陳雙雙，周平輝

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233000)

脛骨骨折是創(chuàng)傷骨科常見(jiàn)損傷之一，50%的脛骨干骨折被歸類(lèi)為高能量Gustilo-Anderson型骨折。軟組織損傷和骨膜剝離在開(kāi)放性損傷中常見(jiàn)，會(huì)損害骨折周?chē)M織的血管。血管和軟組織損傷使骨折處理更加復(fù)雜，肢體會(huì)有感染、骨質(zhì)丟失甚至截肢的危險(xiǎn)，創(chuàng)傷感染、畸形、肢體縮短和骨不連是脛骨骨折常見(jiàn)并發(fā)癥，通常會(huì)導(dǎo)致骨缺損，在清除感染或壞死骨時(shí)骨缺損可能會(huì)進(jìn)一步增大。骨折不愈合是一種與疼痛、功能和社會(huì)心理障礙相關(guān)的慢性疾病[1]。Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)已成功地用于治療脛骨骨折、骨不連、畸形愈合、畸形和骨縮短[2]。近十余年來(lái)，Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)的發(fā)展為脛骨骨缺損的治療提供了新思路和方法，顯著降低了脛骨骨缺損的致殘率，提高了患者生活質(zhì)量。與傳統(tǒng)治療相比，Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)治療脛骨骨缺損的不足之處在于需要患者具有極高的依從性及護(hù)理人員具有精湛的專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)，否則將會(huì)影響治療效果，可能出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。我們探討了Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)治療脛骨骨缺損患者的護(hù)理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-07—2019-07月間蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的采用Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)治療脛骨骨缺損并接受臨床隨訪(fǎng)的患者20例，其中男11例，女9例；年齡22～45歲，平均31.35歲；其中10例脛骨開(kāi)放性骨折術(shù)后骨缺損，7例脛骨感染性骨折不愈合，3例慢性脛骨骨髓炎；致傷原因：車(chē)禍傷9例，高處墜落傷5例，重物砸傷6例。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中患者取仰臥位，麻醉滿(mǎn)意后，徹底清創(chuàng)，將軟組織、死骨及瘢痕組織清除，髓腔封閉，測(cè)量骨缺損長(zhǎng)度。利用微型截骨器于骨折近端處截端脛骨，將斷端骨組織完整取出，同時(shí)見(jiàn)皮質(zhì)骨滲血良好，髓腔再通，創(chuàng)面紗布覆蓋。安裝Ilizarov形外固定架，分別固定遠(yuǎn)、近端基本環(huán)，C臂機(jī)透視見(jiàn)克氏針與關(guān)節(jié)面平行，固定搬運(yùn)環(huán)，克氏針擴(kuò)張后于脛骨關(guān)節(jié)面上方截?cái)嗝劰牵黄陂]合。術(shù)后囑患者抬高患肢，一周后牽拉患肢(0.25 mm/次，4次·d-1)，牽拉5 d后X線(xiàn)篩查，觀(guān)察截骨是否完全，X線(xiàn)篩查后牽拉頻率改為每天3次。術(shù)后指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，依據(jù)具體情況調(diào)整牽拉頻率及速度，并根據(jù)患者骨缺損愈合情況減除支架鋼針數(shù)目，直至支架拆除。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理

由于骨缺損伴軟組織缺損患者的傷口經(jīng)久不愈，家屬和患者身心面臨巨大消耗，害怕截肢和并發(fā)癥[3],對(duì)手術(shù)治療及護(hù)理效果有諸多顧慮。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)向患者介紹骨搬運(yùn)手術(shù)的成功范例及與其他手術(shù)的區(qū)別，耐心解釋圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的不適癥狀，提高患者和家屬對(duì)手術(shù)的認(rèn)知，消除患者的顧慮，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的自信心。

1.3.1.2 營(yíng)養(yǎng)支持

骨缺損患者多長(zhǎng)期臥床，不能正常行走，營(yíng)養(yǎng)不均衡，導(dǎo)致形體消瘦，患肢肌肉萎縮，機(jī)體免疫功能下降。應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多食新鮮蔬菜和水果，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 體位護(hù)理

患肢予以抬高，高于心臟水平，抬高角度約20～30°，患肢保持外展中立位，有利于靜脈回流，減輕肢體腫脹，患者若肢體腫脹嚴(yán)重應(yīng)及時(shí)告知主管醫(yī)生，并注意觀(guān)察患肢皮溫、足背動(dòng)脈、末梢血運(yùn)、活動(dòng)及感覺(jué)等情況，警惕發(fā)生骨筋膜間室綜合征。

1.3.2.2 骨搬運(yùn)護(hù)理

術(shù)后7～10 d進(jìn)行骨搬運(yùn)護(hù)理，責(zé)任護(hù)士每天調(diào)整外固定架螺絲，以0.5～1 mm·d-1的速度搬移骨塊，分2～4次完成，每次旋轉(zhuǎn)1/4個(gè)螺紋。在骨搬運(yùn)階段需要每天檢查骨搬運(yùn)方向，外固定架針是否有彎曲和松動(dòng)及周?chē)つw是否有切割。密切觀(guān)察患肢遠(yuǎn)端的末梢循環(huán)及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，傾聽(tīng)患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的血管神經(jīng)損傷。住院期間教授患者或家屬旋轉(zhuǎn)螺絲進(jìn)行骨搬運(yùn)的方法，告知患者或家屬不能急于求成，以免影響成骨效果。

