何小燕

【摘 要】目的：探討醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)高端醫(yī)療的方法。方法：制定并落實(shí)商?；颊呔驮\標(biāo)準(zhǔn)操作流程，建立專家團(tuán)隊(duì)提升醫(yī)療技術(shù)，基于國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)提升醫(yī)療質(zhì)量，提供多種體貼周到的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)外聯(lián)和宣傳，運(yùn)用計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理的方法持續(xù)改進(jìn)運(yùn)營。結(jié)果：2017年比2016年就診人次增長209%，總收入增長271%;商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療業(yè)務(wù)范圍擴(kuò)大;與商保公司的合作加強(qiáng);商業(yè)保險(xiǎn)客戶滿意度提高。結(jié)論：發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)高端醫(yī)療應(yīng)建立好流程規(guī)范，提升醫(yī)療技術(shù)、質(zhì)量、服務(wù)，并加強(qiáng)營銷和運(yùn)營。

【關(guān)鍵詞】商業(yè)健康保險(xiǎn);高端醫(yī)療;醫(yī)院管理

Practice of Development of High-End Medical Care for Commercial Health Insurance in Our Hospital

Xiaoyan He （Special Medical Department， Beijing Jiangong Hospital， Beijing 100054）

Abstract： .explore measures that medical institutions can take to develop high-end medical care for commercial health insurance. Methods： Standard operating procedures for treating patients with commercial insurance were developed and implemented， an expert team was built to improve medical technology， the standards of Joint Commission International were applied to improve medical quality， a variety of thoughtful and high-class medical services were provided， liaison and publicity were enhanced， and the plan-do-check-act method was adopted to continuously improve operations. Results： In 2017， the number of visits increased by 209% compared with 2016， while the total income increased by 271%; the commercial insurance medical business expanded; the cooperation with commercial insurance companies strengthened， and commercial insurance customer satisfaction rose. Conclusion： To develop high-end medical care for commercial health insurance， medical institutions should establish procedures and specifications， improve medical technology， quality and services， and enhance marketing and operations.

Keywords： Commercial health insurance; high-end medical care; ?hospital management

【中圖分類號(hào)】R842【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）01-03--01

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療服務(wù)市場的逐步開放，人民健康需求的日益增長，商業(yè)健康保險(xiǎn)正蓬勃發(fā)展。2014年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》和2016年《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》明確指出，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)加快發(fā)展，鼓勵(lì)企業(yè)和居民通過參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，解決基本醫(yī)保之外的健康需求。可以預(yù)見，在市場的推動(dòng)和政策的引導(dǎo)下，商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療前景非常廣闊[1-3]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)抓住機(jī)遇，發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療，一方面可以解決廣大商?；颊叩木驮\需求，另一方面可以增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營業(yè)收入。但是，由于商業(yè)健康保險(xiǎn)的特殊性和新穎性，如何有效發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療成為當(dāng)前許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展商保醫(yī)療工作時(shí)面臨的首要問題。

自2016年10月開始，北京市健宮醫(yī)院經(jīng)執(zhí)行院長牽頭，全院統(tǒng)一思想，充分利用全院資源，通過多項(xiàng)創(chuàng)新和改進(jìn)，大力發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)高端醫(yī)療，并最終取得了較大的進(jìn)展?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 制定并落實(shí)商?；颊呔驮\標(biāo)準(zhǔn)操作流程 為了方便商?；颊叩木驮\和理賠，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般均與保險(xiǎn)公司簽署直付協(xié)議，為患者提供直接理賠服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需為患者準(zhǔn)備理賠單及所需文件，與保險(xiǎn)公司處理理賠事宜。但是，由于直付協(xié)議和商業(yè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃的復(fù)雜性，理賠過程繁瑣，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而且承擔(dān)著被保險(xiǎn)公司拒付的風(fēng)險(xiǎn)。為了提高理賠效率，避免理賠問題，認(rèn)真研究協(xié)議，充分考慮所有可能的拒付情形，并與保險(xiǎn)公司多次交流協(xié)商，制定了商?；颊呔驮\標(biāo)準(zhǔn)操作流程 （standard operating procedures，SOP）。一項(xiàng)任務(wù)的SOP規(guī)定了執(zhí)行該任務(wù)的具體步驟，特別是規(guī)定了在執(zhí)行過程中各種可能出現(xiàn)的情況下應(yīng)采取的具體措施，規(guī)定了進(jìn)入每個(gè)步驟的先決條件。

