姜德友 趙術(shù)志 李 俊 韓潔茹

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

中醫(yī)學(xué)對痢疾認(rèn)識由來已久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有“腸澼”“赤沃”等稱謂。至宋代《太平惠民和劑局方》正式提出“痢疾”病名，并對其病因病機(jī)加以闡述。明清時期醫(yī)家在前人基礎(chǔ)上豐富完善治療方藥，明確“泄瀉”與“痢”有別[1]。因本病病情復(fù)雜多樣，歷代醫(yī)家對此均有論述，筆者遂從病名、病因病機(jī)、治療3方面加以闡述。

1 病 名

痢疾是以大便次數(shù)增多、腹痛、里急后重、痢下赤白黏凍為主癥的疾病[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱之為“腸澼”“赤白”“赤沃”，漢代張仲景《金匱要略》載有“熱利”“下利”之述，其后兩晉隋唐提出“痢”“滯下”等諸多稱謂，直至宋代始倡“痢疾”病名，并沿用至今。循痢疾諸多稱謂之命名規(guī)律，可歸納為以下兩類。

1.1 以病癥特點分類命名

《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱本病為“腸澼”，言“帝曰：腸澼便血何如？岐伯曰：身熱則死，寒則生”[3]，指出所下糞便完谷不化且?guī)в醒Y，并以身之寒熱判斷預(yù)后。亦根據(jù)痢下赤白黏凍之癥，以“赤白”“赤沃”命名本病。《難經(jīng)》在其基礎(chǔ)上加以完善，其云“小腸泄者，溲而便膿血，少腹痛。大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊而不能便，莖中痛”[4]，提出“小腸泄”“大瘕泄”病名，明確指出本病具有“里急后重”“至圊而不能便”特點。華佗《中藏經(jīng)》亦稱本病為“腸澼”，并提出“脈急，皮熱，食不入”等特點為對“噤口痢”的最早表述。兩晉隋唐時期，葛洪率先以“痢”稱名本病，后世醫(yī)家多崇此說，如王燾《外臺秘要》根據(jù)所下之物特點提出“水痢”“谷痢”“血痢”“膿痢”等病名。巢元方亦有習(xí)承，以“赤白痢”“白滯痢”“膿血痢”等命名本病，并于《諸病源候論》立專篇論述，值得一提的是，巢氏針對余邪纏綿，遷延不愈之證，設(shè)諸久痢候。陳延之提出“腸胃中實，始作滯下”而將本病稱為“滯下”。直至宋代《太平惠民和劑局方》首提“痢疾”病名，此后陳無擇《三因極一病證方論》加以引申，曰“《經(jīng)》中所載，有血溢、血泄、血便、注下……近世并為痢疾”。嚴(yán)用和《濟(jì)生方》亦有“今之所謂痢疾者，即古方所謂滯下是也”之述。自此“痢疾”之病名統(tǒng)一，頻見于后世典籍。

1.2 以病因病機(jī)分類命名

漢代仲景《金匱要略》以“熱利”“下利”稱名本病，宋代《圣濟(jì)總錄》稱“毒痢”，指外感邪氣且暑邪勝所致之證，認(rèn)為“痢”與“泄瀉”皆因外邪侵襲所致，故將其歸于“泄痢門”。金元時期張從正《儒門事親》提出“赤痢新積”“白痢舊積”之說，強(qiáng)調(diào)發(fā)病新舊與下痢顏色相關(guān)，在臨床上有一定參考價值。明清時期醫(yī)家已將“泄瀉”與“痢”加以區(qū)別。秦景明《癥因脈治》按病因分述寒濕痢、濕熱痢、燥熱痢、疫痢、七情痢、勞役痢、飲食痢及休息痢8種稱謂。后世醫(yī)家承前人之說，并對痢疾病名進(jìn)一步豐富，如戴原禮提出“勞痢”，李梃提出“虛痢”“滑痢”，趙獻(xiàn)可提出“疫毒痢”等。張璐認(rèn)為陰虛亦可致痢，于《張氏醫(yī)通》載“陰虛痢疾……膿血稠粘，滑泄無度，發(fā)熱煩渴……便屬陰虛”，提出“陰虛痢疾”之稱。陳修園認(rèn)為陽邪壅盛，九竅閉塞，陽氣旁溢，下竄腸腑尚可致痢而提出“奇恒痢”之名。

