劉 暢，支 勇，曹紅波

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300380；2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617)

近年來(lái)，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)慢性腎臟病患者數(shù)量呈逐步上升趨勢(shì)，患病率約為10.8%[1]，嚴(yán)重威脅人們的健康。慢性腎臟病發(fā)病隱匿，臨床主要以水腫為突出表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“水腫病”范疇。中醫(yī)治療腎病水腫有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，筆者從“血不利則為水”角度出發(fā),探討腎病水腫的病因病機(jī)及辨證論治，希冀為慢性腎臟病的臨床治療提供新的視角。

1 “血不利則為水”之釋義

“血不利則為水”出自《金匱要略·水氣病脈證并治》：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒……血不利則為水，名曰血分。”此段闡釋了瘀血與水腫密切相關(guān)，生理上津血同源互化，兩者均為水谷精微化生，津液不斷滲入脈中與營(yíng)氣相合化之為血，脈內(nèi)之血亦可滲出脈外化為津液，血與水通過(guò)氣化作用出入于脈道內(nèi)外，相互資生、相互轉(zhuǎn)化，共同維持體內(nèi)水液平衡?！把焕奔囱胁粫常瑱C(jī)體處于血瘀的病理狀態(tài)，最終導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。瘀血既為病理產(chǎn)物又為致病因素，瘀阻脈絡(luò)，津失轉(zhuǎn)輸，津溢脈外，水液潴留發(fā)為水腫。又因瘀血不去則新血不生，津血轉(zhuǎn)化失常，臟腑失其所養(yǎng)，臟腑功能失調(diào)，水液代謝障礙則發(fā)為水腫。因此，“血不利”為水腫發(fā)病的直接因素,并貫穿疾病發(fā)展過(guò)程的始終，影響水腫病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后?！把眲t需要三個(gè)基本條件,即血量充足，動(dòng)力充沛，脈絡(luò)通暢。其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都會(huì)導(dǎo)致“血不利”，最終發(fā)生水腫?！夺t(yī)碥》有云：“氣水血三者，病常相因，有先病氣滯而后血結(jié)者；有病血結(jié)而后氣滯者；有先病水腫而血隨敗者，有先病血結(jié)而水隨蓄者”[2]，氣血水三者相互影響，氣血同病是水腫發(fā)病的根本所在。絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的通道，絡(luò)脈瘀阻則影響氣血的運(yùn)行，氣滯則血瘀，血瘀則水停。所以，氣充血足及絡(luò)脈通暢是水液正常運(yùn)行的基礎(chǔ)。從臟腑角度分析，與其相關(guān)的臟腑主要為肺脾腎。肺失宣降、脾失轉(zhuǎn)輸,腎失開(kāi)闔，三焦氣化不利，水液輸布障礙發(fā)為水腫。其本在腎，其標(biāo)為肺，其制在脾；對(duì)于腎病水腫當(dāng)主要責(zé)之于腎，這與腎主水的生理功能及腎臟的生理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。

2 “血不利則為水”與腎病水腫

腎主水液，水在人體內(nèi)“出入升降”的循環(huán)依靠腎氣為動(dòng)力，若瘀血阻于腎絡(luò)則腎之氣化失常，津血輸布互換障礙，水失運(yùn)化、泛溢肌膚發(fā)為水腫，此與“血不利則為水”理論不謀而和。瘀血不去則新血不生，瘀血日久，氣血虧虛，腎失濡養(yǎng)，加速腎病水腫的發(fā)生發(fā)展。古云:“血主濡之”，血液具有濡養(yǎng)臟腑組織的功能，臟腑組織功能的發(fā)揮以正常的血液循行為物質(zhì)基礎(chǔ)，腎主水生理作用的發(fā)揮同樣需要血液的濡養(yǎng)。血行不暢，瘀血內(nèi)阻，瘀血失去血液的濡養(yǎng)功能，導(dǎo)致腎臟不得血之灌注、濡養(yǎng)，則“必隨所在而各見(jiàn)其偏廢之病”。腎主水失司則“腎虛水無(wú)所主而妄行”，眼瞼、顏面、雙下肢甚至全身發(fā)為水腫[3]。從絡(luò)病理論分析，腎絡(luò)是分布在腎臟區(qū)域的陰絡(luò)，包括腎臟區(qū)域中小血管、微血管、微循環(huán)，特別是腎小球的毛細(xì)血管襻。腎絡(luò)是氣血津液滲灌場(chǎng)所，腎絡(luò)氣血運(yùn)行以血流緩慢、血流量大、面性彌散、末端連通、津血互換、雙向流動(dòng)、功能調(diào)節(jié)[4]等為特點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在正常成人安靜狀態(tài)時(shí)，每分鐘約有1200 ml血液流經(jīng)腎臟，相當(dāng)于心輸出量的1/4[5],因此充足的血液對(duì)腎臟功能的發(fā)揮至關(guān)重要。

