張玉龍，吳世偉，顏明輝，鮑婷婷，任鳳英，靳 冰

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091； 2. 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院，深圳 518033； 3. 北京市隆福醫(yī)院，北京 100010； 4. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

抑郁癥是常見的心境障礙之一，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，其病因和發(fā)病機(jī)制尚未形成共識(shí)，其臨床表現(xiàn)以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕甚至發(fā)生木僵，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神性癥狀，部分患者的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。中醫(yī)學(xué)尚無(wú)“抑郁癥”病名,其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”“癲證”“百合病”“臟躁”“不寐”“驚悸”“怔忡”[1]等范疇，目前更傾向于將抑郁癥納入“郁證”范疇，認(rèn)為抑郁癥主要為情志不遂所致，肝氣郁結(jié)為基本病機(jī)，病位主要在肝，但可涉及心、脾、腎[2]。靳冰醫(yī)師認(rèn)為老年期抑郁癥主要中醫(yī)病機(jī)為腎虛和中焦樞機(jī)不利。

1 病機(jī)探討

1.1 腎虛

1.1.1 腎氣不足 老年期抑郁障礙(late life depression, LLD)指年齡60歲及以上的老年人出現(xiàn)的抑郁障礙[3]。在《素問(wèn)·上古天真論篇》記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……六八，陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白。七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。[4]” 根據(jù)《素問(wèn)·上古天真論篇》的記載，女子49歲天癸竭，腎氣衰；男子56歲，精少，腎臟衰，所以腎氣虧虛是老年人的生理特點(diǎn)。在《素問(wèn)·生氣通天論篇》中記載：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标?yáng)氣具有內(nèi)養(yǎng)五臟之神、出而榮養(yǎng)筋骨的作用；若陽(yáng)氣不足，五神不養(yǎng)，魂神意魄志離位，則易生怒、喜、思、悲、恐之亢羸。而腎藏元?dú)?，為一身?yáng)氣之根本，腎陽(yáng)不足則“恐”志尤顯，故恐懼、害怕等情志活動(dòng)尤為明顯，若驚恐終日必心境低落、興趣和愉快感喪失。在《中醫(yī)大辭典·基礎(chǔ)理論分冊(cè)》中記載:“腎氣盛則精力旺盛,記憶力強(qiáng)，動(dòng)作靈敏。[5]”反之若腎氣不足則精力不濟(jì)或疲勞感，動(dòng)作思維遲緩。由此可見，腎氣(陽(yáng))不足的老年人可以表現(xiàn)出心境低落、興趣和愉快感喪失、精力不濟(jì)或疲勞感，而這三大癥狀正是抑郁癥(ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn))的典型癥狀。近10來(lái)年，也有不少醫(yī)家逐漸認(rèn)識(shí)到腎氣(陽(yáng))不足在抑郁癥的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。江泳，王澤文等認(rèn)為：“腎陽(yáng)不足為抑郁癥的核心病機(jī)。[6 - 7]”包祖曉認(rèn)為：“腎臟陽(yáng)氣虧虛是抑郁癥的發(fā)病基礎(chǔ), 肝臟陽(yáng)氣虧虛、虛氣郁滯是抑郁癥的發(fā)病關(guān)鍵。[8]”顧石松認(rèn)為，抑郁癥的病本為腎陽(yáng)虧虛、肝寒氣滯，故以扶助腎陽(yáng)為治療大法，兼施暖肝散寒、振奮心陽(yáng)、調(diào)暢中焦等法治之[9]。

1.1.2 腎陰虧虛 腎陰不足《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》記載：“年四十，而陰氣自半也。”故中年之后，陰常處于不足狀態(tài)；或稟賦不足，腎陰素虧；或虛勞久病，耗傷腎陰；或老年體弱，陰液自虧，皆可導(dǎo)致腎陰虛證。

