陳思婷，劉錦光，梁子杰，張?zhí)炖?，詹靜怡，胡沛峰，李柳寧

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；3. 廣東省中醫(yī)院，廣州 510120)

經(jīng)脈學(xué)說(shuō)是現(xiàn)代針灸學(xué)術(shù)立論的基礎(chǔ)和框架，自《靈樞·經(jīng)脈》[1]面世以后，醫(yī)家普遍接受了其構(gòu)建的十二經(jīng)脈循行系統(tǒng)。但隨著馬王堆、張家山墓穴醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的出土，其展現(xiàn)的十一條經(jīng)脈與今的十二經(jīng)脈的循行和數(shù)量皆不相同，這使得爭(zhēng)論的焦點(diǎn)集中到“缺失的經(jīng)脈是哪一條”上，而如果結(jié)合老官山出土醫(yī)籍、《黃帝內(nèi)經(jīng)》的其他篇章將這些早期文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比，便會(huì)看見(jiàn)一幅模糊的早期經(jīng)脈的演變圖，且發(fā)現(xiàn)早期手臂陰經(jīng)形成過(guò)程經(jīng)歷了從臂陰脈到臂太陰、臂少陰，再到臂太陰、心主、臂少陰的從一條經(jīng)脈到三條經(jīng)脈的演變。在這個(gè)過(guò)程中，經(jīng)脈的長(zhǎng)度、起點(diǎn)、終點(diǎn)皆產(chǎn)生了變化，部分穴位的主治甚至隨之發(fā)生了遷移。本文擬從馬王堆醫(yī)書(shū)到老官山十二脈再到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，梳理手三陰經(jīng)脈的演變及演變過(guò)程中發(fā)生的變化。

1 缺失的手厥陰經(jīng)

想要探討手三陰經(jīng)脈的演變，需要了解早期十一經(jīng)脈所缺少的經(jīng)脈是哪一條，對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，備受爭(zhēng)議的經(jīng)脈有“手厥陰心包經(jīng)”“臂太陰脈”和“臂少陰脈”，如果將《足臂十一脈灸經(jīng)》[2](以下簡(jiǎn)稱《足臂》)、《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》[2](以下簡(jiǎn)稱《陰陽(yáng)》)、老官山出土的“十二脈”系統(tǒng)[3]及《靈樞·經(jīng)脈》進(jìn)行對(duì)比，無(wú)論是名稱或循行，缺失的經(jīng)脈都必然是“手厥陰脈”。

表1顯示，古文獻(xiàn)中臂太陰脈、臂少陰脈在前臂的循行幾乎是一脈相承的，且皆走行于兩骨之間，區(qū)別在于一個(gè)經(jīng)過(guò)“骨下筋上”，一個(gè)經(jīng)過(guò)“骨上筋下”，即分別位于橈骨下方、尺骨上方、尺側(cè)腕屈肌和掌長(zhǎng)肌腱的上下方。

表1 古文獻(xiàn)中手臂陰經(jīng)在前臂的循行比較

而心包脈在前臂的位置在于尺側(cè)腕屈肌和掌長(zhǎng)肌腱之間，是在《足臂》《陰陽(yáng)》之后新加入經(jīng)脈體系的一條全新的經(jīng)脈。根據(jù)黃龍祥的觀點(diǎn)，體表有眾多經(jīng)脈，然而只有十一條經(jīng)脈能歸入正經(jīng)[4]，故亦不排除此脈是由此前不被記錄在十一經(jīng)脈系統(tǒng)的經(jīng)脈轉(zhuǎn)化而來(lái)。

有研究者[5]認(rèn)為，《陰陽(yáng)》中名為臂少陰脈，其實(shí)描述的是現(xiàn)在手厥陰心包經(jīng)的循行路線。亦有研究者[6]認(rèn)為，《靈樞·經(jīng)脈》中的手厥陰心包經(jīng)比手太陰肺經(jīng)更接近《足臂》《陰陽(yáng)》等的臂太陰脈，并據(jù)此認(rèn)為十一脈系統(tǒng)中缺失的經(jīng)脈為臂太陰脈。