對(duì)全院人員進(jìn)行商保高端醫(yī)療相關(guān)工作的培訓(xùn)，確保流程規(guī)范順利實(shí)施。培訓(xùn)內(nèi)容包括：商保患者就診流程、醫(yī)療文書規(guī)范、理賠注意事項(xiàng)、外國患者就診注意事項(xiàng)等等。通過培訓(xùn)，全院人員熟悉各種就診流程及其他規(guī)范，嚴(yán)格按照流程處理各種情況，從而保證高效率、零差錯(cuò)。

1.2 建立專家團(tuán)隊(duì)

要發(fā)展商保高端醫(yī)療，首先要建立一支技術(shù)精湛、專業(yè)齊全的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。通過協(xié)調(diào)，全院各科室所有高級(jí)職稱專家均加入特需醫(yī)療部商保高端醫(yī)療專家團(tuán)隊(duì)。同時(shí)，引進(jìn)三甲醫(yī)院知名專家，加入商保高端醫(yī)療專家團(tuán)隊(duì)。所有專家由特需醫(yī)療部統(tǒng)一排班，每周固定時(shí)間在特需醫(yī)療部出診商保門診。突出健宮醫(yī)院的學(xué)科特色和優(yōu)勢。經(jīng)過多年來的人才建設(shè)和學(xué)科建設(shè)，健宮醫(yī)院打造出多個(gè)特色學(xué)科，比如心胸血管外科、普外科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸腫瘤科、口腔科和中醫(yī)科。這些技術(shù)優(yōu)勢極大地提升了商保高端醫(yī)療的技術(shù)品牌。另一方面商保高端醫(yī)療也拓寬了這些學(xué)科的患者群。

1.3 基于國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)提升醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量和患者安全是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì) （Joint Commission International，JCI） 標(biāo)準(zhǔn)是一套完整的醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)體系，強(qiáng)調(diào)患者安全，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。健宮醫(yī)院于2010年、2013年、2016年三次通過JCI評(píng)審。按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)，我院建立了以“委員會(huì)-主管部門-科室質(zhì)量管理小組 ”為基礎(chǔ)的三級(jí)質(zhì)量管理框架，形成完善的質(zhì)量管理體系。利用失誤模式與效果分析 （Failure Mode and Effect Analysis，F(xiàn)MEA） 工具改進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)流程，比如用藥流程、檢驗(yàn)標(biāo)本采集流程等。獲得JCI認(rèn)證并嚴(yán)格按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量管理確保我院商保高端醫(yī)療的安全性，對(duì)于贏得保險(xiǎn)公司和客戶的信賴至關(guān)重要。

1.4 提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)

商保高端醫(yī)療不但必須具備高超的醫(yī)療技術(shù)，高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療質(zhì)量，體貼周到的優(yōu)質(zhì)服務(wù)也十分重要。對(duì)于大部分商保高端患者來說，優(yōu)質(zhì)服務(wù)甚至是選擇醫(yī)院的首要考量。從商保高端患者的角度出發(fā)，研究患者的具體需求，探索出能夠切實(shí)解決患者需求的新舉措。

1.4.1 特需醫(yī)療部商保門診延長工作時(shí)間，每天早7點(diǎn)到晚9點(diǎn)工作，節(jié)假日不休息，滿足患者在正常工作時(shí)間外的就診需求。

1.4.2 針對(duì)高端患者就診全過程，提供各個(gè)方面的便利，包括陪診、優(yōu)先服務(wù)、免費(fèi)早餐午餐、免費(fèi)停車、等等。例如，全院檢查科室（影像科、檢驗(yàn)科等）為商保高端患者提供綠色通道，使商保高端患者優(yōu)先檢查，享受便捷。并且，提供檢查報(bào)告微信通知服務(wù)，避免患者在醫(yī)院漫長時(shí)間的等待。

1.4.3 針對(duì)高端患者院外的健康需求，提供24小時(shí)家庭醫(yī)生式體貼私密的醫(yī)療咨詢服務(wù)，持續(xù)跟蹤患者健康狀況。

1.5 加強(qiáng)外聯(lián)和宣傳

商業(yè)健康保險(xiǎn)醫(yī)療與基本醫(yī)保的一大不同之處在于對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司及商保公司客戶的關(guān)系維護(hù)。所以，醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了努力提高自身醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平外，還必須做好外聯(lián)和宣傳工作，提升自己的知名度，才能得到商保公司的合作，吸引商?；颊叩木驮\。

1.5.1 醫(yī)療發(fā)展部專人進(jìn)行商保公司對(duì)外聯(lián)系關(guān)系維護(hù)。定期拜訪商保公司，宣傳推廣我院特需醫(yī)療部的特色和優(yōu)勢，及時(shí)了解商保公司對(duì)特需醫(yī)療部的反饋和最新需求。