1.1.3 心腎不交 心腎本應(yīng)相交，如《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》中說(shuō)：“坎中藏真火，升真水而為雨露也；離中藏真水，降真火而為利氣也”[10]，可見心腎之間賴以元陽(yáng)推動(dòng)陰液而循環(huán)往復(fù)，而當(dāng)腎陽(yáng)不足繼而腎陰虧虛、腎陰不涵心陽(yáng)、心火虛亢則形成心腎不交證。靳冰認(rèn)為，老年期抑郁癥心腎不交型當(dāng)以腎陰虧虛為主要矛盾，因腎陰為生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，不斷消耗易損難復(fù)，該觀點(diǎn)符合“郁證”的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。如《類證治裁·郁證》：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。[11]”同時(shí)與朱丹溪在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》中 “血常不足”[12]的理論一脈相承。有不少醫(yī)家認(rèn)識(shí)到心腎不交證在抑郁癥中的存在，并提出相應(yīng)的方藥。如唐啟盛治療抑郁癥心腎不交型以黃連阿膠湯合交泰丸加減[13]，張登本治療抑郁癥心腎不交型以黃連阿膠雞子黃湯化裁[14]，李躍華在臨床中用欣悅5號(hào)治療心腎不交型抑郁癥患者[15]。

1.1.4 肝腎陰虛 肝腎同源，腎陰不足日久則肝陰難全，既“水不涵木”，最終導(dǎo)致乙癸同病。如許樂(lè)思通過(guò)84篇文獻(xiàn)共5739例抑郁癥患者統(tǒng)計(jì)分析抑郁癥中醫(yī)證型分布情況，其中肝腎陰虛占2.33%,排第四位[16]；薛麗飛對(duì)老年抑郁癥證型因子和聚類分析結(jié)果顯示，肝腎陰虛證是老年抑郁癥的常見證候[17]。

結(jié)合以上論述可以得出，從老年期抑郁癥患者所處的年齡生理階段來(lái)講，老年人容易是腎氣虧虛的體質(zhì)；從疾病發(fā)展規(guī)律來(lái)看，容易導(dǎo)致腎陰不足證。在臨床中也有不同的醫(yī)家采用補(bǔ)腎陰、補(bǔ)腎陽(yáng)的治法獲得佳效，因此治療老年期抑郁癥應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎的重要性，至于偏于補(bǔ)腎陰、補(bǔ)腎陽(yáng)或陰陽(yáng)雙補(bǔ)當(dāng)辨證施治。

1.2 中焦樞機(jī)不利

1.2.1 腎與三焦的探析 此處提及的中焦臟腑包括脾、胃、肝、膽?！峨y經(jīng)·六十六難》說(shuō)：“三焦者，原氣之別使也。[18]”“原”與“元”相通，說(shuō)明三焦是元?dú)馍党鋈氲牡缆?，而元?dú)庖彩侨梭w最根本的氣，是生命活動(dòng)的原動(dòng)力，其根于腎，而三焦之中中焦與氣機(jī)的升降出入最為密切。

1.2.2 抑郁癥與脾胃探析 脾胃為氣血生化之源，后天之本。若脾胃失司，氣血生化不足則不能濡養(yǎng)四肢百骸，出現(xiàn)四肢倦怠乏力、不耐勞作、體弱消瘦等；而疲乏感或精力不濟(jì)、食欲下降分別是抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)中患者的典型癥狀和其他常見臨床癥狀中的一項(xiàng)；同時(shí)在SDS(抑郁自評(píng)量表)中我們可以看到，第10項(xiàng)(我無(wú)緣無(wú)故地感到疲乏)、12項(xiàng)(我發(fā)覺我的體質(zhì)量在下降)的評(píng)估內(nèi)容與此對(duì)應(yīng)?！鹅`樞·本神》記載：“因志而存變謂之思?！彼迹m為脾之志，但亦與心主神明有關(guān)，故有“思出于心，而脾應(yīng)之”之說(shuō)，在臨床中我們也常見到抑郁癥患者訴說(shuō)思慮混亂，甚則不能自控，在SDS第13項(xiàng)(我覺得不安而平靜不下來(lái))與此相應(yīng)。此外在SDS中第5項(xiàng)(我吃得跟平常一樣多)、第8項(xiàng)(我有便秘的苦惱)的評(píng)估內(nèi)容，與中醫(yī)脾胃功能也密切相關(guān)。翟雙慶曾論述:“《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為人的神志活動(dòng)不僅由心主宰，而且歸屬于五臟，即所謂的五神臟理論。如《素問(wèn)·刺禁論篇》說(shuō)：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！奔锤涡姆文I四神臟之氣的升降出入，還要依靠脾升胃降的作用。同時(shí)筆者統(tǒng)計(jì)《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》《柳選四家醫(yī)案》中有關(guān)神志門的所有病案，發(fā)現(xiàn)有60.58%的病案治療涉及或以調(diào)理中焦脾胃氣機(jī)為主[19]。

