張 鐸 邵旭鵬 謝 娜 陸佳敏 魏久翔 盧 偉 范開亮△

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014）

癰疽是外科常見疾病，在體表、四肢及內(nèi)臟皆可發(fā)生，以陰陽分類，癰屬陽，疽屬陰；癰又分為內(nèi)癰和外癰，疽又分為有頭疽和無頭疽。癰疽相當于現(xiàn)代醫(yī)學所指的葡萄球菌所致的化膿性感染，常表現(xiàn)為局部的腫脹、焮熱、疼痛及化膿，若失治、誤治則毒邪走竄內(nèi)陷，?？烧T發(fā)膿毒癥等急危重癥，給家庭和社會帶來了極大的經(jīng)濟負擔。對于癰疽的研究散在于歷代著作中，首先《黃帝內(nèi)經(jīng)》為后世治療癰疽奠定了堅實的理論基礎(chǔ)；《針灸甲乙經(jīng)》中將針灸、砭石等非藥物手段運用于癰疽的治療；《諸病源候論》中介紹了鑒別癰疽的多種方法及癰疽的各種并發(fā)癥；《三因極一病證方論》則將“三因?qū)W說”應用于癰疽的診斷治療；《格致余論》提出癰疽之六經(jīng)氣血盛衰理論；《赤水玄珠》則提出根據(jù)癰疽發(fā)展的不同階段而確定治法及方藥；《萬病回春》則側(cè)重以脈象別癰疽之發(fā)展進程；《醫(yī)學心悟》則提出了治療癰疽的“十法”；《醫(yī)宗金鑒》則將癰疽的診斷及治療方法進行了歌訣匯編等等?？梢?，古代對癰疽的論著頗豐，且每本著作都各有特色。但是，到目前為止，缺乏系統(tǒng)性整理發(fā)掘，使臨床實踐應用極為不便。故現(xiàn)將其討論如下。

1 命名及分類

歷代醫(yī)家對于癰疽的分類多以部位命名，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱發(fā)于頸部為夭疽，發(fā)于腋下為米疽，發(fā)于胸部為井疽，發(fā)于兩脅為敗疽，發(fā)于足旁為厲癰，發(fā)于足指為脫疽［1］?！秳缸庸磉z方》中稱發(fā)于額部為赤疽，發(fā)于頭頂為抒疽，發(fā)于頸項為脈疽，發(fā)于兩肩為丁疽，發(fā)于背部為龍疽，發(fā)于兩脅為榮疽，發(fā)如足背部為旁疽，發(fā)于手指頭為搔疽。巢元方在《諸病源候論》中最早提出“石癰”和“附骨癰”，石癰是由于寒邪克于肌肉使氣血結(jié)聚所成，表現(xiàn)為堅牢有根如石、不甚熱而微覺痛；附骨癰是由于癰熱受風冷外襲，冷熱之氣結(jié)于骨骼附近，表現(xiàn)為其狀無頭，腫痛皮薄［2］。孫一奎在《赤水玄珠》中將癰疽分為發(fā)背、發(fā)腦、發(fā)鬢、發(fā)眉及發(fā)頤五發(fā)［3］。吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中亦將癰疽按照部位進行了分類，且更加詳細，如頭部的透腦疽、侵腦疽、佛頂疽、勇疽、鬢疽、耳后疽及玉枕疽等；面部的顴疽、鳳眉疽、眉心疽及龍泉疽等；胸乳部的甘疽、膻中疽、脾發(fā)疽、井疽及蜂窩疽等；腹部的幽癰、中脘疽、嚇癰、臍癰、少腹疽及緩疽等；肩部的肩中疽、干疽、過肩疽、髎疽及樂疽等；臑部的臑癰、石榴疽及肘癰等；手部的虎口疽、調(diào)疽及泥鰍疽等；下部的懸癰、跨馬癰及腎囊癰等；股部的附骨疽、股陰疽、股陽疽、伏兔疽及環(huán)跳疽等；足部的涌泉疽、脫疽、甲疽、足跟疽及厲癰等［4］。

