李 偉，左 政，袁 愷，姜云武，戴 舒，黃培冬△

(1.廣州中醫(yī)藥大學,廣州 510405；2.云南中醫(yī)藥大學,昆明 650500；3.云南大學,昆明 650091；4.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029)

《癰疽神秘灸經》又名《癰疽神妙灸經》，為灸法論治癰疽的專著，由元代醫(yī)家胡元慶所作，后經明代醫(yī)家薛己校補，醫(yī)家彭用光將其收錄于《簡易普濟良方》并增添按語。縱觀全書可發(fā)現(xiàn)，胡元慶對癰疽的治療思想頗具見解，其主要從陰陽氣血著手分經論治，取穴簡單但治法多樣，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學標本兼顧的思路?！抖刺鞀W旨》又名《外科秘錄》，由清·陳士鐸所著，該書是外科的代表作，文中重視從陰陽氣血的角度論治癰疽，力主內治法，著者擅長用補法辨治癰疽，不僅大大拓展了補法的適用范圍，且體現(xiàn)著者治病必求其本的學術思想[1]。兩書均重視氣血、經絡的辨治，且臨床均熱衷運用溫通的方法治療癰疽。盡管兩書在學術思想上有很多相似之處，但在內外癰疽的理解、分期辨治以及灸法治療癰疽的禁忌癥等方面卻存在不同的學術主張，現(xiàn)將兩書的異同之處分述如下。

1 兩書對癰疽認識的共同點

1.1 兩書均善于氣血辨治

氣血是陰陽的主要表現(xiàn)形式，直接決定著疾病的性質、預后和轉歸。人身氣血暢通則生機盎然，阻滯則百病叢生[2]。《癰疽神秘灸經》與《洞天奧旨》均重視氣血在癰疽發(fā)病中的作用。《癰疽神秘灸經》總結產生癰疽諸病的基本規(guī)律，認為氣血阻滯經絡是癰疽發(fā)生的根本原因。如文中所言：“陽滯于陰則生癰，陰滯于陽則生疽”“既經血所滯而發(fā)為癰疽”。因此該書提倡以調節(jié)氣血、通經導滯為治療癰疽的基本法則。該書認為癰疽的臨床表現(xiàn)雖然甚多(如乳癰)，但皆可用通經導滯的方法治療，如其言：“乳癰之發(fā)，其癥不一，有發(fā)生于乳上曰乳氣，乳左曰侵囊，乳右曰乳疽，乳下曰乳巖，當乳頭所發(fā)曰乳毒。俱當灸足三里并肩髃各二十七壯，滯散而痊也。[3]”

《洞天奧旨》著者陳士鐸亦重視氣血在癰疽發(fā)病中的作用。汲取《黃帝內經》中經絡氣血多寡的理論，認為癰疽的治療亦應以經絡氣血多寡為原則，即氣多而血少之經當以補血為主，血多而氣少之經則補氣為要，若為多氣多血之經(如足陽明胃經)，則疾病初期可用消法，但到了疾病后期需補益氣血方能起效。如其言：“……獨是經絡有氣血多少之異，氣血多者，易于成功，氣血少者，難于建績，又當分別之也。[4]”因此治療上擅用補益氣血的藥物，如其常用消癰還少丹及轉功湯治療臂癰，其中消癰還少丹重用黃芪一兩、當歸五錢，轉功湯重用黃芪二兩、當歸一兩，足可見其重視氣血在癰疽治療上的作用。

1.2 兩書均重視經絡辨治

經絡內連臟腑，外絡肢節(jié)，是人體氣血運行的主要通道，維持人體的正常生命活動。臟腑功能失調及各種致病因素侵襲人體，導致經絡阻塞不通，營衛(wèi)氣血凝滯，后化熱肉腐成膿而致癰疽發(fā)生[5]?！栋b疽神秘灸經》全書以臟腑、經絡為綱精準辨治，首辨癰疽所屬臟腑，其次根據癰疽病位的不同及十四經循行路線辨別其所屬經絡，充分運用“經絡所過，主治所及”“經氣相通”等理論分經而治，依經取穴。如其言：“歷觀諸經傳遍不一，是經之滯，當省何經所發(fā)，何穴所滯”，如肝經的循行路線所出現(xiàn)的癰疽，有咬骨疽、透腦疽、陰疽、玄疽、氣癖等，選穴大多取肝經陰包、膝關、中都、蠡溝、章門等，再配合辨證取穴。再如治療乳癰時，著者常選用足陽明胃經的足三里及手陽明大腸經的肩髃穴，體現(xiàn)了“經氣相通”的理論依據。