2 病因病機(jī)

明代龔?fù)①t《壽世保元》認(rèn)為痢疾“多由感受風(fēng)寒暑濕之氣，及飲食不節(jié)，有傷脾胃，宿積郁結(jié)而成者也”。李梃在《醫(yī)學(xué)入門》中亦提出“外感暑濕，內(nèi)傷生冷，硬物積滯”之因。綜合所述，本病病因多為感受外邪，飲食不節(jié)，七情氣郁，脾腎不足及房勞過度等。

2.1 外感六淫，客于腸胃

痢疾可由外感六淫所致，《素問》記載“四之氣，風(fēng)濕交爭……注下赤白”。又曰“火勝則熱，熱極生寒，故寒熱更至……皆少陽三焦火熱病也”，指出風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣均可致痢。巢元方認(rèn)為“痢皆由冷熱之氣乘虛客于腸間”，并在膿血痢候中指出“春傷于風(fēng)，至夏熱氣乘之”。陳無擇《三因極一病證方論》更加明確外因致痢，其曰“病者滯下，人皆知赤為熱，白為寒，而獨不知純下清血為風(fēng)，下如豆羹汁為濕”。金元時期醫(yī)家對本病的認(rèn)識日趨豐富，劉完素對前人以下痢顏色辨痢疾因寒因熱之看法提出質(zhì)疑，如《河間六書》載“以白痢為寒，赤痢為熱，誤也”及“假如下利赤白，俗言寒熱相兼，其說尤誤”之述。羅天益《衛(wèi)生寶鑒》有“臟腑泄痢，其證多種，大抵從風(fēng)濕熱論之，是知寒少熱多”之說，而吳士瑛《痢疾明辨》強(qiáng)調(diào)暑、濕、熱三氣尤多。可見外感六淫是致痢的重要病因，其中濕熱之邪致痢尤多，亦可因寒濕之邪內(nèi)侵成痢。

對于濕熱內(nèi)犯，侵及腸胃，郁蒸氣血，發(fā)為痢疾之機(jī)，如《諸病源候論》所說“熱乘于血，則血流滲入腸，與痢相雜下，故為赤痢”[5]。朱丹溪《丹溪心法》指出“赤痢乃自小腸來，白痢乃自大腸來，皆濕熱為本”。明清醫(yī)家沿襲其說，趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》言“利為濕熱甚于腸胃，怫郁而成”，并強(qiáng)調(diào)以熱為主。吳昆《醫(yī)方考》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“患痢大都責(zé)于濕熱”，并指出“熱傷氣，故下白；熱傷血，故下赤；熱傷大腸，則大腸燥澀，故里急后重”，即熱邪損傷部位不同，其病痢特點亦不同。沈金鰲《雜病源流犀燭》注重暑濕致痢，其言“諸痢，暑濕病也。大抵痢之病根，皆由濕蒸熱壅……里急后重，小便赤澀，皆其癥也”。以上醫(yī)家皆闡明濕熱或暑濕致痢之因，但寒濕之邪亦可作痢，因寒濕之邪侵于腸胃，易損陽氣，阻滯氣血，氣血不暢，澀于脈中，與腸中穢濁之物相互搏結(jié)，客于腸膜，化為赤白膿血。正如《諸病源候論》言“白滯痢者，腸虛而冷氣客之，搏于腸間，津液凝滯成白”?！栋Y因脈治》亦言“寒濕時行，內(nèi)氣不足，乘虛感人……則水谷不化，氣血與糟粕互相蒸釀，而痢下赤白之癥作矣”。