2 病因及病機

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中認為癰疽發(fā)病原因有飲食不節(jié)、情志不和等，其根本原因是陰陽氣不得相通［1］。華佗在《中藏經(jīng)》中認為發(fā)生癰疽的根本原因是五臟六腑之毒蓄積［2］?！秳缸庸磉z方》中認為癰疽的形成與營衛(wèi)氣血運行不暢致熱盛肉腐有關(guān)［5］。陳言在《三因極一病證方論》中認為癰疽的發(fā)生主要有3 方面原因：其一是由于憂思喜怒致氣機郁滯，此乃內(nèi)因；其二是內(nèi)有蘊熱外受風寒之邪外襲，此乃外因；其三是房事不節(jié)、嗜食肥甘厚味及金石丹藥，此乃不內(nèi)外因［6］。孫一奎在《赤水玄珠》中認為只要有氣血運行不暢之處皆可發(fā)生癰疽，與劉涓子觀點相近。陳實功在《外科正宗》中認為人體發(fā)生癰疽的原因之一是人的七情六欲過度，誘使內(nèi)火外發(fā)，進而體內(nèi)發(fā)生五行生克制化。古人淡泊名利、遠離世俗，靜則生水，水生萬物，故水生火降而精秘血盈，故不會發(fā)生癰疽。而如今之人欲望無窮，動則生火，火克萬物，致使釀成癰疽。且對于發(fā)生在手足部位的癰疽，陳實功認為是過服補藥所致［7］。

3 鑒別診斷及辨證方法

《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為癰疽有別，癰未涉及筋髓骨肉，也未連及五臟，表現(xiàn)為皮薄色澤，主病之輕淺；而疽涉及筋髓骨肉，也連及五臟，表現(xiàn)為皮堅色瘀，主病之危重［1］。華佗在《中藏經(jīng)》中提出通過發(fā)病部位確定臟腑之毒，如發(fā)于喉舌乃心之毒，發(fā)于皮毛乃肺之毒，發(fā)于肌肉乃脾之毒，發(fā)于骨髓乃腎之毒。且發(fā)于內(nèi)外上下之毒屬性亦有區(qū)別，發(fā)于外者屬六腑，發(fā)于內(nèi)者屬五臟，發(fā)于上者屬陽，發(fā)于下者屬陰。且癰疽的發(fā)病亦有一定的規(guī)律，如癰疽發(fā)于五臟比發(fā)于六腑病情重，發(fā)于上部比下部病程進展快［8］。《劉涓子鬼遺方》中將癰疽的發(fā)病與經(jīng)絡辨證相聯(lián)系，如在頸部的癰疽歸手太陽經(jīng)，在兩脅的癰疽歸足少陽經(jīng)，在腋窩部位的癰疽歸手陽明經(jīng)。該書提出根據(jù)癰疽所見之色辨別所犯之毒，如黑色者是石留黃毒，赤色者丹砂毒，青色者硇砂毒及黃色者杏桃仁毒［5］。巢元方在《諸病源候論》中通過尺寸大小對癰和疽予以鑒別，兩寸至五寸為癰，五寸至一尺為疽。通過癰疽的外在質(zhì)地及溫度判斷其是否成膿，若癰疽堅硬而不熱則未成膿，若癰疽按之軟而發(fā)熱則已成膿［2］。朱丹溪在《格致余論》中提出癰疽的治療應該以六經(jīng)辨證為先［9］。龔廷賢在《萬病回春》中以脈象辨癰疽陰陽屬性，若見浮數(shù)脈屬陽，沉數(shù)脈屬陰，且提出通過按診可以別癰疽之深淺及有膿無膿，若重按才覺痛者病位較深，輕按即痛者病位淺；按后即起有膿，按后不起無膿［10］。陳實功在《外科正宗》中認為發(fā)于背部心臟位置以上的癰疽為重，發(fā)于心臟位置以下的癰疽除腎俞一穴外要相對輕淺。蓋心以上皆為五藏，其病位要深；心以下除腎以外皆為六腑，其病位要淺。蓋因心為五臟六腑之大主且藏神，腎為命門藏元陰、元陽，故五臟所得癰疽尤以心腎兩臟為重。陳氏認為在癰疽的發(fā)病過程中，氣血的盛衰尤為重要，若是氣血有余則癰疽高而紅活，若是氣血不足則癰疽跟腳不得收束。