3 從“血不利則為水”論治腎病水腫

腎絡(luò)細(xì)小致密的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，使其具有易瘀易滯、易積成形的病理特點(diǎn)，且“久病入絡(luò)”“久病必瘀”“久病入腎”，更易導(dǎo)致腎絡(luò)氣血運(yùn)行不暢。因而保持腎絡(luò)調(diào)暢是機(jī)體氣血調(diào)暢的生理基礎(chǔ)?！敖j(luò)以通為用”，臨床多選用入絡(luò)藥味，達(dá)到“通”的效果，因此調(diào)暢腎絡(luò)法中常施祛瘀通絡(luò)法與養(yǎng)臟和絡(luò)法[6]。

3.1 祛瘀通絡(luò)

早在《素問(wèn)·湯液醪醴論篇》中即有治療水腫的原則：“平治于權(quán)衡，去宛陳莝……開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府。”“去宛陳莝”意即祛瘀逐水法，闡明瘀血為水腫的致病因素?！堆C論·汗血》中指出：“血與水本不相離，治水即以治血，治血即以治水。[7]”古代醫(yī)家很早就認(rèn)識(shí)到瘀血與水腫的密切關(guān)系，尤其是腎絡(luò)瘀阻是腎病水腫的重要發(fā)病機(jī)制，進(jìn)而總結(jié)出祛瘀治水法，為后世醫(yī)家治療水腫提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。鄒云翔為孟河一派臨床大家，認(rèn)為久病入絡(luò)，氣分治療無(wú)效的頑固性水腫當(dāng)從血分求之，通過(guò)活血利水、運(yùn)行血?dú)庖栽鰪?qiáng)腎氣，從而提高利水的效果；而且根據(jù)“血不利則為水”理論擅用蟲(chóng)類(lèi)藥治療腎病水腫[8]，為現(xiàn)代醫(yī)家治療本病奠定了理論基礎(chǔ)。腎病遷延過(guò)程中產(chǎn)生的濕瘀濁等，結(jié)于臟之陰絡(luò)，即腎絡(luò)其膠著難解，一般藥物難達(dá)病所，致使病勢(shì)難以逆轉(zhuǎn)，而辛味藥善走竄通絡(luò)，既可透達(dá)絡(luò)邪使之外出，又可引其他藥物達(dá)于絡(luò)中以發(fā)揮作用[9]。如葉天士提出“絡(luò)以辛為泄”“攻堅(jiān)壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”，因此在腎病水腫的辨證論治中后世醫(yī)家尤其注重辛通暢絡(luò)法，提倡“辛通暢絡(luò)治腎”的理論觀點(diǎn)，臨證遣方用藥常施辛味藥，如辛開(kāi)通絡(luò)、辛咸通絡(luò)、辛甘通絡(luò)等藥味之品；對(duì)于腎絡(luò)“血不利則為水”者多注重辛咸通絡(luò)，常施以蟲(chóng)類(lèi)藥如水蛭、地龍、土鱉蟲(chóng)等破血消癥、祛瘀暢絡(luò)。清代醫(yī)家吳鞠通以“無(wú)癥不至，無(wú)堅(jiān)不破”來(lái)形容蟲(chóng)類(lèi)藥蟲(chóng)類(lèi)藥性善走竄，靈動(dòng)迅速，善走腎絡(luò)而搜邪剔絡(luò)，既走絡(luò)氣又行絡(luò)血，從而使血行通暢，氣達(dá)宣通。久病入絡(luò)，久病必瘀，腎病日久，血行不暢，腎絡(luò)瘀阻形成水腫，唯蟲(chóng)類(lèi)藥所能通達(dá)。如水蛭性善破血逐瘀、通經(jīng)絡(luò)利小便，治療瘀血內(nèi)停所致的腎病水腫有很好的療效。近代醫(yī)家張錫純?nèi)缡敲枋鏊巍捌蒲幹泄α械谝弧薄爸黄起鲅黄菩卵?，具有良好的祛瘀通絡(luò)作用。

