何莉 黃燕林 趙萍

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科（南寧530021）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）已成為威脅全世界公共健康問題的疾病之一，全球約有10.8%的CKD患者[1]，該病具有高病死率、高住院率和高治療費(fèi)用等特點(diǎn)。隨著疾病的發(fā)展，患者出現(xiàn)較多并發(fā)癥，其中慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常（chronic kidney disease-minerals and bone disorder，CKD-MBD）是CKD最常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)出鈣、磷、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）及維生素D代謝異常和（或）骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨線性生長(zhǎng)異常等臨床癥狀[2]。CKDMBD不僅降低CKD患者的生存質(zhì)量同時(shí)增加患者心血管事件發(fā)生率及病死率[3]，2017年改善全球腎臟病預(yù)后組織（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）頒布了新版CKD-MBD臨床實(shí)踐指南[4]對(duì)CKD-MBD的防治方案提出充分透析、藥物治療及飲食管理三種主要方法。但國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究顯示CKD患者CKD-MBD的患病率仍高達(dá)90.6%～91.63%[5-6]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)CKD-MBD非疾病性相關(guān)因素的研究主要對(duì)象為血液透析患者[7]，腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）患者CKDMBD的非疾病性影響因素研究鮮少。本研究通過對(duì)腹膜透析患者的調(diào)查，分析其非疾病性影響因素，為今后腹膜透析患者礦物質(zhì)和骨異常的管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2019年5月在南寧市三所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院腎內(nèi)科接受持續(xù)性非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）治療的患者235例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為CKD5期患者[KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)：eGFR＜15 mL/（min·1.73 m2）]，年齡≥18歲；（2）規(guī)律透析≥3個(gè)月；（3）無(wú)意識(shí)障礙，能正常的語(yǔ)言溝通；（4）患者同意參加此研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非規(guī)律透析患者；（2）病情不穩(wěn)定、近期有大手術(shù)；（3）智力低下、語(yǔ)言理解能力差、心理狀態(tài)不穩(wěn)定或嚴(yán)重精神疾病的患者；（4）已參與其他研究或不同意參與本研究患者。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)變量分析要求，樣本數(shù)至少是變量數(shù)的5～10倍，本次研究共20個(gè)預(yù)測(cè)影響變量，則本次研究樣本例數(shù)需200例，加上10%的調(diào)查無(wú)效率，最終計(jì)算樣本量為220例，本研究共調(diào)查235例腹膜透析患者，達(dá)到樣本量計(jì)算要求。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 腹膜透析患者一般資料調(diào)查表 本研究調(diào)查表由社會(huì)人口學(xué)信息、治療和疾病相關(guān)信息組成，包括性別（男/女）、年齡（歲）、透析齡（月）、民族、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、婚姻狀況、收入情況、生活習(xí)慣、疾病原因以及磷結(jié)合劑使用情況（碳酸鈣、醋酸鈣、碳酸鑭、司維拉姆）、活性維生素D使用情況（骨化三醇、阿法骨化醇）等。

1.2.1.2 非臥床腹膜透析患者自我管理量表 采用龐建紅等[8]編制的持續(xù)非臥床腹膜透析患者自我管理量表，其中包含換液技術(shù)操作、操作過程中異常情況的處理、飲食管理、并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、情緒管理及社會(huì)回歸五個(gè)維度，共28題，采用Likert 4點(diǎn)計(jì)分法，“總是”“經(jīng)?！薄芭紶枴薄皬牟弧狈謩e賦予 3、2、1、0分，將患者的自我管理能力水平分為3個(gè)等級(jí)，總得分≥67分為“良好”，67＞總得分≥50分為“中等”，總得分＜50分為“差”分值越高表示管理能力越好。

1.2.1.3 血液生化指標(biāo) 根據(jù)K/DOQI和KDIGO指南[4]建議的校正鈣、血清磷和iPTH的目標(biāo)值，分為達(dá)標(biāo)組與不達(dá)標(biāo)組。（1）校正鈣達(dá)標(biāo)組值為2.10～2.37 mmol/L；（2）血清磷達(dá)標(biāo)組值為1.13～1.78 mmol/L；（3）iPTH達(dá)標(biāo)組值為150～300 pg/mL；不在以上指標(biāo)范圍內(nèi)的則為不達(dá)標(biāo)組。