《洞天奧旨》對經絡在癰疽治療中的作用則表達得更為直接。陳士鐸認為經絡具有2種作用[6]。其一引藥物歸經。陳士鐸認為經絡能引諸藥到達某經，此外還起到部分治療作用。其云：“……若不分經絡，則五臟六腑何以清，頭面手足何以辨……然無佐使之藥，引之以達于患處，亦不能隨經而入之”。其二辨疾病分經。文中言：“五臟七腑各有經絡，臟腑之氣血不行，則臟腑之經絡即閉塞不通……生于頭頂，即屬于足太陽經之病……部位既明，經絡無錯，自然用藥得宜，無憂孟浪之誤治也?！庇纱丝梢娂膊∷课?，即可視為經絡阻塞的外在表現(xiàn)，而造成這種阻塞的根本原因又在于人體臟腑的失調，進而導致氣血凝滯，流通不暢。如其言：“不可據外之部位，以知內之經絡臟腑乎……然凝滯于何經，即生何經之位”。

1.3 兩書均善用溫通方法

溫通法是《癰疽神秘灸經》與《洞天奧旨》常用的治療方法?！栋b疽神秘灸經》著者認為，癰疽之熱毒亦可通過艾灸得到治療：“凡癰疽之疾，皆心氣留滯，故生此毒，灸此則心脈流通。如未成膿者即消，雖成膿及潰者其毒頓減……毒氣自然隨火而散?！倍?，《癰疽神秘灸經》運用灸法并未局限于寒證，如實熱證或因經絡氣血壅滯，滯而化熱，取其穴灸之，令經絡通暢則熱自退；虛熱證皆因氣血陰陽之虛，灸之因熱鼓舞而經絡充盈，則熱亦退去。漢·張仲景在《傷寒雜病論》中言：“微數(shù)之脈，慎不可灸……火力雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也。[7]”后世部分醫(yī)家亦認為灸法屬熱，不敢輕易用于表現(xiàn)有明顯熱象的患者，實熱也好，虛熱也罷，皆慮其助火或傷陰耗液之弊，故一般對灸療熱證持保守甚至反對的態(tài)度[8]。然而著者并未拘囿于陳見，通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)“熱證可灸”，極大豐富了艾灸外治法的使用，如書中記載三焦經牙痛的治療可“灸四瀆三七壯”，治療喉癰“當灸少沖七壯”等。

《洞天奧旨》著者亦善于運用溫通之法，陳士鐸用溫通法治療該病可概括為三點：一是認為癰疽因氣血凝滯臟腑經絡而生，故常用溫補之藥補其氣血溫通滯塞的經絡作為治療的主要原則。他認為陽證在某些情況下可向陰證轉化，因此在治療時須用補法而不能用攻散的方法：“若已潰之后雖陽癥亦作陰癥治之。故俱宜用補而不可用散，此實不傳之秘訣也”；二是善在內消之法基礎上佐以溫補氣血之品[9]，寓補于攻。如其言癰疽氣血虧虛者，補益氣血中輔以攻伐之藥則可避免“火未退而氣先失，毒未化而血先涸”之癥；陽實之癥“略兼用補，則在表者不致入里，而在里者必易發(fā)表矣”；三是提倡攻補結合，但用藥補重于攻，在補法與攻散的調配中，著重強調補法的作用[10]：“表虛不可純散，里虛不可純攻，攻散之中，重于用補，則表虛者力能托外，里虛者力能出內矣。”

2 兩書對癰疽認識的差異

2.1 內外癰疽理解不同

《癰疽神秘灸經》從發(fā)病部位的“內”與“外”對癰疽進行了劃分。胡元慶認為外癰疽生于體表，可通過所屬臟腑經絡而進行辨治，但內癰疽生于臟腑，肉眼不易察覺：“癰疽生于外，可見，內者難治，況隱于臟腑者?！边€通過由表探里的方式，按壓俞募穴將五臟六腑所生內癰疽悉數(shù)列出：“宜乎詳審，生于背看背俞穴，生于腹內當看募穴”“中脘穴在臍上四寸，足陽明胃經之募。穴痛不已，胃生癰疽也”。此外，著者在內外癰疽的治療方式上也截然不同，外者用艾灸治療，內者則需湯劑辨證施治。

陳士鐸在《洞天奧旨》中雖也列舉了體表內外所生癰疽，但并未將兩者截然分開，且在治法上也將兩者密切地聯(lián)系在一起：“蓋止知外治，而不知內治也……外治難化而內治易化者，以多骨之癰疽……乃似骨而非骨耳”。在癰疽的內外治療上提出了以內治為主、外治為輔的原則[11]，從而將內外治法統(tǒng)一于癰疽的治療層面。故癰疽無論內外，一概從臟腑經絡入手，標本兼治。誠如其言：“如生在頭額，則是太陽之病，生于脅肋，則是厥陰之疾，所謂本也。次察其痛癢……所謂標也，標本分明，自然用藥無誤”?？梢婈愂胯I在癰疽的治療方面并未作內外癰疽的區(qū)分。