4 治療方法

4.1 藥物治法 朱丹溪在《格致余論》中認為陽經(jīng)與陰經(jīng)所藏氣血相差甚殊，即使同為陽經(jīng)或陰經(jīng)，其所藏氣血亦有很大差別，并提醒后世醫(yī)家勿在少血之經(jīng)如少陽、厥陰二經(jīng)使用驅(qū)毒利藥，以防傷及陰血致新肌不生［9］。龔廷賢在《萬病回春》中認為癰疽的治療重在辨明陰陽表里虛實，如伴有便秘則是實邪內(nèi)結(jié)，需采用通里之法治療；如有惡寒發(fā)熱頭痛的癥狀則是邪在表，需采用發(fā)散之法治療；如微腫痛但無膿則是氣血虧虛，需采用補托之法治療；若癰疽腐肉不潰則是陽氣虛衰，宜采用溫補之法治療。龔氏指出在治療癰疽之時，不必完全拘泥于“用寒遠寒，用熱遠熱之說”，若是在冬季見內(nèi)熱積聚之證依舊要予苦寒清泄，若是在夏日見陽氣不足之證，依舊要予溫補之劑。癰疽未破之時熱毒內(nèi)盛，慎用熱藥；癰疽已破則五臟虧虛，慎用寒藥［10］。陳實功在《外科正宗》中認為瘡口漫腫不收者不應該再治以清解熱毒，而是應該扶正補虛，通過補益脾胃之氣而托毒外出。若是癰疽潰后出膿太多，則傷及津液氣血而成陰虛內(nèi)熱之證，切勿與實熱相混淆，理當予滋陰養(yǎng)血而非清熱攻里［7］。

4.2 針灸治法 皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》中認為針刺治療癰疽時選針應該大小適宜，若選針過小則難以達到治療效果，若選針過大則對病情有加重之弊。其次，癰疽針刺治療應該中病即止，若中病后仍舊針刺則會使精氣外泄，但若針刺不及則會使氣機結(jié)聚，且強調(diào)癰疽已成膿血者唯有砭石及鈸針可以治療。對于同是頸癰者亦有氣血之分，若是因于氣滯則予以針灸，若是因于血聚則予以砭石，正是“同病異治”的具體體現(xiàn)［11］?！秳缸庸磉z方》中亦提倡用灸法治療癰疽，言“灸兩三百壯”；此處筆者認為是一虛數(shù)，暗指多灸，而非實際要灸如此多壯數(shù)，否則亦有耗傷人體正氣之慮［5］。孫一奎在《赤水玄珠》中認為塌陷之癰疽亦可使用灸法，以所痛之處灸至覺癢，所癢之處灸至覺痛為度［3］。陳實功在《外科正宗》中認為對于癰疽發(fā)背者，無論性質(zhì)屬陰屬陽，都應該先使用灸法，且以灸之疼痛為度。若是癰疽得后十余日仍未破潰者，當用針點破瘡瘍之頭，以使毒邪外泄［7］。張景岳在《類經(jīng)》中針對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)針灸治療癰疽的論述提出了自己獨到的見解，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為癰疽的治療因季節(jié)而不同，春季治療各經(jīng)之絡穴，夏季治療各經(jīng)之俞穴，秋季治療六腑陽經(jīng)之穴，冬季因陽氣閉塞故少施針灸及砭石。在張景岳看來，此處有所爭議，若是冬季因為陽氣閉塞而不施以針灸及砭石將癰疽之毒外泄，則必內(nèi)攻于五臟。對于癰疽的針刺亦有深淺之別，若癰疽大而淺則泄其血毒即可，若癰疽小而深則宜深取之，即癰疽針刺之法以深淺別而非大小分。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出對于癰疽似有似無、痛無定處者，應該在手太陰旁針刺三次及纓脈針刺兩次。張景岳在此處注解到手太陰旁即是足陽明之氣戶、庫房兩穴，纓脈即是足陽明經(jīng)的水突、氣舍兩穴。然而此處筆者認為治病“在經(jīng)不在穴”，若選取所過之經(jīng)上的其他穴位通過“遠治作用”亦能收效，且“刺二刺三”亦是一約數(shù)，臨床治療不必拘泥［12］。程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中提出了治療癰疽的“十法”，其中的“艾灸法”治療癰疽的準則是不痛之處要灸至疼痛為止，疼痛之處灸至不痛為止，以瘡口大小決定艾炷大小，可在灸之前先涂以蒜泥或烏金膏等以增強療效［13］。