3.2 養(yǎng)臟和絡(luò)

腎絡(luò)為氣血運(yùn)行通道，“血不利”導(dǎo)致腎絡(luò)瘀阻，因瘀致虛，氣血虧虛，腎絡(luò)失養(yǎng)，腎失疏泄，水液失常生成水腫。慢性腎臟病日久，氣血陰陽(yáng)不足，氣虛不充，血衰不榮，陰虛絡(luò)滯，陽(yáng)虛失溫，腎臟失于濡養(yǎng)，不能正常發(fā)揮利水功能，加速水腫的形成?！杜R證指南醫(yī)案》首倡“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”之說(shuō)[10]。葉天士認(rèn)為感而未發(fā)之伏邪最易藏于絡(luò)脈的至虛至衰之處，過(guò)時(shí)而發(fā)，首次提出絡(luò)虛通補(bǔ)法，注重通補(bǔ)兼施，寓通于補(bǔ)，主張氣虛以益氣通絡(luò)，血衰以養(yǎng)血通絡(luò)，陽(yáng)虛以溫陽(yáng)通絡(luò)，陰虛以滋陰通絡(luò)，并根據(jù)陰陽(yáng)氣血虛證之不同，創(chuàng)辛甘通絡(luò)、辛溫通絡(luò)、辛潤(rùn)通絡(luò)、補(bǔ)氣通絡(luò)、滋陰通絡(luò)之法辨證施用，治以通補(bǔ)陰陽(yáng)氣血。古云：“血肉有情之品，通奇經(jīng)而不滯”。通補(bǔ)絡(luò)虛常與益氣補(bǔ)血、溫陽(yáng)滋陰、榮養(yǎng)絡(luò)脈等血肉有情之品通靈含秀。此類(lèi)藥物長(zhǎng)于以臟補(bǔ)臟、以髓填髓，如人參、黃芪重在補(bǔ)氣；鹿茸、肉桂重在溫陽(yáng)；阿膠、麥冬重在滋陰養(yǎng)血；鹿角膠、紫河車(chē)重在填精生髓[11]。對(duì)于腎病水腫臨床多選用黃芪、當(dāng)歸等益氣和血、補(bǔ)虛通絡(luò)；血虛絡(luò)損常以當(dāng)歸、阿膠、白芍等養(yǎng)血活血、榮通腎絡(luò)；腎絡(luò)失養(yǎng)、不榮而瘀宜伍茜草、雞血藤等通絡(luò)祛滯之品，以行血滯、通暢絡(luò)脈。

腎病水腫的治療除以上蟲(chóng)類(lèi)藥及血肉有情之品外，臨床中亦常用藤類(lèi)藥物。因藤蔓具有蔓延纏繞、縱橫交錯(cuò)等特點(diǎn)，通過(guò)取類(lèi)比象法，藤類(lèi)藥多有通絡(luò)的功效，既能祛瘀通絡(luò)又能養(yǎng)血通絡(luò)。《本草匯言》中明確提出：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”[12]，其既可通經(jīng)入絡(luò)以祛除病邪，又可作為引經(jīng)藥引領(lǐng)諸藥物直達(dá)病所，常用于絡(luò)病的治療。如養(yǎng)血化瘀通絡(luò)的藥物有雞血藤、首烏藤，氣血雙調(diào)、化瘀通絡(luò)則有雞血藤、海風(fēng)藤，化瘀清熱、通絡(luò)止痛則有忍冬藤、絡(luò)石藤[13]。腎病日久，腎絡(luò)瘀阻，藤類(lèi)藥能夠直達(dá)腎絡(luò)，祛瘀通絡(luò)，亦能引諸藥直達(dá)腎絡(luò)，對(duì)腎病水腫具有良好療效。