1.5.2 院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)、專家拜訪商保公司進(jìn)行宣傳推廣，協(xié)商合作事宜，共同開發(fā)新型特色項(xiàng)目，比如我院與中間帶的家庭醫(yī)生項(xiàng)目協(xié)議。

1.5.3 舉辦高端醫(yī)療保險(xiǎn)答謝年會(huì)。會(huì)議邀請(qǐng)與我院合作的保險(xiǎn)公司領(lǐng)導(dǎo)。院領(lǐng)導(dǎo)向與會(huì)嘉賓們介紹華潤醫(yī)療集團(tuán)、北京市健宮醫(yī)院的特色和知名專家。通過答謝年會(huì)，各家保險(xiǎn)公司進(jìn)一步了解我院，為今后加深合作打下了基礎(chǔ)。

1.5.4 舉辦健康傳播大使競賽，選拔高質(zhì)量的健康教育講師，培養(yǎng)優(yōu)秀的講師團(tuán)隊(duì)。組織優(yōu)秀講師去商保公司對(duì)商保客戶進(jìn)行健康教育。

1.5.5 組織全院專家，到醫(yī)院周邊的居民社區(qū)和大型企事業(yè)單位進(jìn)行義診。

1.5.6 研究商?？蛻舻慕】敌枨?，為商?？蛻籼峁俚膬?yōu)惠活動(dòng)，吸引客戶就診。例如，針對(duì)MSH商?？蛻舻尼樉目祻?fù)科打包價(jià)，針對(duì)Cigna商?？蛻舻闹摊徥中g(shù)優(yōu)惠價(jià)。

1.5.7 充分利用多種渠道進(jìn)行宣傳，包括網(wǎng)站、微信、宣傳彩頁等等。為了便于外國患者閱讀，完善并持續(xù)更新英文版網(wǎng)站。特別加強(qiáng)微信公眾號(hào)宣傳，定期發(fā)布微信文章。利用商保公司的網(wǎng)站和微信渠道進(jìn)行宣傳。

1.5.8.建立健宮醫(yī)院商保高端客戶微信群，定期發(fā)布信息和微信文章。同時(shí)商?？蛻艨梢栽谖⑿湃豪镫S時(shí)預(yù)約就診，方便快捷。

1.6 月度運(yùn)營總結(jié)分析

運(yùn)用計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理 （plan-do-check-act，PDCA） 的方法，每月召開月度運(yùn)營總結(jié)分析，循環(huán)改進(jìn)商保高端醫(yī)療的運(yùn)營。每月初的月度運(yùn)營總結(jié)分析由主管院領(lǐng)導(dǎo)主持，相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)、特需醫(yī)療部和醫(yī)療發(fā)展部外聯(lián)人員均參加。對(duì)上月的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，包括商保高端醫(yī)療總收入、就診人次、客戶來源，按照不同商保公司來源分類、不同疾病分類，量化各項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)行原因和對(duì)策分析，提出改進(jìn)方案。

2 結(jié)果

2.1 商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療收入顯著增長 2017年我院特需醫(yī)療部商保就診共計(jì)232人次，總收入共計(jì)39.1萬元。與2016年相比，就診人次增長209%，總收入增長271%。圖2分別按月比較了2016年和2017年商保就診人次和總收入。

2.2 商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療業(yè)務(wù)范圍擴(kuò)大

1.新增能夠接診商保患者的科室六個(gè)：小兒推拿、針灸科、康復(fù)理療科、口腔科、心肺康復(fù)科、醫(yī)療美容科。

2.新增商保項(xiàng)目五個(gè)：小兒推拿、按摩理療、心肺運(yùn)動(dòng)檢查、心臟康復(fù)治療、口腔診療。

3.小兒和外國商?？蛻魳I(yè)務(wù)取得較大發(fā)展。開展此項(xiàng)目之前，商?；颊咭猿扇藶橹?，以中國人為主，現(xiàn)在有不少小兒商?；颊吆屯鈬瘫；颊呔驮\。

2.3 與商保公司的合作加強(qiáng)

1.自2016年10月以來，新增簽署直付協(xié)議的商保公司五家：中國太平、太保安聯(lián)、華泰保險(xiǎn)、泰康人壽、平安保險(xiǎn)。

2.與中間帶簽署《家庭醫(yī)生項(xiàng)目》協(xié)議，提供門診常見病套餐服務(wù)。對(duì)于協(xié)議所覆蓋的數(shù)十種門診常見病，采用套餐診療模式，以標(biāo)準(zhǔn)化的流程進(jìn)行診療，以統(tǒng)一的套餐價(jià)收費(fèi)。

