王慶春,程后慶,張 輝

(安徽中醫(yī)藥大學附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院,安徽 蕪湖241000)

跟骨骨折是一種常見的致殘性損傷,其中伴有移位的關節(jié)內骨折應引起重視,對于此類骨折,其治療方法及手術適應證均存在爭議。切開復位內固定是常用的手術方式,由于跟骨骨折局部血供較差,切開復位內固定術后易發(fā)生切口愈合不良,因切口皮緣壞死、切口裂開及感染等問題所致[1-3]。隨著微創(chuàng)理念的推廣,經皮撬撥復位空心釘內固定術也得到了推廣。傳統(tǒng)的撬撥復位術需要人工進行牽引,在牽引過程中還需糾正跟骨內翻,這就造成傳統(tǒng)手術需要多人配合,長時間維持牽引,牽引者體力消耗較大。單用克氏針牽引和復位,難以把握力度,極易因暴力造成軟組織損傷,容易造成復位不徹底。而選用撐開器進行牽引,保證持續(xù)性的牽引力,避免造成軟組織損傷。為進一步提高臨床療效,筆者采用撐開器內側撐開輔助經皮撬撥復位空心釘內固定聯(lián)合自擬十七味大活血膠囊治療30例跟骨骨折,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年9月至2018年9月在蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院治療的30例跟骨骨折患者為觀察對象,其中男22例,女8例;年齡20～50歲;致傷原因:交通事故10例,高處墜落20例;Sanders分型:Ⅱ型18例,Ⅲ型12例;骨折側:左足20例,右足10例。

1.2 納入標準 符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》中跟骨骨折的診斷標準[4],有明確外傷史,好發(fā)于青壯年,多由高處墜落所致,跟部腫脹疼痛劇烈,有明顯皮下瘀斑,骨折嚴重者可呈現(xiàn)外翻、增寬,足底扁平畸形,X線可明確骨折診斷和分類;屬于Sanders分型中的Ⅱ、Ⅲ型;閉合性骨折;既往足跟部無外傷史;受傷前患肢功能無異常;患者同意參與本次研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 病理性骨折及開放性骨折者;機體不能耐受手術者;足部皮膚、肌腱、神經損傷者;伴其他部位骨折者。

2 治療方法

2.1 手術方法 患者取側臥位,采用全身麻醉或腰麻,在止血帶下進行,常規(guī)消毒鋪巾。經跟骨結節(jié)后下方與舟骨中心后側分別打入一枚2.5 mm克氏針,采用撐開器于內側逐步撐開,糾正跟骨的長度及內翻畸形,透視滿意后保持牽引。用一枚4.0 mm鋼針在跟腱止點或外側打入關節(jié)面下方主要骨折塊處,進行撬撥,松解壓縮骨折塊,手法行撬撥復位,恢復距下關節(jié)面的平整度。維持牽引下擠壓跟骨內外側面,糾正跟骨寬度。對于關節(jié)面外后側和中間的單獨骨折塊也可用鋼針進行復位,透視復位滿意后,在撬撥針上方或下方鉆入導針,擴孔后擰入直徑適宜的空心釘。經皮在外踝尖下方鉆入導針,與跟距關節(jié)面平行,選擇合適長度和直徑的空心釘橫向固定,透視角度恢復和固定位置滿意,2枚軸向釘維持跟骨長度并固定骨折塊,橫向釘對跟骨后關節(jié)面形成加固效果。對位對線良好,沖洗縫合,加壓包扎。

2.2 術后處理 術后給予消腫止痛、抗感染等對癥處理。抬高患肢,冰敷24 h,給予十七味大活血膠囊(院內制劑,皖藥制字Z20050027,0.35 g/粒。藥物組成:桃仁、紅花、當歸、生地黃、赤芍、川芎、三七、懷牛膝、血竭、骨碎補、土鱉蟲、自然銅、車前子、大黃、甘草片)口服,每次3粒,每日3次,服藥1個月。術后3 d換藥,術后14 d拆線,出院前復查跟骨側軸位。術后1個月進行踝關節(jié)屈伸運動,術后2個月內避免負重,術后3個月可負重行走。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①Bǒhler＇s角、Gissane＇s角及跟骨內翻角。檢查患者術前與術后6個月的Bǒhler＇s角、Gissane＇s角及跟骨內翻角。②Maryland足部功能評分。術后6個月采用Maryland足部功能評分(MFS)評價患足功能恢復情況。90～100分為優(yōu),75～89分為良,50～74分為中,＜50分為差。③手術時間、住院時間及骨折愈合時間。④術后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括切口感染、骨折不愈合等。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,符合正態(tài)分布采用t檢驗,不符合正態(tài)分布采用非參檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 結果 30例患者手術時間為30～65 min,平均35.6 min;住院時間為5～12 d,平均7 d。30例患者術后均得到隨訪,隨訪時間為10～15個月,骨折愈合時間為10～16周,所有患者均未發(fā)生切口感染或骨折不愈合等情況。術后6個月,患者的跟骨Bǒhler＇s角為(29.1±1.2)°,明顯大于術前的(3.8±1.1)°,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);患者的跟骨Gissane＇s角及內翻角分別為(125.2±5.2)°和(5.3±3.1)°,明顯小于術前的(159.4±1.1)°和(10.1±1.2)°,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后6個月,患者的MFS評分為70～96分,其中優(yōu)18例,良12例。