5 方 劑

《劉涓子鬼遺方》中記載了黃芪淡竹葉湯、王不留行散、蘆茹散、生地黃湯及木瓜散等內(nèi)服劑型和大黃膏、食肉膏、發(fā)瘡膏、五黃膏及生肌膏等外用藥膏來治療癰疽［5］。王燾在《外臺秘要》中首創(chuàng)了許多外用膏方來治療癰疽，如大黃食肉膏、生肉黃芪膏、熱毒發(fā)瘡膏、白芷摩膏等［14］。陳無擇在《三因極一病證方論》中亦創(chuàng)立了大量治療癰疽的方劑，如遠志酒、大黃湯、獨圣湯、通圣雙行湯、萬金湯、五香連翹湯、漏蘆湯、忍冬酒、轉(zhuǎn)毒散、靈寶膏、托里散、檳連散、白玉膏、替針丸、生肌散、瞿麥散、內(nèi)塞散、千金內(nèi)補散、善應膏、豬蹄湯、外食散等［6］。孫一奎認為癰疽的發(fā)生是因為營氣逆于腠理蘊結(jié)為膿，而性味芳香的藥物有疏通氣血運行之功，故在癰疽的治療中選用含有芳香藥物的方劑，如五香連翹湯、萬金散及金粉散等。且性味芳香之藥有助于改善癰疽患者嘔吐、呃逆等消化系統(tǒng)疾病，蓋因芳香之物可醒脾土。并根據(jù)癰疽的不同發(fā)病階段提出了不同的治療方案，如癰疽初發(fā)服用內(nèi)托散，已潰用豬蹄湯淋洗，潰后服用排膿內(nèi)補散，將斂外貼神異膏，將安服用加味十全湯［3］。龔廷賢在《萬病回春》中亦創(chuàng)立了大量治療癰疽的方劑，如竹筒吸毒方、千金漏蘆湯、追風通氣散、神功散、真人奪命飲、神仙排膿散、芙蓉膏及神仙蠟礬丸等［10］。陳實功在《外科正宗》中認為過食膏粱厚味則脾臟積毒，肩脊之上則生癰疽，治以解毒護心為要，如用護心散以防邪毒攻心。房事過度則耗竭腎陰，治以人參養(yǎng)榮湯加黃柏、知母及山茱萸肉以滋補腎陰。對于癰疽兼有邪實便秘的患者，應該予以內(nèi)疏黃連湯等攻下；若是兼有外感表證則予以防風通圣散或雙解散以表里雙解；若是兼見小便不利則加天水散、五苓散以通利小便［7］。程鐘齡提出的治療癰疽“十法”中，內(nèi)消法即是用藥將癰疽消散，外用如遠志膏、普救萬全膏、蟾酥餅，內(nèi)服如銀花甘草湯；圍藥法即是在瘡頭中心貼有烏金膏、萬全膏的外圍涂以芙蓉膏，以求中心出膿而外圍消散［13］。

6 藥 物

葛洪在《肘后備急方》中應用了各種糞便入藥治療癰疽，如牛屎、馬屎、雞屎、雀屎、大黃鼠屎及人糞等；亦有用日常食物入藥之處方，如酒、醋、雞翅、鯽魚、豬油、雞蛋黃、雞蛋清等［15］。但是筆者認為其治療方式缺乏理論依據(jù)，有待日后深入考究。陳無擇在《三因極一病證方論》中針對“三因”予以用藥，內(nèi)因予以遠志，外因予以大黃，不內(nèi)外因予以甘草。李時珍在《本草綱目》里記載了大量治療癰疽的藥物，如解表散毒之升麻、羌活及白芷等；補虛托毒之黃芪、人參及當歸等；解毒散結(jié)之甘草、忍冬藤、連翹、山慈菇及紫花地丁等；藥食同源之黑大豆、豆豉、苦瓜、大蒜、蔥白、茄子、胡麻油、麥粉及山藥等；礦石藥之黑鉛、鐵丹、磁石及紫石英等；動物臟器組織之蛇蛻、蛇角、鯽魚、白鵝膏、雁脂、雞冠血、白鴨、牛膽、豬膽、豬腦、狗腎及鹿角等。當然書中所記載的人乳、人牙、人屎及月經(jīng)衣等癰疽治療藥物應當予以舍棄［16］。

