張娜 毛喆 崔穎秋 張歡歡 徐穎怡

廣州醫(yī)科大學附屬廣州市婦女兒童醫(yī)中心1麻醉與圍術期科，2口腔頜面外科（廣州 510623）

Pierre Robin序列征（Pierre Robin sequence，PRS）是一種先天性疾病，其特征是小下頜、舌后垂和由此引起的氣道梗阻[1]。許多患有PRS的嬰兒出現(xiàn)舌底氣道阻塞和喂養(yǎng)不耐受，導致低氧血癥、胃食管反流、營養(yǎng)不良，在嚴重情況下會逐漸減重、消瘦甚至死亡（病死率從1.7%到65%）[2-4]，其中23%的嬰兒需要手術治療[5]。近年來，下頜骨牽引成骨術（mandibular distraction osteogenesis，MDO）作為治療PRS所致氣道阻塞的有效方法得到了廣泛的認可[6]，然而，絕大多數(shù)患兒MDO術后需要機械通氣（mechanical ventilation，MV）輔助呼吸，長時間機械通氣會增加并發(fā)癥發(fā)生的風險[7]，如氣管狹窄和呼吸機相關肺炎等[8]，病死率和住院費用也隨之增加，造成嚴重后果。分析機械通氣時間的影響因素對有效配置醫(yī)療資源，合理規(guī)劃長療程醫(yī)療設施以及早期糾正相關異常指標，改善患者預后具有重要意義。盡管此前曾有對MDO后機械通氣的研究[9-12]，但僅是對氣管插管持續(xù)時間進行簡單的臨床觀察，并未對相關因素進行分析，且樣本量也較小。目前對于各種臨床和人口統(tǒng)計學因素對術后MV時間的影響，鮮有探討。因此，本研究是首個分析MDO后與MV持續(xù)時間相關因素的臨床研究，可以為PRS患兒術后安全撤機提供參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象這項非隨機、回顧性單中心研究選取2016年11月至2018年8月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心連續(xù)的行MDO的病例為研究對象。納入標準：（1）確診重度PRS；（2）年齡 ＜ 1歲。排除標準：病例資料缺失者。在收集數(shù)據(jù)之前，本研究得到了廣州市婦女兒童醫(yī)療中心倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 麻醉和手術方法手術由同一組外科醫(yī)生完成，所有患兒實施雙側下頜骨截骨術，所選牽引裝置（10～20 mm；中國，西安，中邦）置于下頜角。牽引方向沿著髁突線到精神點。術后前3天每天牽引2.1 mm（早上1.05 mm，晚上1.05 mm），之后每天牽引1.4 mm（早上0.7 mm，晚上0.7 mm），直到患者出現(xiàn)反頜現(xiàn)象，牽引裝置的最大允許長度為10～20 mm。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集由兩名觀察員獨立確定要納入的受試者并進行數(shù)據(jù)提取。在本院DoCare麻醉臨床信息系統(tǒng)v5.0和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中收集患兒人口統(tǒng)計學和臨床數(shù)據(jù)，包括：出生日期、性別、年齡、體質量指數(shù)百分位數(shù)、胎齡、術前存在的肺部感染和心臟疾病、喉軟化/氣管支氣管軟化、喉鏡暴露分級、麻醉時間、手術時間、牽引情況、術后并發(fā)癥（包括呼吸機相關性肺炎、氣管狹窄、需要二次氣管插管和氣管造口術）。診斷標準：（1）心臟疾?。盒碾妶D和心臟彩超確診，卵圓孔未閉除外。（2）氣管支氣管軟化：軟化氣管、支氣管軟骨在呼氣時內陷，致管腔直徑縮小超過管徑的1/3[13]；喉軟化診斷：杓狀軟骨黏膜脫垂；杓會厭襞縮短；會厭后移[14]；根據(jù)纖維支氣管鏡檢查結果確定。（3）早產：胎齡＜37周。（4）喉鏡暴露分級：根據(jù)麻醉記錄中聲門暴露的直接喉鏡觀察結果確定[15]（Ⅰ/Ⅱ級為喉鏡暴露正常，Ⅲ/Ⅳ級為喉鏡暴露困難）。（5）呼吸機相關性肺炎：氣管插管后48～72 h出現(xiàn)的肺炎、新的或晚期的放射性浸潤以及以下3個臨床特征之一：體溫＞38℃、白細胞增加或減少、呼吸道膿性分泌物。