1.2.2 調(diào)查方法研究者本人通過對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腹膜透析患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向患者介紹本次調(diào)查的目的及意義，取得患者的配合。對(duì)能自行填寫問卷的患者進(jìn)行相關(guān)填寫指導(dǎo)后現(xiàn)場(chǎng)完成問卷填寫，無(wú)讀寫能力的患者由研究者口述條目后代其填寫。血液生化指標(biāo)通過查閱患者電子檢驗(yàn)單或病例獲取。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，采用檢驗(yàn)進(jìn)行比較；服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位間距）表示，采用秩和檢驗(yàn)。對(duì)可能影響兩組透析患者校正鈣、血清磷、iPTH水平的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析。將校正鈣、血清磷、iPTH作為因變量，單因素分析中P＜0.05的變量作為自變量納入二元Logistic回歸分析中進(jìn)行影響因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料235例腹膜透析患者，男112例（47.7%）、女123例（52.3%）；年齡（47.45±14.21）歲；透析齡的中位時(shí)間為18.75（7.07，47.45）；本次調(diào)查中腹膜透析患者的民族主要為漢族（54.5%）和壯族（40.9%）；82.6%的患者已不再工作，78.7%的患者已婚，84.2%的患者家庭收入高于1 000元；吸煙的患者占5.5%，飲酒的患者占6%；大多數(shù)患者的飲食習(xí)慣以常規(guī)飲食為主（86%）。腹膜透析患者的原發(fā)?。郝阅I小球腎炎占11%，腎病綜合征占7.7%，高血壓占11%糖尿病占4.3%，其他原因占66%。32.2%的患者服用含鈣磷結(jié)合劑，51.9%的患者未服用腸道磷結(jié)合劑。服用活性維生素D的患者僅占29.8%。42.6%的腹膜透析患者校正鈣在2.1～2.37 mmol/L的目標(biāo)范圍內(nèi)，45.1%的患者血清磷在1.13～1.78 mmol/L的目標(biāo)范圍，20%的患者iPTH在150～300 pg/mL的目標(biāo)范圍。

2.2 非臥床腹膜透析患者自我管理量表得分腹膜透析患者自我管理平均分為（66.30±6.94）分，其中換液技術(shù)操作得分為（18.57±2.28）分，操作中異常情況的處理得分為（10.17±1.53）分，飲食管理得分（11.59±2.24）分，并發(fā)癥檢測(cè)得分為（18.16±2.70）分，情緒管理及社會(huì)回歸得分為（7.82±1.78）分。

2.3 校正鈣、血清磷、iPTH與社會(huì)人口學(xué)和臨床治療變量的單因素分析通過對(duì)可能影響腹膜透析患者校正鈣、血清磷和iPTH的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示性別與研究對(duì)象校正鈣水平有關(guān)（P＜0.05）；飲食習(xí)慣、磷結(jié)合劑使用情況與研究對(duì)象血清磷水平有關(guān)（P＜0.05）；文化程度、煙酒嗜好、飲食習(xí)慣與研究對(duì)象iPTH水平有關(guān)（P＜0.05）。見表1、2。

表1 校正鈣、血清磷、iPTH與社會(huì)人口學(xué)資料比較Tab.1 Comparison of corrected calcium，serum phosphorus，iPTH and sociodemographics ±s

表1 校正鈣、血清磷、iPTH與社會(huì)人口學(xué)資料比較Tab.1 Comparison of corrected calcium，serum phosphorus，iPTH and sociodemographics ±s