2.2 時邪疫毒，直中客體

《諸病源候論》曰“毒氣乘之，毒氣挾熱，與血相搏，則成血痢也”，指出時邪疫毒為本病的致病因素。《丹溪心法》言“時疫作痢一方，一家之內(nèi)，上下傳染相似”[6]，不僅指出疫毒為痢疾的病因，更強(qiáng)調(diào)此痢具有流行性、傳染性?！毒霸廊珪费浴傲〖仓?，多病于夏秋之交……酷熱之毒蓄積為痢，今人所宗，皆此一說”，指出痢疾多發(fā)于夏秋之季，蓋因暑濕穢濁之氣盛，易于疫毒滋生。后至清代李用粹《證治匯補(bǔ)》云“生冷油膩，留滯于內(nèi)，濕蒸熱瘀，伏而不作，偶為調(diào)攝失宜，風(fēng)寒暑濕，干觸穢濁，故為此疾”，強(qiáng)調(diào)素體濕熱內(nèi)結(jié)，加之疫毒內(nèi)傳，正不勝邪，則痢易發(fā)。吳士瑛于《痢疾明辨》對前人疫毒之說作出總結(jié)，并對本病傳變快速、預(yù)后不佳進(jìn)行說明，其曰“時毒乃疫氣流行，或因天氣亢旱，暑熱異?！环绞⑺ゲ煌洳∷?，其癥重，每有二三日告斃者”。

2.3 飲食不節(jié)，氣滯食積

早在《素問》即有“食飲不節(jié)，起居不時……下為飧泄，久為腸澼”[7]之概述?？v觀歷代醫(yī)家所說，因飲食不當(dāng)致痢之記載頗為豐富，大體可分為兩類：一者暑月恣食生冷，如《小品方》言“春月暴熱，解脫飲冷……下青黃汁”?！短交菝窈蛣┚址健份d“皆因飲食失調(diào)，動傷脾胃……冷熱相搏，遂成痢疾”[8]?！毒霸廊珪费浴耙驘嶝潧稣撸酥Ｊ乱?，過食生冷，所以致痢……此其病在寒邪，不在暑熱”?！夺t(yī)貫》云“以為痢發(fā)于秋，是暑月郁熱所致……多因暑熱酷烈，過飲冰水，過食生冷，熱為寒郁，久而為沉寒積冷者，亦有之”。二者為過食肥甘厚味，如朱丹溪《金匱鉤玄》言“皆由腸胃日受飲食之積，余不盡行，留滯于內(nèi)，濕蒸熱瘀，郁結(jié)日深，伏而不作……而滯下之證作矣”?！镀諠?jì)方》言“蓋痢疾多因人伏暑，食熱酒面炙煿，醞釀而成”?！蹲C治匯補(bǔ)》指出“無積不成痢，痢乃濕熱食積三者”。由此可見，暑月恣食生冷或過食肥甘厚味為飲食不節(jié)致下利之主要因素。

2.4 內(nèi)傷七情，臟氣郁結(jié)

情志內(nèi)傷致痢之述多見于宋代以后，陳無擇率先指出臟氣郁結(jié)為痢疾內(nèi)所因，于《三因極一病證方論》言“痢疾……臟氣郁結(jié)”，金元醫(yī)家劉完素進(jìn)一步發(fā)揮，于《素問病機(jī)氣宜保命集》云“獨火木旺，而脾土損矣。輕則飧泄身熱脈洪，谷不能化。重則下痢膿血稠粘”，認(rèn)為肝旺克脾，重可致痢。明代陳士鐸于《辨證錄》亦有“肝克脾土”致痢疾之論述。秦景明《癥因脈治》習(xí)承前人之論，闡發(fā)憂思犯脾之說，提出“七情內(nèi)傷痢之因，憂愁思慮則傷脾”認(rèn)為憂思傷脾，中土運化失司，食積內(nèi)停，與氣血交雜釀成痢疾。