以上2種看法都沒(méi)有注意到，無(wú)論是《陰陽(yáng)》還是老官山十二脈系統(tǒng)，臂太陰、臂少陰皆有“兩骨之間”的循行，且終點(diǎn)皆為入心中，兩者的區(qū)別并不在此，這個(gè)論據(jù)顯然站不住腳。

2 臂陰脈循行的演變

心主脈循行經(jīng)過(guò)“兩筋之間”，這在《足臂》、甲、乙、丙本《陰陽(yáng)》中皆沒(méi)有描述。結(jié)合老官山將其命名為“心主脈”而非臂厥陰脈，這條經(jīng)脈應(yīng)是慢慢形成的一條全新的經(jīng)脈。在《足臂》《陰陽(yáng)》時(shí)期，手臂陰經(jīng)只有兩條，在此之前還應(yīng)該經(jīng)歷了只有一條手臂陰經(jīng)的時(shí)期。

老官山文獻(xiàn)所記載的“間別臂陰脈”，就展現(xiàn)了手臂陰經(jīng)在一陰時(shí)期的形態(tài)，將其與《足臂》《陰陽(yáng)》《靈樞·經(jīng)脈》進(jìn)行對(duì)比，可發(fā)現(xiàn)手臂陰經(jīng)在形成過(guò)程中，隨著經(jīng)脈長(zhǎng)度延長(zhǎng)，經(jīng)脈數(shù)量也逐漸增加，由一陰的“臂陰脈”變化為二陰時(shí)期的臂太陰脈、臂少陰脈，再變化為三陰時(shí)期的臂太陰脈、心主脈、臂少陰脈。

2.1 手三陰脈的逐步形成

在老官山出土的文獻(xiàn)中出現(xiàn)了“間別臂陰脈”，原文為：“間別臂陰脈，出脥，湊心。脥痛，心痛，灸臂陰。[7]”從“灸臂陰”可知，此脈原名應(yīng)為“臂陰脈”[8]。與其他十二脈不同的是，臂陰脈不以“太陰”“少陰”命名，而冠以“陰”字，使用的是一陰一陽(yáng)的命名方法?！伴g別脈”起點(diǎn)并不在四肢，而是由腋走心，為兩點(diǎn)一線式，循行路線比之十二脈是最短的。由腋至心的循行幾乎是后世手三陰脈循行共有的路線。由此可知，臂陰脈是目前看來(lái)最早的經(jīng)脈，其代表的是經(jīng)脈早期的一陰一陽(yáng)命名法則。

表2示，在此之后手臂陰經(jīng)起點(diǎn)、終點(diǎn)隨著時(shí)間演變發(fā)生了變化，主要表現(xiàn)為向四肢末端延伸，至《足臂》臂泰陰脈、臂少陰脈的二陰系統(tǒng)中，經(jīng)脈起點(diǎn)由“脥”(腋)轉(zhuǎn)變成前臂的“筋上”“筋下”，同時(shí)還經(jīng)過(guò)了上臂，有“湊臑內(nèi)”“出臑內(nèi)下廉”之循行，這里說(shuō)的“筋”，筆者認(rèn)為是“掌長(zhǎng)肌腱”及“橈側(cè)腕屈肌腱”，說(shuō)明在《足臂》時(shí)，臂二陰脈的起點(diǎn)已延伸至接近手臂腕橫紋的地方。

表2 手臂陰經(jīng)形成過(guò)程中起點(diǎn)、終點(diǎn)變化比較

在《陰陽(yáng)》中，二陰脈在手臂的部分多了“兩骨之間”的描述，臂巨陰脈甚至已經(jīng)延伸至手掌中，對(duì)比老官山手三陰經(jīng)起點(diǎn)皆為掌中，《陰陽(yáng)》的臂巨陰脈展現(xiàn)了手臂陰經(jīng)的起點(diǎn)由腕橫紋附近易為掌中的變化過(guò)程。