1.3 統(tǒng)計學方法本研究為描述性回顧性分析，因此未進行樣本量估計。研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件分析（SPSS公司，芝加哥，伊利諾斯，美國）。正態(tài)分布的計量資料用表示，采用Pearson線性相關分析確定連續(xù)變量與MV時間的相關性；計數(shù)資料用例（%）表示，不同參數(shù)定義的兩組間MV時間的比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般資料按入組及排除標準，共73例患兒納入研究，其中男47例、女26例，年齡10～207 d，中位年齡55 d。嬰兒術后MV時間平均為138.5 h（范圍：41～357 h，標準差：60.9 h）。牽引裝置總的牽引距離在12～20 mm之間（平均15 mm）?？偟臓恳鞌?shù)為5～11 d（平均7 d）。1例患者術后2 d出現(xiàn)氣管插管意外脫離，因自主呼吸可以維持未再進行氣管插管；4例患者因拔管后呼吸困難需要行二次氣管插管；1例患者因危及生命的上呼吸道阻塞實施了氣管切開術；2例患者出現(xiàn)氣管狹窄；無患兒死亡。人口統(tǒng)計和其他臨床數(shù)據(jù)見表1。

表1 患者的一般資料Tab.1 General information of patients ±s

表1 患者的一般資料Tab.1 General information of patients ±s

例數(shù)91性別（男/女，例）47/26年齡（d）55.1±44.9體質量（kg）3.6±0.8麻醉時間（min）128.0±31.8手術時間（min）52.2±3.7機械通氣時間（h）138.5±60.9拔管時牽引距離（mm）9.9±3.4 ICU停留時間（d）7.5±1.1

2.2 各種二元分類變量對術后MV時間的影響患者性別、早產史、體質量指數(shù)百分位數(shù)＜50、術前肺部感染、心臟疾病、喉軟化/氣管支氣管軟化、術前氣管插管、喉鏡暴露困難、呼吸機相關性肺炎對術后MV時間無顯著影響（P＞0.05）。見表2。

表2 二元分類變量對術后機械通氣時間的影響Tab.2 Effect of binary classification variables on postoperative mechanical ventilation time ±s

表2 二元分類變量對術后機械通氣時間的影響Tab.2 Effect of binary classification variables on postoperative mechanical ventilation time ±s

變量 例數(shù) 機械通氣時間（h）性別t值-1.249 P值0.216男 女47 26 131.9±55.9 150.5±66.5早產0.1070.915是 否11 62 140.4±42.3 138.2±63.2體質量指數(shù)百分位數(shù)P50以上P50以下喉鏡暴露困難0.1250.450 43 30 141.5±45.8 140.1±48.6 1.0780.285是 否41 32 145.3±69.9 129.8±44.3術前氣管插管0.9920.168是 否9 64 119.67±36.3 141.19±63.4術前肺部感染-0.0070.994是 否57 16 138.6±60.8 138.4±59.7呼吸機相關性肺炎1.9750.052是 否30 43 155.1±73.0 127.0±46.7心臟疾病1.0830.150是 否10 63 152.3±63.8 130.5±58.4喉軟化/氣管支氣管軟化-1.2270.224是否未查30 38 5 125.7±40.0 141.8±65.5

2.3 連續(xù)變量對術后MV時間的影響年齡、麻醉時間、手術時間和拔管時牽引距離與術后MV時間的散點圖見圖1；年齡、麻醉時間、手術時間與術后MV時間的相關性低，拔管時牽引距離與術后MV時間的相關性高（r＝0.951），相關系數(shù)的t檢驗顯示二者呈直線正相關（P＜0.05）。見表3。

3 討論

在本研究中，機械通氣時間范圍為2～15 d，平均5～6 d，與以往的研究結果一致[16-17]，F(xiàn)RAWLEY等[18]認為，考慮到患兒年齡、術前上呼吸道阻塞病史和已知的困難插管，至少5 d的呼吸機支持治療可能是相對安全的，同時，術后氣道水腫也限制了早期拔管的可能性。