2.5 脾腎虛弱，久痢無度

明代李中梓《醫(yī)宗必讀》明確提出“痢之為證，多本脾腎”“然而尤有至要者，則在脾腎兩臟”。所謂“邪之所湊，其氣必虛”，因脾胃虛弱，中土不運，又復(fù)感外邪，或恣食生冷、過服寒涼之藥，克伐中陽，寒積于內(nèi)，命門火衰，日久遂成虛寒痢，如《景岳全書》指出“凡里急后重者，病在下腸最下之處，而其病本則不在廣腸，而在脾腎”[9]，又云“脾腎虛弱之輩，但犯生冷，極易作痢”。若久痢纏綿難愈，則脾胃先傷，繼而及腎，如張氏所言“脾家壅滯，而賊邪傳腎之癥作矣”。

2.6 過用溫補(bǔ)，房勞過度

劉完素《黃帝素問宣明論方》指出過服溫補(bǔ)亦可作痢，言“夫痢者……或服過多，郁而成痢”。陳無擇《三因極一病證方論》則指出房勞過度傷精兼久積冷熱致痢，云“縱情恣欲，房室勞逸，致?lián)p精血，腸胃枯澀，久積冷熱，遂成毒痢”。嚴(yán)用和《濟(jì)生方》亦云“房室勞傷精血，而成久毒痢”。雖然后世醫(yī)家對此少有論述，但過用溫補(bǔ)、房勞過度等因素在痢疾的發(fā)病與病機(jī)轉(zhuǎn)變過程中亦起到推波助瀾的作用，可參詳一二。

3 治 療

縱觀歷代醫(yī)家所述痢疾之治法方藥可知，導(dǎo)滌腸胃，去除積滯，隨證治之為本病的基本治療原則。如《濟(jì)生方》言“必先導(dǎo)滌腸胃，次正根本，然后辨其風(fēng)冷暑濕而為之治法”?，F(xiàn)從辨證論治及針灸療法兩方面加以茲述。

3.1 辨證論治

3.1.1 清熱燥濕，調(diào)氣和血 濕熱蘊(yùn)結(jié)，熏灼腸道，氣血壅滯，脂絡(luò)傷損[10]。受仲景白頭翁湯清熱燥濕止利法影響，劉完素創(chuàng)清熱燥濕，調(diào)氣和血之芍藥湯，其《素問病機(jī)氣宜保命集》言“芍藥湯，下血調(diào)氣。經(jīng)曰：溲而便膿血，氣行而血止，行血則便自愈，調(diào)氣則后重除”[11-12]。清代吳昆《醫(yī)方考》亦載“芍藥湯”治濕熱痢疾，可見其為治療濕熱痢疾之要方。程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》提出“方用葛根為君，鼓舞胃氣上行也。陳茶、苦參為臣，清濕熱也。麥芽、山楂為佐，消宿食也。赤芍藥、廣陳皮為使”來治療痢癥初起之時。此外，陳念祖《醫(yī)學(xué)從眾錄》指出初感濕熱痢疾之時，在芍藥湯的基礎(chǔ)上，兼見發(fā)熱惡寒，見表證者，則用人參敗毒散疏表除濕，寓散于通，使表解而里滯亦除[13]。喻嘉言進(jìn)一步提出“逆流挽舟”法，在痢疾初起，表邪重者，予人參敗毒散，以求托邪外出治療本病。