在《靈樞·經(jīng)脈》中，經(jīng)脈在手掌的部位描述則更為詳細(xì)并精準(zhǔn)到手指，可知手陰脈在由一陰演變成三陰的發(fā)展過(guò)程中，由心脅逐步向四肢末端發(fā)展、延長(zhǎng)，且部位描述越來(lái)越精細(xì)。

在其演變過(guò)程出現(xiàn)的十一條經(jīng)脈，結(jié)合《足臂》所命名的五條陰經(jīng)、六條陽(yáng)經(jīng)，這極有可能與當(dāng)時(shí)“天六地五”思想的盛行有關(guān)。后在老官山《十二脈》及《靈樞·經(jīng)脈》中，為了應(yīng)十二月循環(huán)交接的天數(shù)十二[9]，完成對(duì)經(jīng)脈循行如環(huán)無(wú)端的構(gòu)建而建立十二經(jīng)脈體系時(shí)，古人又在“筋上”“筋下”之間，發(fā)現(xiàn)或添加了位于“臂中”的“心主”之脈。這個(gè)“臂中”在《靈樞·經(jīng)脈》中易為“兩筋之間”，明確說(shuō)明這條經(jīng)脈的位置位于掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。

2.2 經(jīng)脈依附于脈動(dòng)點(diǎn)而存在

黃龍祥認(rèn)為，在早期經(jīng)脈的形成過(guò)程中是通過(guò)診頭面頸部及四肢腕踝部特定脈動(dòng)點(diǎn)的搏動(dòng)變化以診候特定的病癥，隨著實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，古人發(fā)現(xiàn)腕踝部診脈處的脈象變化不僅可以反映局部病變，并且還可以反映遠(yuǎn)隔部位的病變，與頭面頸部診脈處脈象變化相應(yīng)，這樣腕踝處的診脈部位“脈口”就被稱為“本”脈，而頭面頸部相對(duì)應(yīng)的診脈處稱“標(biāo)”脈[9]。而由診治點(diǎn)指向作用點(diǎn)之間的線路，可由人們隨意添加，故早期的經(jīng)脈路線千變?nèi)f化，這就是經(jīng)脈的形成過(guò)程[4]。

而診脈點(diǎn)所在稱“出”。從出土文獻(xiàn)看，以“出”標(biāo)注的脈動(dòng)點(diǎn)有“脥”“腋”“上骨下廉”“下骨上廉”“臂內(nèi)陰”“臑內(nèi)陰”等，且隨著經(jīng)脈的延伸，脈動(dòng)點(diǎn)也隨之增多，因此可以認(rèn)為經(jīng)脈其實(shí)是體表脈動(dòng)點(diǎn)的連線，將不同脈動(dòng)點(diǎn)歸入不同的線中就形成了經(jīng)脈。

在早期前臂以“兩筋”為界分出上下，在上有橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，在下有尺動(dòng)脈的搏動(dòng)，以此分出臂太陰、臂少陰。在當(dāng)時(shí)，兩筋之間沒(méi)有誕生納入經(jīng)脈系統(tǒng)的經(jīng)脈，除了受當(dāng)時(shí)天六地五思想的影響外，亦與此部位是一個(gè)特殊的部位有關(guān)：①兩筋相對(duì)于筋上、筋下的區(qū)域而言，只是一條劃分的線而不是一個(gè)區(qū)域；②兩筋之間難以觸及脈動(dòng)點(diǎn)，此處有骨間前動(dòng)脈的終支經(jīng)過(guò)，然其走行于旋前方肌深面穿骨間膜到達(dá)前臂后區(qū)下部，被肌肉所覆蓋，一般難以觸及其脈動(dòng)。