本研究發(fā)現(xiàn)，拔管時牽引距離是與MDO術后MV時間相關的唯一因素。術前存在的困難氣道和氣道阻塞是導致PRS患兒無法撤機的根本原因，而下頜骨牽引成骨術可以延長下頜骨，附著其上的舌前肌位置隨之向前移動，使舌頭更加靠前，從而緩解舌下垂[19-20]，氣道阻塞和插管困難情況逐漸得到改善。對先天性小頜畸形進行下頜牽引前后的頭影測量分析顯示上頜-下頜關系正常化，氣道橫截面積和咽后壁至舌根的距離均增加[21-22]。計算機斷層掃描結果則顯示舌后的口咽橫截面積增加了200%[23]，此外，氣道變得更加趨向于球形[24]。所有這些變化都減輕了由氣道阻塞引起的呼吸困難。另一方面，在小下頜嬰兒的MDO后發(fā)現(xiàn)，困難氣管插管的發(fā)生率從71%降低到8.3%[18]。因此，當PRS患兒實施MDO后，困難氣道和氣道阻塞不再成為制約拔管的因素，但由于不同醫(yī)療單位牽引裝置以及牽引方法的不同，對下頜骨的牽引結果也會不同[25]，如何通過牽引距離準確判斷下頜骨牽拉的程度以及計算改善困難氣道和氣道阻塞所需的牽引距離，從而使機械通氣的管理更加精確和個性化，還需要進一步的研究。

胃食管反流、氣道異常、心血管并發(fā)癥、術前氣管插管、30 d以上的牽引是造成MDO失敗的潛在危險因素[26-27]，患兒可能因呼吸道梗阻情況無法解除而需長時間機械通氣，但本研究并沒有發(fā)現(xiàn)這些因素對機械通氣時間的影響?？赡苁且驗楸狙芯拷^大多數(shù)患兒只有心房/心室間隔缺損、動脈導管未閉這些輕度心臟疾病，對血流動力學影響較小。此外，術前纖維支氣管鏡檢查排除了可能出現(xiàn)的其他氣道畸形，也沒有進行30 d以上的牽引，因此，以上問題并沒有影響患兒的機械通氣時間。

本研究中體重指數(shù)百分位數(shù)＜50、喉鏡暴露困難、呼吸機相關性肺炎對MV時間的影響不大。NING等[28]發(fā)現(xiàn)，與PRS相關的術前臨床癥狀，如嚴重呼吸困難、低體質量和術前喉鏡暴露困難與術后呼吸困難或血氧飽和度降低有關，進而導致術后氣管拔管失敗，MV時間延長。造成不同結果的原因可能是因為他們選取的患者手術部分在復蘇室進行拔管，拔管時還沒有開始下頜牽引，呼吸困難和困難氣道問題沒有得到解決。與此相反，拔管時本研究嬰兒已經開始牽引。另外，年齡、早產史、術前肺部感染和呼吸機相關性肺炎在本研究中也未對MV時間造成顯著影響。

圖1 連續(xù)變量與術后MV時間的散點圖Fig.1 Scatter plot of continuous variables and postoperative MV time

表3 連續(xù)變量與術后機械通氣時間的相關性Tab.3 Correlation between continuous variables and postoperative mechanical ventilation time

這項研究有兩個局限性。首先，PRS是一種相對罕見的疾病，因此很難在一個醫(yī)療中心收集大量患者。需要多中心、大樣本研究來驗證這些結果，特別是關于各種罕見的術前條件和術后并發(fā)癥的影響。第二，回顧性研究設計依賴于準確的醫(yī)療記錄，例如根據(jù)麻醉醫(yī)生的經驗，確定氣道困難的方式較為主觀。

綜上所述，對于Pierre Robin序列征患兒，術后機械通氣時間與拔管時牽引距離高度相關，而牽引距離是可以控制的指標，當患兒接受適當?shù)臓恳蠹纯梢钥紤]停止機械通氣。通過進一步的前瞻性研究來驗證牽引距離和氣道改變之間的關系可以明確撤機指征，縮短機械通氣的時間，有益于合理使用醫(yī)療資源。