3.1.2 清熱解毒，散邪除積 此法多用于時疫毒邪直中人體，客于腸胃所致疫毒熱痢。仲景創(chuàng)白頭翁湯以治“熱利下重”，本方有清熱燥濕，涼血止痢之功，方中白頭翁味苦性寒，擅清腸熱而解毒，并可疏達(dá)厥陰肝木之氣[14]。明代徐用誠提出“敗毒散”治療，其《玉機(jī)微義》言“有一方一家之內(nèi)，上下傳染……首用敗毒散，加人參、甘草、陳皮，隨證用之”，指出疫毒痢傳染性強(qiáng)，以敗毒散清熱解毒兼顧脾胃。又于《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》載“因世人稟賦漸薄，積感濕蒸厲氣所致。治法當(dāng)清熱解毒表散為急，如升麻、葛根、柴胡、黃連、黃芩之類”。指出此痢由素體本虛，又感濕邪及疫毒混致，倡“清熱解毒散表”之法，用連、芩之類清熱燥濕解毒，葛根、柴胡、升麻之類以散表緩急。

3.1.3 滋陰養(yǎng)血，清腸化濕 素體陰虛，感邪病痢，或痢久不愈，濕熱傷陰，遂成陰虛之痢，當(dāng)滋陰養(yǎng)血，清腸化濕。孫思邈《備急千金要方》載“駐車丸”，以治“大冷洞痢腸滑，下赤白如魚腦，日夜無度，腹痛不可忍”之陰虛痢疾，重用黃連以清腸止瀉，輔阿膠、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，創(chuàng)“清腸養(yǎng)血”治痢之法，以達(dá)固腸止痢之效。其后《外臺秘要》載“療熱水谷下痢，黃連阿膠湯”，以滋陰清熱，養(yǎng)血生津。吳鞠通在《溫病條辨》亦有“春溫內(nèi)陷下痢”“加減黃連阿膠湯主之”之記載[15]。明代汪機(jī)《石山醫(yī)案》則用“四物湯”配大黃、黃連、黃芩、檳榔以治熱傷血分之重癥。丹波元堅在仲景當(dāng)歸芍藥散基礎(chǔ)上加減化裁，制當(dāng)歸芍藥湯療血虛腹痛之痢，其《雜病廣要》言“當(dāng)歸芍藥湯，治痢腹痛因血虛者”。本方用當(dāng)歸補(bǔ)血活血止痛，芍藥養(yǎng)陰緩急止痛，川芎活血祛瘀止痛，地黃、黃連清熱涼血，木香順氣，共奏止痛調(diào)血養(yǎng)陰、清腸化濕之效。

3.1.4 溫中燥濕，行氣和血 此法多用于寒濕困腸所致寒濕痢疾。《玉機(jī)微義》言“局方胃風(fēng)湯，治風(fēng)冷乘虛……及腸胃濕毒，如下豆汁……人參、白茯苓、芎、桂、當(dāng)歸、白芍藥、白術(shù)（各等分）”。本方可溫中燥濕，行氣和血，又指出應(yīng)用黃連苦寒燥濕“治濕熱之氣”，配以溫藥祛寒“開郁行滯”之法，如此寒熱同調(diào)，使氣血通暢，同時隨兼癥加減，若寒濕邪盛，以干姜、木香、吳茱萸等溫陽散寒行氣之品調(diào)治，強(qiáng)調(diào)溫中燥濕之法。

3.1.5 溫補(bǔ)脾腎，收澀固脫 張仲景創(chuàng)“桃花湯”以溫中澀腸止痢，于《金匱要略》言“下利便膿血者，桃花湯主之”。桃花湯主治虛寒痢疾之證，方中赤石脂為君，性溫，味甘澀而質(zhì)重，功能澀腸固脫；干姜溫中散寒；粳米補(bǔ)虛安中[14]。其后《玉機(jī)微義》載“局方真人養(yǎng)臟湯，治冷熱不調(diào)，下痢赤白，里急后重，腹痛脫肛”。用真人養(yǎng)臟湯以補(bǔ)虛固脫，若與上方桃花湯合用，效果極佳。徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》倡“訶子皮散”治療，以達(dá)固腸之效。陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄》用“胃關(guān)煎”以“溫補(bǔ)命門真火，以扶脾土”則痢自止，亦提出“久痢每以八味丸與補(bǔ)中益氣湯間服收功，粟殼，訶子，赤石脂，肉豆蔻兜澀之藥，不可早服，久痢赤不可廢”。同訶子皮散功效有異曲同工之妙。

