將經(jīng)絡(luò)與氣化結(jié)合可用于分析疾病病機、病位，從而指導(dǎo)治療。如陳修園認為太陽病發(fā)熱惡寒發(fā)于手太陽之標，無熱惡寒發(fā)于足少陰之標[7]382。陸懋修認為，少陰病從標為足少陰腎病，癥見下利；從本為手少陰，病在君火，癥見咽痛。他強調(diào)當區(qū)別少陰咽痛與腎病，因其為少陰從本化之癥，故不宜僅用溫腎法[15]25。

3.2 傷寒六經(jīng)氣化

對于傷寒六經(jīng)氣化理論，清代以降研究漸多，故在此略敘源流，不作贅述。多數(shù)學(xué)者認為，傷寒六經(jīng)氣化理論始于明末清初，其代表人物有張志聰、陳修園、唐容川、黃元御等。張志聰較早系統(tǒng)性介紹了傷寒六經(jīng)氣化理論，陳修園、黃元御等對其進行了補充、發(fā)揮，唐容川以此為基礎(chǔ)指出張志聰“離形論氣”當以形氣結(jié)合為要。

六經(jīng)氣化理論，以三陰三陽從標從本，分析傷寒六經(jīng)病機。除陽明病篇多燥熱實證，似與“從中濕土之氣”不符，其余五氣均可與標本從化對應(yīng)。如太陽從標陽則發(fā)熱，從本寒水則惡寒，少陽相火從本故多熱證。

4 總結(jié)與探討

明清醫(yī)家對標本中氣的研究有以下特點：一是總結(jié)前人論點為主，分析詳盡、從近取譬，易于理解；二是進一步探討標本中氣的原理，重視結(jié)合易學(xué)理論；三是該時期研究重視圖文并茂；四是對“從中氣”以及“陽明燥金從中氣”有不少創(chuàng)見；五是將標本中氣理論與傷寒、經(jīng)絡(luò)相結(jié)合進行分析，完善了傷寒六經(jīng)氣化理論。

然而，若要將該理論系統(tǒng)化仍有以下問題亟待解決：一是得病于標、本、中氣，病因與病性是什么關(guān)系？二是如何分別從標、本、中氣治??？三是該理論是否能廣泛適用于病證治療分析？筆者認為，這些問題可結(jié)合古籍醫(yī)案醫(yī)論和臨床經(jīng)驗進行分析。如曹穎甫《傷寒發(fā)微》以酒之氣“本寒標熱”分析“酒客病不可與桂枝湯”的原因，并認為“標熱傷肺則為喘，本寒傷脾則為痰”。并提出“利肺舒脾”的治法[17]。該論提示標本之論還可推廣至生理、病理、雜病病機。又如張志聰“天之六氣病在吾身，而吾身中又有六氣之化”之論，認為傷寒感身中水濕，則為青龍、五苓之證[5]753。由理念可見，從化還需本于天人二端。