3 臂陰脈循行點(diǎn)及主治的演變

《靈樞·經(jīng)脈》構(gòu)建的十二條經(jīng)脈循行周身的理論為后世所沿用，并奉為圭臬，其較老官山出土的十二脈及《足臂》《陰陽(yáng)》系統(tǒng)的不同之處在于，《靈樞·經(jīng)脈》時(shí)期已經(jīng)完成將經(jīng)脈與臟腑相關(guān)聯(lián)的工作，如肺配手太陰，心配手少陰，心包配手厥陰，而在此之前經(jīng)脈與臟腑是兩套系統(tǒng)。老官山出土的十二脈及馬王堆出土的十一脈，手臂陰經(jīng)的末端，除了足臂十一脈的“臂少陰脈”為“奏脅”，其他皆為“入心”(心主為系心)，與主治相關(guān)的臟腑亦是心，這體現(xiàn)了《足臂》與《陰陽(yáng)》對(duì)于手臂經(jīng)脈末端終點(diǎn)的不同選擇以及隨著不同時(shí)期、不同選擇所出現(xiàn)的經(jīng)脈主治臟腑病癥的變遷。

3.1 《足臂》《陰陽(yáng)》循行終點(diǎn)的不同

經(jīng)脈循行與主治在臂陰脈時(shí)期的描述是“間別臂陰脈, 出脥，湊心。脥痛，心痛，灸臂陰”[7]。這里講的是通過(guò)艾灸診療點(diǎn)“俠白穴”所在的動(dòng)脈以治療“心”的疾病，經(jīng)脈終點(diǎn)為治療起效部位，這符合早期聯(lián)系之脈是由診療點(diǎn)到治療部位的連線這一特點(diǎn)。但在《足臂》《陰陽(yáng)》中，對(duì)于終點(diǎn)的選擇卻表現(xiàn)得相當(dāng)不一致，這與不同學(xué)派對(duì)于標(biāo)穴選擇的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

3.1.1 《足臂》以主治為指導(dǎo)思想 《足臂》在將臂陰脈延伸為臂泰陰脈與臂少陰脈時(shí)，采取了一種兩者起點(diǎn)和終點(diǎn)皆不同的做法，且終點(diǎn)的選擇與主治關(guān)系較大。如臂泰陰脈的起點(diǎn)為筋上廉，終點(diǎn)為“之心”，其主治只有“心痛，心煩而噫”。臂少陰脈的起點(diǎn)為“筋下廉”，終點(diǎn)為“湊脅”，主治只有一個(gè)“脅痛”。

可以看到，在《足臂》是臂泰陰脈與心相關(guān)聯(lián)，而不是現(xiàn)在所說(shuō)的手少陰經(jīng)與心相關(guān)聯(lián)。根據(jù)黃龍祥的理論及此處的“循筋上廉”，后文的“灸臂太陰脈”意為灸太溪穴[8]。故后世雖在臟腑與經(jīng)脈相關(guān)聯(lián)時(shí)將太溪穴歸入手太陰肺經(jīng)，但仍可以在早期文獻(xiàn)中見(jiàn)到太溪穴對(duì)于治療心病的論述和醫(yī)案。如《靈樞·雜病》：“心痛，但短氣不足以息，刺手太陰。[1]”《黃帝明堂經(jīng)》有“臂厥”“急熱煩心”“心痛”的太溪主治。以上種種皆證明了臂泰陰脈“之心”以治“心痛，心煩而噫”是古人通過(guò)臨床主治所得。

3.1.2 《陰陽(yáng)》、老官山十二脈以“脈動(dòng)點(diǎn)”為指導(dǎo)思想 《陰陽(yáng)》的成書(shū)時(shí)間晚于《足臂》，至《陰陽(yáng)》時(shí)期，古人又采取了一種不同于《足臂》的方法確立終點(diǎn)，最后的結(jié)果是臂巨陰脈、臂少陰脈皆入心，且這種方法亦被老官山十二脈系統(tǒng)所沿用。老官山十二脈的臂大陰脈、臂少陰脈、心主之脈終點(diǎn)亦為心。筆者認(rèn)為這種確定方法可能與“脈動(dòng)點(diǎn)”有關(guān)。

