文 王紅梅

本文主要通過對(duì)門店較常見的集合不足型雙眼視異常的案例進(jìn)行分析，闡述近距離用眼產(chǎn)生視疲勞的常見原因和處理方法。

1 集合不足人群的癥狀與初步篩選

1.1 集合不足的癥狀

近距離工作視近物時(shí)，眼睛產(chǎn)生模糊、重影、復(fù)視感、聚焦困難、字體發(fā)生流動(dòng)跳動(dòng)；眼部有緊張感、牽拉感、眼球酸脹、眼周圍疼痛；無(wú)法集中注意力，患者希望盡量避免近距離閱讀。

1.2 集合不足的初步篩選

在問診中，患者自述有以下現(xiàn)象：雙眼視遠(yuǎn)時(shí)，眼睛無(wú)明顯不適；視近時(shí)眼睛有疲勞感、困倦感、注意力不集中、復(fù)視、閱讀速度慢、看文字時(shí)而清楚時(shí)而模糊，閱讀時(shí)竄行等。

2 對(duì)集合不足人群檢查與診斷的依據(jù)

患者主觀驗(yàn)光配鏡后，戴鏡視近時(shí)眼部存在明顯不適、視疲勞、注意力不集中等感覺，驗(yàn)光復(fù)查后度數(shù)并無(wú)問題。此時(shí)根據(jù)患者主訴情況的描述，應(yīng)懷疑患者可能存在雙眼視功能異常，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行視功能檢查。

2.1 雙眼視功能數(shù)據(jù)檢查

融像Worth 4 dot檢查：可通過患者反應(yīng)視標(biāo)的位置關(guān)系，判斷其融像情況。

眼位檢查：常用檢查方法有遮蓋法、棱鏡分離法（Von Graefe法）和馬氏桿Maddox法。一般情況下最好使用棱鏡分離法，因?yàn)檎谏w法調(diào)節(jié)若不受控制，檢測(cè)結(jié)果將不可靠。Maddox法對(duì)環(huán)境要求高，必須在暗室中進(jìn)行，且重復(fù)性比較低。而棱鏡分離法不僅可重復(fù)性比較高，而且檢測(cè)結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定。

AC/A值：分梯度性AC/A和計(jì)算性AC/A。因受近感知性集合的影響，計(jì)算性AC/A比梯度性AC/A要大一些，所以一般采用梯度性AC/A進(jìn)行分析。

融像性聚散（PFV、NFV）：在檢查時(shí)需先檢查完負(fù)融像性聚散，再檢查正融像性聚散，不可顛倒次序，因?yàn)檎谙裥跃凵z測(cè)時(shí)可能會(huì)誘發(fā)調(diào)節(jié)。

集合近點(diǎn)（NPC）：在測(cè)量過程中要觀察患者眼睛是否存在單眼抑制的情況，若存在，則抑制也是分裂點(diǎn)，要記錄其位置距離。

相對(duì)性調(diào)節(jié)：針對(duì)集合不足，主要分析判斷其負(fù)相對(duì)性調(diào)節(jié)，若大于+2.50D時(shí)應(yīng)注意遠(yuǎn)距離驗(yàn)光時(shí)調(diào)節(jié)未完全放松、驗(yàn)光結(jié)果負(fù)值過大的情況。

調(diào)節(jié)滯后：用動(dòng)態(tài)檢影法更加客觀，要注意保證室內(nèi)正常照明，因?yàn)榘嫡彰鲿?huì)影響調(diào)節(jié)反應(yīng)。

調(diào)節(jié)靈敏度：采用球鏡反轉(zhuǎn)拍進(jìn)行。

調(diào)節(jié)幅度：采用推近法或者負(fù)鏡法，一般選用推近法。因?yàn)樵谪?fù)鏡法中，隨著度數(shù)增加，患者看到的視標(biāo)會(huì)越來(lái)越小，所以該方法測(cè)出來(lái)的結(jié)果相對(duì)偏低。

2.2 集合不足人群的診斷依據(jù)

融像正常為前提，看遠(yuǎn)時(shí)眼位正位或存在輕度外隱斜，看近時(shí)存在更大外隱斜，一般大于遠(yuǎn)距離眼位外隱斜6Δ以上；AC/A值偏低，正常值為3△/D～5△/D；集合近點(diǎn)NPC后退，大于6cm；正融像性聚散（40cm處PFV：17/21/11）模糊點(diǎn)減弱；調(diào)節(jié)靈敏度檢查時(shí)單、雙眼+2.00D鏡片均通過困難，單眼正常值11cmp，雙眼8cmp；NRA減弱，正常值為+2.50D。

2.3 集合不足分析診斷流程

問診→視力檢查并屈光矯正→雙眼視功能參數(shù)檢查→分析遠(yuǎn)、近隱斜及其性質(zhì)→分析相應(yīng)參數(shù)→確定雙眼視覺異常的種類→確定最終處理方案。

案例1：秦某，37歲，文員，主訴看電腦時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)眼睛會(huì)酸痛，滴眼藥水也無(wú)法緩解。經(jīng)專業(yè)人員檢查后結(jié)果如下：