3.1.6 溫中清腸，調(diào)氣化滯 《玉機(jī)微義》言“訶藜勒丸，治休息痢，日夜無度，腥臭不可近，臍腹撮痛”。按上方用溫涼之藥以止痢，較之《局方》專用澀熱，本方以芳香醒脾調(diào)氣為主，法則變矣。又《醫(yī)貫》其唯用大辛大熱之巴豆，取其辛熱之效，又與寒相合以抵其助泄之弊。《醫(yī)宗必讀》言“因兜澀太早，積熱未清。有調(diào)理失宜者，隨證治之”，指出因兜澀過早而閉門留寇，妙用椿根白皮水浸去黃皮炮制之法，配以參、香、米三者，以補(bǔ)虛、清積熱，亦具調(diào)理之效?！峨s病廣要》多以行氣化滯藥治療本病，認(rèn)為“冷熱氣調(diào)，其飲則靜而痢亦休也”。氣行則滯消，全身氣機(jī)運行得當(dāng)，機(jī)體才會煥發(fā)生機(jī)與動力。

3.1.7 苦辛通降，健脾止痢 《百一選方》言“此是毒氣上沖心肺，借此以通心氣，便覺思食”?！度数S直指方論》提出“胸次一開，自然思食”之法。亦有《澹寮集驗秘方》載“治噤口痢，毒氣上沖心肺者，敗毒散四錢，陳倉米百粒，姜棗煎”。后至《玉機(jī)微義》“有脾胃虛而得者，亦有誤服利劑藥毒犯胃者，又有服澀熱之劑太早而邪氣閉遏于胃口者，必當(dāng)求責(zé)”之述。上文均指出毒氣上沖心胸為本病之因，故均用通心氣以達(dá)心竅之法，然《百一選方》重在平?jīng)_調(diào)氣，《仁齋直指方論》重在開胸順氣，《澹寮集驗秘方》重在解毒固脾，《玉機(jī)微義》重在辨癥施藥，體現(xiàn)了醫(yī)家“同病異治”之思維，最終達(dá)到心氣豁達(dá)則食欲方恢之效。

3.2 針灸療法

針灸是治療痢疾重要的輔助方法，晉代皇甫謐于《針灸甲乙經(jīng)》提出以補(bǔ)法刺三陰交，合陰陵泉，并指出“皆久留之，熱行乃止”以使針下產(chǎn)生熱感為佳。若有不同兼癥，可分別配伍不同穴位施治。如便血者，可配會陽，主治便血；完谷不化，寒熱交錯，當(dāng)取陰陵泉，主排滲脾濕，平調(diào)寒熱。其后醫(yī)家對此有頗多經(jīng)驗總結(jié)。孫思邈創(chuàng)灸法，以“丹田”為要穴治療本病，于《千金翼方》載“食不消化，泄痢，不作肌膚，灸脾俞隨年壯……忌針。少腹絞痛泄痢不止，灸丹田百壯三報之”。宋代竇材習(xí)承此法，于《扁鵲心書》云“一人休息痢已半年……余為灸命關(guān)三百壯，關(guān)元三百壯，六脈已平，痢已止”[16]。取“命關(guān)”“關(guān)元”治療休息痢。明代《針灸大成》對先賢針灸療法加以總結(jié)并有所創(chuàng)新，載“赤白痢疾，如赤，內(nèi)庭、天樞、隱白、氣海、內(nèi)關(guān)；如白，里急后重，大痛者，外關(guān)、中脘、隱白、天樞、申脈”。

綜上所述，經(jīng)歷代醫(yī)家對痢疾的認(rèn)識不斷豐富，痢疾的辨治體系日益完善，其對現(xiàn)代臨床起到重要的借鑒和指導(dǎo)作用，具有一定意義。