1.2.3 抑郁癥與肝的探析 肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，喜條達(dá)而惡抑郁，對(duì)于保持心情舒暢開朗具有重要意義。若肝主疏泄功能失司，則易出現(xiàn)情志抑郁或急躁易怒。正如《靈樞·本神》記載：“肝氣虛則恐，實(shí)則怒?！盨DS(抑郁自評(píng)量表)中第15項(xiàng)(我比平常容易生氣激動(dòng))與肝的調(diào)暢氣機(jī)之用相應(yīng)。在《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》中“肝者，將軍之官，謀略出焉”在SDS中第11項(xiàng)(我的頭腦跟平常一樣清楚)、12項(xiàng)(我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難)的評(píng)估內(nèi)容與謀略是緊密相連的?！鹅`樞·本神》中記載：“肝藏血，血舍魂”，肝血不足，則出現(xiàn)魂不守舍，即集中注意和注意的能力降低，該癥狀是抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)中，患者的其他常見臨床癥狀中的1項(xiàng)。

1.2.4 抑郁癥與膽的探析 膽具有儲(chǔ)存排泄膽汁的功能，膽氣暢達(dá)以助肝主疏泄，從而肝氣舒暢，情志平和；同時(shí)膽主決斷，正如《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》記載：“膽者，中正之官，決斷出焉?！惫使δ苌细文懴嗷ヅ浜?、相輔相成，肝無(wú)膽而不能決、膽無(wú)肝而無(wú)以謀。在臨床中抑郁癥患者不單是情緒的抑郁，部分患者表現(xiàn)有猶豫不絕，做出決定較發(fā)病前明顯困難。如SDS(抑郁自評(píng)量表)中第16項(xiàng)(我覺得作出決定是容易的)的評(píng)估內(nèi)容。邱幸曾論述：“《難經(jīng)·四十二難》說(shuō):“膽……盛精汁三合。”又說(shuō):“心……盛精汁三合。”《靈樞· 經(jīng)別》說(shuō)，膽經(jīng)脈之別者“上肝, 貫心以上挾咽”,所以唐容川認(rèn)為“膽氣通于心?！蹦懪c心均“盛精汁三合”,又有經(jīng)脈相貫,這是“膽氣通于心”的基礎(chǔ),“膽氣通于心”的實(shí)質(zhì)則主要是指神志上的主輔配合關(guān)系[20 ]。國(guó)醫(yī)大師李今庸辨治神志病時(shí)亦特別強(qiáng)調(diào)六腑辨治重膽腑[21]。

同時(shí)根據(jù)現(xiàn)有關(guān)于抑郁癥證型的研究文獻(xiàn)，如胡隨瑜調(diào)查了1977例60歲以下抑郁癥患者，排在前四位的證型[22]依次是肝郁氣滯證29.7%, 肝郁脾虛24.5%, 肝郁痰阻證13.4 %, 心脾兩虛證12.8 %，其中前3個(gè)證型病位都在中焦；章洪流等系統(tǒng)檢索并分析了1994年1月至2004年1月10年來(lái)的相關(guān)文獻(xiàn), 對(duì)抑郁癥常見證候進(jìn)行了總結(jié)分析，得出排在前四位的證型依次是肝氣郁結(jié)、心脾兩虛、肝郁脾虛、肝腎陰虛[23]，這4個(gè)證型病位也都涉及中焦臟器；李躍華在臨床中將抑郁癥中醫(yī)辨證分5型，研究發(fā)現(xiàn)肝郁氣滯(18.57%)、 肝郁脾虛 (18.57%)、肝郁痰阻型 (18.10%)、心脾兩虛型 (15.24%)、心腎不交 (29.52%)[24]。該研究的前4個(gè)中醫(yī)證型與胡隨瑜研究一致。

結(jié)合以上中醫(yī)基本理論及現(xiàn)代醫(yī)家研究，能充分反映和體現(xiàn)抑郁癥與中醫(yī)肝、膽、脾、胃有著密切的聯(lián)系，且相關(guān)文獻(xiàn)顯示調(diào)理中焦脾胃氣機(jī)實(shí)際也是古代醫(yī)家治療神志異常的重要手段[19]。