校正鈣（mmol/L） 血清磷（mmol/L）iPTH[M（IQR），pg/mL]項(xiàng)目性別P值＜0.001 P值0.568 P值0.620民族男 女 漢族壯族其他2.26±0.26 2.39±0.30 2.33±0.32 2.33±0.26 2.4±0.24 0.711 1.77±0.60 1.72±0.52 1.76±0.58 1.68±0.52 2.05±0.53 0.106 334.4（153.9，692.2）317.6（140.9，595.93）321.15（143.6，684.8）340.1（146.8，576）397.2（89.73，692.95）0.917文化程度小學(xué)初中高中大學(xué)及以上2.40±0.36 2.29±0.24 2.36±0.32 2.30±0.28 0.188 1.71±0.52 1.75±0.54 1.76±0.63 1.74±0.55 0.961 288（102.45，516.8）363.3（206.1，363.3）324.7（141.18，783.13）245.75（128.4，560.9）0.133是否在職0.2100.8680.851婚姻狀況是 否 已婚未婚離異喪偶2.28±0.23 2.34±0.30 2.34±0.30 2.33±0.26 2.37±0.46 2.4±0.21 0.556 1.76±0.61 1.74±0.55 1.75±0.55 1.68±0.60 1.84±0.51 1.74±0.64 0.882 354.25（167.4，695.5）324.7（139.53，613.83）330.2（141.65，691.25）287.1（158.55，536.75）163.1（77.48，447.9）408.6（194.13，547.83）0.555收入0.2210.2070.808＜1 000元1 000～2 000元2 000～3 000元3 000～5 000元＞5 000元2.32±0.32 2.36±0.28 2.3±0.26 2.41±0.32 2.28±0.31 1.62±0.50 1.66±0.45 1.85±0.55 1.75±0.63 1.79±0.66 296.7（197.7，527.3）427.1（125.13，690.03）345.2（155.5，690.03）260.4（114.38，658.03）293.9（144.7，693.8）

2.4 Logistic回歸分析對(duì)校正鈣的非疾病性影響因素以校正鈣為因變量，以單因素分析P＜0.05的變量及自我管理量表得分作為自變量進(jìn)入Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，性別是校正鈣的非疾病性影響因素。見表3。

2.5 Logistic回歸分析對(duì)血清磷的非疾病性影響因素以血清磷為因變量，以單因素分析P＜0.05的變量及自我管理量表得分作為自變量進(jìn)入Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，飲食習(xí)慣、飲食管理得分及并發(fā)癥的得分是血清磷的非疾病性影響因素。見表4。

2.6 Logistic回歸分析對(duì)iPTH的非疾病性影響因素以iPTH為因變量，以單因素分析P＜0.05的變量及自我管理量表得分作為自變量進(jìn)入Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，飲食習(xí)慣、換液技術(shù)操作得分是iPTH的非疾病性影響因素。見表5。

表2 校正鈣、血清磷、iPTH與臨床治療變量的比較Tab.2 Comparison of corrected calcium,serum phosphorus,iPTH and clinical treatment variables ±s

表2 校正鈣、血清磷、iPTH與臨床治療變量的比較Tab.2 Comparison of corrected calcium,serum phosphorus,iPTH and clinical treatment variables ±s

項(xiàng)目煙酒嗜好校正鈣（mmol/L）P值0.226血清磷（mmol/L）P值0.132 iPTH[M（IQR），pg/mL]P值0.020飲食習(xí)慣吸煙飲酒兩者均是兩者皆非2.34±0.16 2.31±0.16 2.26±0.34 2.36±0.29 0.902 2.08±0.69 1.61±0.52 1.75±0.57 1.72±0.54＜0.001 768.9（457.93，1041.9）270.8（146.8，474.7）338.6（158.5，762.45）296.7（136.8，569.03）＜0.001病因常規(guī)飲食白肉為主紅肉為主2.33±0.30 2.34±0.30 2.35±0.25 0.284 1.67±0.50 1.45±0.28 2.57±0.42 0.756 328（132.58，577.78）214.1（140.9，279.9）862.1（623.28，1083.45）0.649磷結(jié)合劑使用情況腎小球腎炎腎病綜合征高血壓糖尿病其他2.27±0.26 2.37±1.88 2.30±0.34 2.33±0.16 2.34±0.31 0.570 1.87±0.60 1.93±0.50 1.81±0.68 1.68±0.71 1.69±0.52＜0.001 432.4（212.34，746.9）199.65（140，538.7）335.8（118.4，862.1）229.5（143.6，382）330.2（139.75，607.18）0.487活性維生素D含鈣磷結(jié)合劑非含鈣磷結(jié)合劑均服用均不服用2.32±0.32 2.40±0.16 2.30±0.19 2.33±0.30 0.531 1.8±0.53 2.1±0.49 2.01±0.67 1.61±0.54 0.178 360.2（170.75，830.65）341.8（119.5，689.9）650.95（280.4，824.65）308.2（140，548.1）0.292服用不服用2.35±0.27 2.32±0.30 1.67±0.51 1.78±0.57 360.7（143.6，576.0）305.2（144.08，688.92）