在2.1提及早期經(jīng)脈是通過(guò)“脈動(dòng)點(diǎn)”進(jìn)行診治，經(jīng)脈循行部位的“出”一般亦是脈動(dòng)點(diǎn)的所在。 如“出內(nèi)陰兩骨之間, 上骨下廉,筋之上”表示太淵穴的脈搏跳動(dòng)，“出腋”表示俠白或天府穴的脈搏跳動(dòng)等，然而與這些脈動(dòng)點(diǎn)節(jié)律一致、盛衰相同且更加有力、范圍更廣的，在軀干部為心臟。故心臟是全身最大的“脈動(dòng)點(diǎn)”亦是一個(gè)診療點(diǎn)，與彼時(shí)的穴位所出意義相同，又因其與當(dāng)時(shí)的穴位節(jié)律一致且更加有力，故手臂陰經(jīng)皆入心。

3.2 十二經(jīng)脈主治的演變

在《靈樞·經(jīng)脈》時(shí)，關(guān)于經(jīng)脈與臟腑相配、經(jīng)脈循環(huán)周身的系統(tǒng)已經(jīng)構(gòu)建完成，所以手太陰、手少陰、手厥陰已經(jīng)不再是“入心”或者“湊脅”，同時(shí)因?yàn)榻K點(diǎn)與之前大不相同，其主治也不得不隨之相應(yīng)的發(fā)生變化。

由于選擇了與心相配且入心，手少陰經(jīng)在演變過(guò)程中幾乎沒(méi)有變化。在《靈樞·經(jīng)脈》中關(guān)于手少陰脈在體表的循行和主治，基本與《陰陽(yáng)》相同。

而由于手太陰脈不再是“入心”而是與肺關(guān)聯(lián)，其主治在由《陰陽(yáng)》整合而來(lái)的時(shí)候稍作了修改。從《陰陽(yáng)》“心彭彭如痛，缺盆痛，甚則交兩手而戰(zhàn)，此為臂厥”[2]與《靈樞·經(jīng)脈》“是動(dòng)則病，肺脹滿，膨膨而喘咳，缺盆中痛，甚則交兩手而瞀，此為臂厥”[1]作比較，可發(fā)現(xiàn)兩者句式相似度很高，有將心替換為肺的痕跡。

而“心主手厥陰心包絡(luò)之脈”由于目前還沒(méi)有文獻(xiàn)可供對(duì)比較難說(shuō)明，但其所主治體表癥狀有從臂太陰脈、臂少陰脈整合的痕跡，如“腋腫”“胸脅支滿”與《陰陽(yáng)》的臂巨陰脈的“胸痛”、臂少陰脈的“脅痛”部位相同。同時(shí)亦可以看出，其主治為神經(jīng)系統(tǒng)的問(wèn)題，是中醫(yī)學(xué)心病的另一個(gè)表現(xiàn)，應(yīng)與心主的含義是從心分出有關(guān)。

4 結(jié)語(yǔ)

從目前出土文獻(xiàn)來(lái)看，《靈樞·經(jīng)脈》中手三陰脈的形成經(jīng)歷了一陰、二陰到三陰的演變，其起點(diǎn)隨著脈動(dòng)點(diǎn)的增加由脥部向手掌延伸。老官山所出現(xiàn)的心主之脈，是《靈樞·經(jīng)脈》中十二經(jīng)脈循環(huán)無(wú)端的基礎(chǔ)。當(dāng)經(jīng)脈與臟腑相連的系統(tǒng)形成時(shí)，由于經(jīng)脈不再入心，經(jīng)脈對(duì)應(yīng)的主治亦發(fā)生了遷移。但需要注意的是，在經(jīng)脈演變的過(guò)程中，對(duì)于早期手三陰經(jīng)脈的說(shuō)法并不是唯一的，文中只是展現(xiàn)了由臂陰脈發(fā)展至《靈樞·經(jīng)脈》其中的一條線，在其他出土的古墓文物中還出現(xiàn)過(guò)各種各樣的循行，如在雙包山出土的髹漆人像，其手少陰經(jīng)從前頸走鎖骨內(nèi)上方走腋而進(jìn)入四肢，而沒(méi)有進(jìn)入體內(nèi)，諸如這樣的循行，為以后考證豐富的經(jīng)脈系統(tǒng)提供了更為全面的資料。