4 討論

跟骨內翻是跟骨骨折后常見的病理畸形表現(xiàn)[5]。目前,各種治療方法都把重點放在復位距下關節(jié)面及調整跟骨長度、寬度、高度上,往往忽視了內翻畸形。研究表明,跟骨內翻是引起后足疼痛、關節(jié)僵硬、行走功能受限的一個重要因素[6]。跟骨內側柱復位不徹底是導致術后內翻畸形愈合的重要原因,因此臨床治療跟骨骨折時,不能忽視跟骨內側柱[7]。筆者選擇在跟骨內側放置撐開器,目的是為了糾正內翻、恢復內側壁的解剖關系,從而縮短手術時間,提高手術效果。同時筆者認為有效的內側撐開恢復了跟骨長度,有利于關節(jié)面復位,可避免術后發(fā)生內翻畸形愈合。根據張力帶原則,由于跟骨骨折后往往發(fā)生內翻,造成內側為壓力側,外側為張力側,在內側進行支撐可以很好地解決內側壓縮問題,同時減小外側張力,達到復位目的。

由于跟骨骨折后關節(jié)面塌陷及移位,隨后下肢肌肉如跟腱等后側肌肉收縮,出現(xiàn)跟骨后側骨折塊上移,所以撐開器的進針位置十分重要,既要對跟骨長度進行糾正,也需要對上移的骨折塊進行牽引。筆者選擇足舟骨作為進針位置,往往比骰骨更具優(yōu)勢。足舟骨解剖位置高,可作為支撐點向后下方撐開,有利于向后上方移位的骨折復位,與傳統(tǒng)橫向撐開僅能恢復跟骨長度相比,利用足舟骨位置較高的特點,往往能獲得后下方的牽引力,對于跟骨高度的丟失也有一定的作用。另外,足舟骨的血供在距舟關節(jié)面呈放射狀分布,血供豐富[8],這也是筆者選擇足舟骨作為進針點的原因之一。

中醫(yī)認為,跟骨骨折后由于骨折失血,離經之血化為瘀血,瘀阻脈絡,氣機受阻,氣血不通,不通則痛。《黃帝內經》曰:“氣傷痛,血傷腫?！蓖鈧鹿菙嘟顐?血溢脈外,瘀阻筋絡致氣滯血瘀。四診合參,該病病位在關節(jié),診斷為骨折病,中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀證。臨證時遵循“動靜結合,筋骨并重,內外兼治,醫(yī)患合作”的理念,根據骨折三期辨證用藥,治當活血化瘀、接骨續(xù)筋。術后予以院內制劑十七味大活血膠囊以活血化瘀、消腫止痛。方中桃仁、紅花為君藥,有活血化瘀之功;當歸、生地黃養(yǎng)血活血,赤芍涼血消瘀,為臣藥;牛膝、三七、川芎活血行血,土鱉蟲、血竭活血破瘀,自然銅、骨碎補續(xù)筋接骨,同為佐藥;車前子、大黃分消二便,助活血化瘀,甘草調和諸藥,為使藥。

本研究結果顯示,術后6個月,患者的Bǒhler＇s角、Gissane＇s角及跟骨內翻角均較術前改善,且未發(fā)生切口感染及骨折不愈合等不良反應。說明撐開器內側撐開輔助經皮撬撥復位內固定聯(lián)合自擬十七味大活血膠囊治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折是一種有效且安全的治療方式,可有效恢復患者的跟骨長度、寬度及高度,糾正其內翻畸形,值得臨床推廣應用。