2.2 癰疽分期辨治不同

《癰疽神秘灸經》認為，灸法具有“拔引熱毒，宣散毒氣”的作用，從而使經絡得以疏通，毒氣無滯，邪卻正復。書中采用艾灸治療癰疽初期頗具特色，文中有言：“治早功速，若瘡成膿出，依法灸之亦徐徐收效，萬無一失”，相比已潰之癰疽，著者則表達了不可治之語：“又治膝中痛不仁，難跪起，膝臏腫潰者不可治，不潰者可療?！薄胺尉摇跽?已潰)吐痰如米粒者莫治”，文中著者甚至提及用湯藥治療某些癰疽潰后的優(yōu)勢。如其言：“常治潰后……其心膈之疽在氣分，屬上焦，宜栝樓飲子、拔毒飲。在肚腹，屬中焦、下焦氣血之分，宜桃核承氣湯、薏苡仁湯治之?！笨梢娭哒J為艾灸適用于癰疽初期，而治療已潰癰疽尚較局限。

《洞天奧旨》著者以“火毒”立論闡釋該病的病因病機。在方藥的運用上，陳士鐸以補氣血為主，兼及宣散，從而擴充了已潰癰疽的辨治，如其言：“即已潰之后，肌肉何能驟生，但一味補血，無濟于事也。必補氣以生血，則氣血兩旺，氣得血而流通，亦血得氣而充足，何懼火毒之不星散哉？”且在“舍癰從證論”中指出，癰疽未潰前可按經絡而辨進行施灸或湯藥治療，然潰后湯劑則有其不可替代的優(yōu)勢，應“隨證治之”。如其言：“所以未潰之前，變只在于攻突之內，而已潰之后……當觀其所變以治癥，而不可執(zhí)其經以治病也。倘執(zhí)經以治變，未有不速死者矣?！?/p>

2.3 癰疽艾灸禁忌不同

《洞天奧旨·瘡瘍火灸論》中著者認為以下幾種情況禁灸：其一頸部以上的陰癥癰疽禁灸，若輕易灸之則火毒侵入腦絡成為不可治之癥。如其言：“陰癥癰疽……而生在頸以上者，即是陰癥，斷斷忌灸。蓋頸之上，頭面也，六陽之首，而頂通于腦，一用火攻，則火毒無內藏之處，必遁入于泥丸而不能出，轉成不可救之癥矣”；其二腎俞不可灸。蓋恐傷及腎之真水。誠如其言：“更有腎俞一穴，在兩腰脊旁，系內腎命根，此處亦斷不可灸。蓋因水虧火動，故爾發(fā)瘡，若再加火灸，愈添火熾，其水亦涸”；其三陰虛之人禁灸，以防傷津耗液。文中有言：“大約陰虛之人，毋論生疽在首、在腰。俱不可灸，往往有因灸而犯虛虛之禁”。

盡管《癰疽神秘灸經》成書早于《洞天奧旨》，但是書中對艾灸治療癰疽的見解卻更為包容，與陳士鐸形成鮮明的對比。具體如下：其一，頭面部癰疽的治療用灸法，如顴疔之發(fā)灸偏歷二七壯，唇疽灸犢鼻七壯，牙疽灸足外踝骨肩，甚至發(fā)于銳眥穴中的侵腦亦可灸支正穴治療，發(fā)于兩目之間的鳳眉灸陽谷治之，等灸法用于頭面部癰疽的治療，可見其廣泛應用。其二，作者在肺癰的治療中使用了灸腎俞穴的方法。如其言：“甚者吐痰者如米粒者莫治，尤當灸腎俞穴三七壯，令益腎”；其三，作者主張熱證可灸，甚至對于虛熱證的患者也并未將其列入禁灸的行列[12]。

3 結語

綜上可見，《癰疽神秘灸經》與《洞天奧旨》在治療癰疽思路上極其相似，體現(xiàn)在兩書均重視氣血、經絡在癰疽發(fā)病中的作用，并推崇運用溫通方法治療該病。但由于兩書在內外癰疽的理解、癰疽的分期辨治以及灸法治療癰疽的禁忌證等方面存在不同的學術主張，因此遣方用藥各異：前者主要通過艾灸的方式由表及里進而由里出表，鼓邪外出，從而達到治療之目的；后者更擅長用湯劑直接作用于臟腑，蕩滌腸胃，通過氣血循環(huán)更至病所，愈病于無形。在臨床過程中，以上2種方法均值得參考借鑒。