7 并發(fā)癥

巢元方在《諸病源候論》中記載了癰疽的常見并發(fā)癥，若內(nèi)熱不得宣散，內(nèi)攻于臟腑，竭灼陰津則伴見煩渴；若癰疽復感風寒則伴見咳嗽；若熱擾于心，則伴見驚悸；若內(nèi)熱積聚，渴喜冷飲，冷傷胃腸則伴見下利；若內(nèi)熱下移于大小腸則伴見大小便不通［2］。

8 護理及禁忌

巢元方在《諸病源候論》中認為癰疽后期的護理十分重要，若癰疽瘥后不服排膿藥，則瘡口早合，余毒未盡，則易復發(fā)；若癰疽余毒未盡，加之風冷外襲，則多成瘺；若鯽魚和豬肝肺同食、鯉魚和烏雞肉同食，醉后飽食則會加重癰疽病情［2］。陳實功在《外科正宗》中指出癰疽最忌風寒，而風寒最易襲上，故冬天居室要溫暖，慎避風邪，宜在癰疽初起之時予以太乙膏貼頭頂，以求拔毒提膿和防風寒襲入，平日要以蔥艾湯淋洗瘡口以疏通氣血；飲食上要少吃生冷油膩礙胃之品［7］。程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中認為癰疽患者忌用大劑寒涼，時刻應該注意顧護脾胃［13］。

9 歌 訣

吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中將歷代有關(guān)癰疽的診療方法進行了歌訣匯編，如癰疽五善歌、癰疽七惡歌、癰疽順證歌、癰疽逆證歌、癰疽辨腫歌、癰疽辨痛歌、癰疽辨膿歌、癰疽針法歌、癰疽灸法歌、癰疽烙法歌、癰疽砭法歌和癰疽辨暈歌等［4］。

10 預 后

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中認為癰疽發(fā)于特殊部位，如伏兔、腨部、背部及項部，治療不及時則死亡率較高［1］。若癰疽潰后有白睛色清黑、喝藥嘔吐、腹痛口渴、肩項僵硬、聲音嘶啞等情況則提示病情危重［1］。巢元方在《諸病源候論》中通過脈象以別癰疽預后，認為脈微澀者易治，脈洪大者難治。孫一奎在《赤水玄珠》中提出癰疽紅腫高大者病情為順，若是塌陷則為陽氣衰敗，若是穢臭無絲則提示氣血衰?。?］。龔廷賢在《萬病回春》中亦以脈象別癰疽之預后，洪數(shù)脈提示病情進展且有膿，脈象長緩之癰疽易治，短散之癰疽難治，若是脈見結(jié)代則提示病危。陳實功在《外科正宗》中認為癰疽紫黑干枯、堅硬無膿則是腎陰敗傷，主預后不佳，且認為癰疽漫腫不收瘡口者要比瘡口焮紅腫大者為重，原因在于前者性質(zhì)屬陰，后者性質(zhì)屬陽。對于發(fā)于腦項部的癰疽，陳實功認為首先需要辨別的是瘡形與發(fā)病時間是否相符，若相符則預后較好，反之則預后不佳。癰疽之瘡與正常組織間可以清晰分明則預后較好，若是混雜不清則預后不佳［7］。程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中提出了治療癰疽的“十法”，其中的五善七惡救援法是指癰疽有五種情況預后較好，七種情況預后不佳。五善包括：二便調(diào)、膿潰不臭、精神動作自如及脈來有神。七惡包括：發(fā)熱大渴及二便不調(diào)、膿潰臭穢、乏神語低、厭食作嘔、嗜睡體沉、唇青鼻黑面浮和脈來無神且不調(diào)和［13］。

11 結(jié) 語

綜上所述，“癰疽”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在后世醫(yī)家不斷地發(fā)展完善下，其理法方藥日漸完備，但尚未形成體系。本文通過查閱諸多著作，發(fā)現(xiàn)癰疽的發(fā)病原因不外乎內(nèi)外二因，內(nèi)有熱毒之蘊，房勞、酒食、情志之傷，外有風寒之邪伺機外乘；其發(fā)病機制為氣血凝滯，熱盛肉腐；其辨證方法有臟腑辨證、經(jīng)絡辨證及六經(jīng)辨證；其治療核心大法在于疏通氣血，調(diào)整陰陽；其治療手段既有內(nèi)服藥物，又有外用藥膏及敷貼，也有針灸、砭石等非藥物療法。由此可見，中醫(yī)治療癰疽已有兩千多年的經(jīng)驗，應該大力將其整理發(fā)掘，本次整理望能為同道提供有價值的參考。