2 治療原則探討

治療原則的提出離不開對(duì)疾病病機(jī)的充分認(rèn)識(shí)和系統(tǒng)把握，通過(guò)對(duì)老年期抑郁癥病機(jī)的討論和分析，將其概括為“腎虛和中焦樞機(jī)不利”，在病機(jī)的理論基礎(chǔ)上提出“補(bǔ)腎是重點(diǎn)，調(diào)暢中焦樞機(jī)為關(guān)鍵”的治療原則，故具有合理性；因胡隨瑜的研究病例納入患者年齡在60歲以下，考慮到患者年齡、體質(zhì)及疾病的發(fā)展演變規(guī)律，可能尚未波及心腎，故研究顯示的心腎不交證型并不是抑郁癥的主要證型。而李躍華因觀察病例來(lái)源于老年科病房及門診，應(yīng)當(dāng)更能反映老年期抑郁癥主要的中醫(yī)證型分布特點(diǎn)，其中心腎不交型比例最高，可用交通心腎、平調(diào)陰陽(yáng)法治之。其他4個(gè)中醫(yī)證型皆與中焦臟腑氣機(jī)斡旋失司有關(guān)，可以調(diào)暢中焦樞機(jī)法應(yīng)之。章洪流等研究的抑郁癥中醫(yī)證型雖與李躍華研究的證型有細(xì)微差別，亦能用本文提出的治療原則辨證施治，故體現(xiàn)了“補(bǔ)腎是重點(diǎn)，調(diào)暢中焦樞機(jī)為關(guān)鍵”的適用性廣；此外抑郁癥中醫(yī)證型并未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，現(xiàn)有的證型繁多，若能提出合理、有效的治療原則也是具有臨床實(shí)踐意義的。

老年期抑郁癥的中醫(yī)證型一般演化規(guī)律為：初病多實(shí)，即肝氣郁滯證；繼而肝郁克脾，運(yùn)化失司則形成肝郁脾虛、肝郁痰阻的虛實(shí)夾雜證；病久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛引起心脾兩虛、心腎不交證。若患者辨證屬肝氣郁滯、肝郁脾虛、肝郁痰阻者，當(dāng)以調(diào)暢中焦樞機(jī)為重點(diǎn)；若辨證屬心脾兩虛者，仍當(dāng)以調(diào)暢中焦樞機(jī)為重點(diǎn)，在氣血生化有源的基礎(chǔ)上，兼以養(yǎng)心安神；若辨證屬心腎不交者，則以交通心腎、平調(diào)陰陽(yáng)為法。然而臨床中肝郁脾虛、肝郁痰阻這些虛實(shí)兼夾證在老年期抑郁癥患者中常與腎虛(腎陰虛、腎陽(yáng)虛)或其他兼夾證(心腎不交、肝腎陰虛)并存，常形成腎虛與中焦樞機(jī)不利相兼夾的復(fù)雜、重疊病機(jī)，此時(shí)應(yīng)當(dāng)分清腎虛與中焦樞機(jī)不利的主次，或以補(bǔ)腎、平調(diào)陰陽(yáng)為法，或以疏肝解郁、健脾化痰為法，或者兩法分清主次、疊加運(yùn)用，常獲效甚佳。

3 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于老年期抑郁障礙的治療態(tài)度應(yīng)該更加積極，因抑郁緩解可以改善老年人的生活質(zhì)量，降低自殺風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也能促進(jìn)提高老年人整體健康水平?？挂钟羲幹委熓抢夏昶谝钟粽系K的主要治療措施[3]，然而抑郁癥的治療現(xiàn)狀尚不樂(lè)觀。多數(shù)研究顯示，患者在第一次接受為期6周的抗抑郁藥物治療后，抗抑郁癥的藥物治療僅有30%～50%的病例有效[25]。目前抑郁癥中醫(yī)辨證施治療效肯定、副作用小。本篇文章提出老年期抑郁癥的中醫(yī)治療原則為“補(bǔ)腎是重點(diǎn)，調(diào)暢中焦樞機(jī)為關(guān)鍵”，期望能在老年期抑郁癥的臨床辨證施治中達(dá)到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用。