表3 Logistic回歸分析影響校正鈣的相關(guān)因素Tab.3 Logistic regression analysis of factors affecting calcium correction

表4 Logistic回歸分析影響血清磷的相關(guān)因素Tab.4 Logistic regression analysis of factors affecting serum phosphorus

表5 Logistic回歸分析影響iPTH的相關(guān)因素Tab.5 Logistic regression analysis of factors affecting iPTH

3 討論

3.1 校正鈣代謝異常CKD患者血管鈣化的情況較普通人更嚴(yán)重[9]，本研究顯示，PD患者校正鈣達(dá)標(biāo)率僅為42.6%，而14%的患者校正鈣低于2.1 mmol/L，43.4%的患者高于2.37 mmol/L。Logistic回歸分析顯示，性別是校正鈣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，女性患者更容易發(fā)生血鈣升高，本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)學(xué)者施月仙[10]對(duì)血液透析患者的研究結(jié)果相似。隨著CKD的進(jìn)展，1，25-（OH）2D3的生成出現(xiàn)減少，從而導(dǎo)致腸道鈣吸收減少，患者出現(xiàn)血鈣降低后出現(xiàn)抽搐與骨痛等不適癥狀，因此大部分患者會(huì)使用補(bǔ)鈣類藥物以提高血鈣水平。此外血清磷、iPTH升高后，患者需服用含鈣降磷劑與活性維生素D，這兩種藥物也會(huì)導(dǎo)致血鈣升高。而相關(guān)研究顯示[11]，女性患者的服藥依從性高于男性，因此這有可能是女性患者更容易發(fā)生血鈣升高的原因。但血鈣升高，可能引起心腦血管的損傷，因此新版CKD-MBD指南也強(qiáng)調(diào)避免高鈣血癥并實(shí)施個(gè)性化低鈣血癥[12]的治療，需加大監(jiān)測(cè)活性維生素D的使用力度。

3.2 血清磷代謝異常本研究結(jié)果中，血清磷達(dá)標(biāo)率為45.1%，高磷血癥發(fā)生率高達(dá)42.6%。本次研究調(diào)查患者的飲食習(xí)慣以常規(guī)飲食、紅肉為主飲食（牛肉、豬肉、羊肉、兔肉）以及白肉為主飲食（淡水魚、雞肉）分類。Logistic回歸分析顯示，紅肉為主飲食的患者血清磷偏高，而白肉為主飲食的患者偏低。以往研究顯示幾乎每一種食物中都含有磷且容易被腸道吸收，尤其是作為添加劑的磷[13-14]幾乎能100%被腸道吸收。磷的含量與蛋白質(zhì)成正比，透析患者對(duì)蛋白質(zhì)和能量的需求處于增加狀態(tài)，若過分限制飲食容易造成透析患者營(yíng)養(yǎng)不良。因此，患者血清磷增高的原因除腎臟排泄功能障礙以外，飲食攝入也是導(dǎo)致其增加的重要原因。但本次研究樣本例數(shù)偏小，235例患者中