4 典型病案

初診：患者胡某，女，60歲，既往體健。主訴雙下肢水腫間作半年。癥見(jiàn)雙下肢中度水腫，按之凹陷不易恢復(fù)，面色晦暗，神疲乏力，腰部刺痛，納可，寐安，夜尿頻，大便調(diào)，舌紫暗，苔白，脈沉細(xì)澀。輔助檢查尿常規(guī)示尿蛋白(+++)，尿潛血(++)；血生化示肌酐57umol/L,白蛋白23 g/L，膽固醇6.8 mmol/L，24 h尿蛋白定量3720 mg/24 h。西醫(yī)診斷腎病綜合征,中醫(yī)診斷水腫病,辨證屬脾腎虧虛、濁瘀阻絡(luò)證,治法宜益腎健脾、祛瘀通絡(luò)。方藥：黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，黨參15 g，防己15 g，青風(fēng)藤10 g，丹參30 g，土鱉蟲(chóng)20 g，川芎15 g，粉萆薢15 g，石菖蒲10 g，牛膝15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，威靈仙15 g，甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑，300 ml分早晚2次溫服。

二診:雙下肢水腫、乏力較前減輕?？人陨偬?，偶有口干，夜寐差，仍守前法，兼養(yǎng)血安神，理氣化痰。前方去黨參、防己、澤瀉、豬苓，加知母15 g、麥冬15 g、酸棗仁15 g、半夏12 g、陳皮10 g，連服7劑，服法同前。

三診：雙下肢水腫、口干明顯緩解。治當(dāng)原法進(jìn)退，前方去知母、麥冬，繼服7劑隨診。

按語(yǔ)：水腫發(fā)病基本病機(jī)為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開(kāi)闔，三焦氣化不利，病因主要包括風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血。據(jù)患者癥狀、體征特點(diǎn)屬于中醫(yī)學(xué)水腫病范疇。腎藏精主水，精血同源，患者年老體虛，腎體虧損日久，瘀阻腎絡(luò)，腎失開(kāi)闔，腎絡(luò)失養(yǎng)，津血轉(zhuǎn)化失常，水溢肌膚發(fā)為水腫。初診方中黃芪、黨參、茯苓益氣健脾，以杜水濕之源，寓“培土治水”之意，配以當(dāng)歸、丹參、川芎以增其行氣活血祛瘀之效。土鱉蟲(chóng)咸寒入絡(luò)，破血消癥，氣行則血行，血行則水利，進(jìn)而達(dá)到補(bǔ)虛通絡(luò)之功；牛膝補(bǔ)益肝腎，培育先天之本，增強(qiáng)其主水之功，同時(shí)可活血祛瘀以祛水患；防己利水消腫，粉萆薢分清化濁而利濕，石菖蒲芳化濕濁，澤瀉、豬苓利水滲濕，合用共奏消散水濕、利水消腫之效；青風(fēng)藤、威靈仙祛風(fēng)通絡(luò)，絡(luò)通則水循常道，甘草調(diào)和諸藥?？v觀全方治以“益腎健脾，祛瘀通絡(luò)”為大法，標(biāo)本兼顧從而達(dá)到養(yǎng)臟和絡(luò)、祛瘀通絡(luò)之功。二診時(shí)患者水腫、乏力癥狀均已減輕，仍謹(jǐn)守此法，去黨參、防己、澤瀉、豬苓；患者咳嗽少痰偶有口干、夜寐差，加知母、麥冬、酸棗仁養(yǎng)陰清熱，益心安神；半夏、陳皮理氣化痰。三診患者雙下肢水腫、口干已明顯緩解，去知母、麥冬。從“血不利則為水”角度治療腎病水腫，運(yùn)用祛瘀通絡(luò)及養(yǎng)臟和絡(luò)法，靈活施用蟲(chóng)類(lèi)藥及藤類(lèi)藥能夠收到良好療效。

5 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，隨著生活方式的改變，環(huán)境、飲食等多方面因素的影響，我國(guó)慢性腎臟病的患病率逐年上升，腎病水腫的治療面臨巨大挑戰(zhàn)，中醫(yī)藥在此發(fā)揮著舉足輕重的作用。本文從“血不利則為水”角度探討了腎病水腫的治療，標(biāo)本兼顧，瘀去新生，氣血恢復(fù)，腎臟調(diào)和，對(duì)腎病水腫具有指導(dǎo)意義，但仍需更多的臨床及實(shí)驗(yàn)研究為中醫(yī)藥防治腎病水腫提供進(jìn)一步的指導(dǎo)。