3.與華泰保險(xiǎn)簽署協(xié)議，為商?？蛻籼峁┚W(wǎng)絡(luò)咨詢和電話咨詢服務(wù)。

4.與聯(lián)合醫(yī)務(wù)已談成合作，等待簽署正式書面合作協(xié)議。

2.4 商業(yè)保險(xiǎn)客戶滿意度提高

商?？蛻魧?duì)健宮醫(yī)院特需醫(yī)療部的滿意度得到了顯著提高，客戶的忠誠度和粘性也因此顯著提高。不少患者首次就診后與醫(yī)生保持密切聯(lián)系，經(jīng)常主動(dòng)咨詢各種健康問題，將健宮醫(yī)院特需醫(yī)療部作為就診的第一選擇。

3 討論

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展商業(yè)健康保險(xiǎn)直接理賠服務(wù)，需要承擔(dān)被保險(xiǎn)公司拒付的風(fēng)險(xiǎn)。這是當(dāng)前困擾許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問題。我院主要從制定流程、實(shí)施流程的角度避免拒付風(fēng)險(xiǎn)。何帆等[4]建議一方面在與保險(xiǎn)公司談判中約定標(biāo)準(zhǔn)操作要求，減少需要醫(yī)院特殊配合的環(huán)節(jié)，以利于實(shí)際操作，降低出錯(cuò)概率，另一方面可以利用信息系統(tǒng)對(duì)商保信息進(jìn)行管理，避免人為錯(cuò)誤，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司之間的信息系統(tǒng)可以對(duì)接，互通信息，將理賠過程信息化。劉兵等[5]報(bào)道中日友好醫(yī)院探索出一種托管模式，由和睦家醫(yī)院提供商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)，并與國際保險(xiǎn)公司開通了理賠通道，實(shí)現(xiàn)了與多家保險(xiǎn)公司的信息無縫對(duì)接?？梢姡喕鞒?，互聯(lián)互通，信息化理賠是未來的發(fā)展大勢。

為了擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)市場，吸引客戶，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身的學(xué)科特色和優(yōu)勢，以及商?？蛻舻男枨螅虻刂埔?，開發(fā)特色健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種，重點(diǎn)發(fā)展具有優(yōu)勢且需求巨大的學(xué)科。我院通過與保險(xiǎn)公司合作，推出了家庭醫(yī)生項(xiàng)目，以及多項(xiàng)切合客戶需求的優(yōu)惠醫(yī)療項(xiàng)目，取得了很好的反響。劉兵等[5]介紹了中日友好醫(yī)院與保險(xiǎn)公司合作，推出了不同層次的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，從?？茖２“l(fā)展、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)角度探索商業(yè)保險(xiǎn)的險(xiǎn)種研發(fā)。如種植牙險(xiǎn)、麻醉意外險(xiǎn)、羊水栓塞險(xiǎn)、遠(yuǎn)程醫(yī)療險(xiǎn)等，獲得了較好的市場推廣。陳穎等[3]報(bào)道了某大型三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院結(jié)合專業(yè)特色，與兄弟醫(yī)院、保險(xiǎn)公司合作開發(fā)心臟腫瘤特色體檢項(xiàng)目，并且與保險(xiǎn)公司合作開展空中轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療緊急救治綠色通道。這些均已成為醫(yī)院的特色品牌。郭晶[6]也指出某大型三甲綜合性醫(yī)院國際醫(yī)療部應(yīng)充分利用其在婦產(chǎn)科、健康體檢及慢病管理等方面的優(yōu)勢，大力發(fā)展重點(diǎn)科室。比如，由健康體檢向健康管理過渡，婦產(chǎn)科可以通過開設(shè)集懷孕、分娩、修復(fù)于一體的服務(wù)模式，延長服務(wù)鏈條。

綜上所述，發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)高端醫(yī)療是一項(xiàng)綜合性工程。流程規(guī)范是制度保障，醫(yī)療技術(shù)、質(zhì)量、服務(wù)是成功的三要素，營銷和運(yùn)營也是不可或缺的重要因素。我院通過上述多方面的舉措，經(jīng)過一年時(shí)間，使2017年商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療業(yè)務(wù)大幅增長，且2018年保持繼續(xù)增長趨勢。當(dāng)然我們的商保工作也存在一些問題。目前理賠過程依然十分繁瑣，已經(jīng)難以滿足日益增長的商保就診的理賠需求，需要進(jìn)一步簡化理賠過程，探索信息化理賠新方法。

另外，還需要加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科的專家團(tuán)隊(duì)建設(shè)，打造特色技術(shù)品牌，推出特色商業(yè)保險(xiǎn)健康服務(wù)項(xiàng)目。

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