1.3.2.3 疼痛護(hù)理

術(shù)后密切觀(guān)察患者的疼痛評(píng)分，并指導(dǎo)患者正確使用數(shù)字評(píng)價(jià)量表，重視患者主訴，促進(jìn)患者、家屬和其他醫(yī)護(hù)人員之間有效溝通，及時(shí)評(píng)估和記錄，做好圍手術(shù)期疼痛管理[4]。護(hù)理人員應(yīng)掌握多模式鎮(zhèn)痛的理念，了解各種鎮(zhèn)痛泵的使用方法、護(hù)理要點(diǎn)和可能的并發(fā)癥，熟悉各種藥物的不良反應(yīng)。多模式鎮(zhèn)痛的目的是緩解疼痛，同時(shí)降低阿片類(lèi)物質(zhì)的需求和阿片類(lèi)物質(zhì)相關(guān)的不良反應(yīng)[5]。

1.3.2.4 功能鍛煉

由于患肢經(jīng)歷了長(zhǎng)期帶架生活，導(dǎo)致肌肉萎縮及關(guān)節(jié)功能障礙。術(shù)后鼓勵(lì)患者部分負(fù)重，促進(jìn)患肢肌力恢復(fù)及骨愈合速度。術(shù)后第二天指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)鍛煉、直腿抬高訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，保持或增加肌肉力量。若患者實(shí)際情況允許，可開(kāi)始膝關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉[6]。功能鍛煉頻次和時(shí)間以患者耐受為度，循序漸進(jìn)，通常3次·d-1，每次約15～30 min，可視實(shí)際情況延長(zhǎng)，適當(dāng)增加功能鍛煉的強(qiáng)度及時(shí)長(zhǎng)。

1.3.3 并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理

1.3.3.1 針道感染

針道感染是外固定支架延長(zhǎng)肢體最常見(jiàn)并發(fā)癥，感染率為3.23%～28.57%。密切觀(guān)察針孔及周?chē)つw有無(wú)滲血、滲液及紅腫熱痛，保持釘眼及其周?chē)つw清潔，75%酒精擦拭針孔(3次·d-1)。使用乙醇消毒骨搬運(yùn)針道是目前臨床最常用的方法[7]，針腳松動(dòng)會(huì)導(dǎo)致很高的針道感染感染率[8]。根據(jù)醫(yī)囑，協(xié)助醫(yī)生留取針孔分泌物作L型細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)，金黃色葡萄球菌是針道感染最常見(jiàn)致病菌，其次是表皮葡萄球菌，根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果給予抗生素靜滴治療。

1.3.3.2 血管、神經(jīng)損傷

在骨搬運(yùn)中后期，因神經(jīng)、血管延長(zhǎng)速度低于骨延長(zhǎng)速度，可導(dǎo)致神經(jīng)血管受牽拉。注意觀(guān)察患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)及患肢皮膚感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、腫脹程度。如果患肢遠(yuǎn)端出現(xiàn)麻木、劇痛或足背動(dòng)脈減弱等異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑減慢或暫停骨搬運(yùn)，待趾端末梢血管、神經(jīng)恢復(fù)后再繼續(xù)骨搬運(yùn)[9]。

1.3.4 出院指導(dǎo)與隨訪(fǎng)

在患者出院前做好出院健康宣教，指導(dǎo)患者定期復(fù)查，一般術(shù)后每4周復(fù)查1次X線(xiàn)觀(guān)察骨端愈合情況，防止骨端早期融合，確保1 mm·d-1的延長(zhǎng)速度。操作中防止克氏針彎曲，否則難以保障骨延長(zhǎng)速率。告知患者院外針道護(hù)理方法，酒精消毒外固定架針孔3次·d-1。確?；颊吡私夤前徇\(yùn)的操作方法，根據(jù)X線(xiàn)復(fù)查情況告知患者每天調(diào)整螺絲的圈數(shù)。隨訪(fǎng)應(yīng)側(cè)重于針位護(hù)理的解釋、神經(jīng)血管完整性的評(píng)估、外固定裝置保護(hù)原則、疼痛管理策略、使用安全措施、使用節(jié)能原則、藥物自我管理、練習(xí)鍛煉、體重減輕和壓力管理策略[10]。

2 結(jié) 果

20例患者術(shù)后隨訪(fǎng)1～24月，平均(15±3)月。骨缺損均得以重建，患肢肢體長(zhǎng)度完全恢復(fù)。17例患者骨搬運(yùn)效果良好；1例患者術(shù)后出現(xiàn)骨不連，予二次手術(shù)取自體髂骨植骨后愈合;2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重釘?shù)栏腥?，予以徹底清?chuàng)后感染得到控制。根據(jù)Paley標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)價(jià)骨搬運(yùn)結(jié)果及功能，骨性愈合結(jié)果：優(yōu)12例、良7例、中1例；功能評(píng)價(jià)：優(yōu)10例、良8例、可2例。

3 討 論

Ilizarov技術(shù)是一種用于治療創(chuàng)傷后脛骨缺損的可靠方法，可在同一過(guò)程中糾正變形、縮短及軟組織覆蓋不良[11]。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)制定不同的圍手術(shù)期護(hù)理措施，良好的術(shù)前準(zhǔn)備和精心的圍手術(shù)期護(hù)理可提高術(shù)后治愈率并改善患者生活質(zhì)量。