有202（86%）例患者選擇常規(guī)飲食，選用紅肉或白肉為主飲食的患者較少，因此飲食習(xí)慣是否會(huì)影響血清磷水平還有待進(jìn)一步研究。此外相關(guān)研究提示科學(xué)合理的飲食管理能有效減緩CKD的進(jìn)展及相關(guān)并發(fā)癥[15]，控制飲食磷攝入是預(yù)防和治療腹透患者高磷血癥的重要基礎(chǔ)，低蛋白飲食配合酮酸治療還可以預(yù)防甲狀旁腺亢進(jìn)[16]。本研究中Logistic回歸分析顯示，非臥床腹膜透析患者量表得分的總分及量表中飲食管理模塊得分、并發(fā)癥自我監(jiān)測(cè)得分與血清磷水平獨(dú)立相關(guān)。得分高低與血清磷水平呈負(fù)相關(guān)，即自我管理能力較好的患者，其血清磷水平相對(duì)更低。國(guó)內(nèi)外研究顯示[17-18]，通過對(duì)腹膜透析患者的飲食管理，能有效提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并有效控制其血清磷水平?；颊呖筛鶕?jù)自身出現(xiàn)的不適癥狀監(jiān)測(cè)高磷血癥的發(fā)生，如皮膚瘙癢。通過對(duì)不適癥狀的監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步促進(jìn)患者在飲食、透析、用藥上的自我管理，以更好的控制血清磷水平。

3.3 iPTH代謝異常CKD-MBD是CKD最常見的并發(fā)癥，牟愛華等[19]對(duì)未進(jìn)入透析治療的CKD3～5期患者進(jìn)行鈣磷代謝的調(diào)查，結(jié)果顯示隨著疾病的進(jìn)展，CKD患者的血鈣水平逐漸降低，而血磷與iPTH水平逐漸升高。iPTH與透析患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，無(wú)論是過高或過低，都會(huì)導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加。同時(shí)iPTH的升高與腹膜透析患者代謝綜合征的發(fā)生率呈正相關(guān)，代謝綜合征可加劇腎功能的退化及心血管發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，是影響PD患者預(yù)后的重要因素[20]。本研究結(jié)果中iPTH達(dá)標(biāo)率僅為20%，較以往研究中[21-23]的達(dá)標(biāo)率低，可能與患者使用活性維生素D率低有關(guān)。本次調(diào)查中，僅有29.8%的患者使用活性維生素D，低于其他地區(qū)的研究[10，24]，這可能與本地區(qū)經(jīng)濟(jì)文化較落后，患者醫(yī)療條件、資源及依從性較差有關(guān)。Logistic回歸分析顯示，飲食習(xí)慣、非臥床腹膜透析患者量表?yè)Q液技術(shù)操作是iPTH的相關(guān)影響因素，以紅肉為主飲食的患者iPTH偏高，而白肉為主飲食的患者iPTH偏低。分析原因可能是高磷血癥作為iPTH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，能通過直接和間接的作用誘導(dǎo)甲狀旁腺增生，導(dǎo)致iPTH升高[24-25]，因此，飲食習(xí)慣導(dǎo)致血清磷變化的同時(shí)可能使PD患者iPTH變化。換液技術(shù)操作得分與iPTH呈正相關(guān)，目前關(guān)于換液技術(shù)操作與iPTH的相關(guān)性研究尚未發(fā)現(xiàn)，原因可能是能正確執(zhí)行換液技術(shù)操作的患者，其依從性較好，具備較高依從性的患者可能在用藥、飲食、透析方面更服從醫(yī)囑，從而能更好地進(jìn)行自我管理。

本次研究對(duì)南寧市3所醫(yī)院腎內(nèi)科的235例腹膜透析患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示腹膜透析的CKD-MBD發(fā)生率高達(dá)94.04%，其鈣、磷、iPTH的達(dá)標(biāo)率仍處于不理想狀態(tài)。性別是校正鈣升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，女性患者血鈣更易升高，而飲食習(xí)慣、自我管理能力是血清磷與iPTH的相關(guān)影響因素。臨床工作中，如何提高腹膜透析患者的自我管理能力，改變患者不合適的飲食習(xí)慣，是減少礦物質(zhì)和骨異常的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量的重要措施。本次研究樣本例數(shù)較少，且自我管理量表的調(diào)查可能受主觀因素的影響，因此今后的研究還需通過多中心、多形式收集患者的飲食、服藥、依從性及知識(shí)情況的調(diào)查，對(duì)腹膜透析患者CKD-MBD相關(guān)因素進(jìn)行更加全面的分析。