屈光參數(shù)：舊鏡度數(shù)：

R：-4.50DS/-0.50DC×120°

L：-3.50DS/-1.75DC×150°

新配鏡處方度數(shù)：

R：-4.50DS/-0.50DC×120°

L：-3.50DS/-1.75DC×150°

PD：60mm，左右矯正視力均是1.0

Worth 4 dot：正常

5m檢查參數(shù)：

眼位：3△exo，BI：×/10/5，BO：19/21/10

40cm檢查參數(shù)：

眼位：16△exo，+1.00D

眼位：17△exo

AC/A值：1△/D，BI：12/22/10，BO：X/16/1。

調(diào)節(jié)幅度左右眼均是8D

FCC：+0.50D

正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)：NRA +2.50D，PRA -3.00D

集合近點(diǎn)：12/14 cm

分析：患者主訴主要在近距離出現(xiàn)問題，屈光檢查度數(shù)并未發(fā)生變化，患者遠(yuǎn)眼位正常，近用眼位遠(yuǎn)大于遠(yuǎn)用眼位，AC/A值偏低，且外隱斜對(duì)應(yīng)的近用正融像性聚散的模糊點(diǎn)下降，不滿足2:1法則。調(diào)節(jié)參數(shù)均正常。綜合考慮，判斷該患者為集合不足。

案例2：張小姐，25歲，門店收銀員。以前從未戴過眼鏡，但最近幾個(gè)月感覺看遠(yuǎn)看近模糊，尤其是看電腦和手機(jī)時(shí)更嚴(yán)重。懷疑自己存在近視散光，故前來(lái)檢查配鏡。

屈光檢查參數(shù)：

裸眼視力：

R：0.9

L：0.9

新配鏡處方度數(shù)：

R：+0.50DS/-0.50DC×175°

L：+0.25/-0.75DC×170°

PD：62mm，左右矯正視力均是1.0

Worth 4 dot：正常

5m檢查參數(shù)：

眼位：17△exo，BI：×/11/5，BO：7/8/5

40cm檢查參數(shù)：

眼位：21△exo，+1.00D

眼位：26△exo，BI：11/22/10，BO：×/15/5，

AC/A值：5△/D

調(diào)節(jié)幅度左右眼均是12.5D

FCC：+0.50D

正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)：NRA：+1.50D，PRA：-3.00D

集合近點(diǎn)：6/8 cm

分析：雖然患者主訴看遠(yuǎn)看近都模糊，但其屈光矯正度數(shù)較低，分析雙眼視功能參數(shù)，遠(yuǎn)近眼位都有較大的外隱斜量，且其對(duì)應(yīng)的遠(yuǎn)近正融像性聚散的模糊點(diǎn)均降低，不滿足2:1法則。集合近點(diǎn)后退，但AC/A值正常，不屬于集合不足，判斷其屬于單純性外隱斜。

2.4 假性集合不足的診斷

伴隨著調(diào)節(jié)不足，單眼和雙眼調(diào)節(jié)靈敏度下降，負(fù)鏡通過困難，正融像性聚散（PFV）下降，同時(shí)伴隨調(diào)節(jié)幅度下降，而且附加正球鏡后，集合近點(diǎn)（NPC）有所改善。

案例3：周某，男，15歲，初中學(xué)生。主訴看書時(shí)眼疲勞，眼睛偶爾有燒灼感、流淚，這些癥狀在近距離閱讀十幾分鐘后出現(xiàn)。另外，近距離寫作業(yè)十幾分鐘后再看黑板上的字也會(huì)模糊，要過幾分鐘后才會(huì)慢慢變清楚，且這種情況在下午后最為嚴(yán)重。

屈光檢查參數(shù)：

舊鏡度數(shù)：

R：-3.25DS

L：-2.75DS/-0.75DC×150°

新配處方度數(shù)：

R：-3.25DS-0.50DC×60°

L：-3.00DS-0.75DC×135°

PD：59.5mm，左右矯正視力均是1.2

Worth 4 dot：正常

5m檢查參數(shù)：

眼位：5△exo,BI：×/9/4，BO：×/6/0

40cm檢查參數(shù)：

眼位：13△exo，+1.00D

眼位：14△exo，BI：12/22/10，BO：X/27/6

AC/A值：1△/D

調(diào)節(jié)幅度左右眼均是8.25D

FCC：+1.00D

正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)：NRA：+2.25D，PRA：-1.50D

集合近點(diǎn)：8/10cm

單眼調(diào)節(jié)靈敏度：左右眼均是負(fù)鏡未通過

雙眼調(diào)節(jié)靈敏度：0cmp 負(fù)鏡未通過

分析：?jiǎn)栐\中，患者描述的主要癥狀都發(fā)生在近距離用眼時(shí)，遠(yuǎn)距離眼位外隱斜量稍大，近距離眼位外隱斜更大，相對(duì)于近距離的正融像聚散的模糊點(diǎn)和近距離的水平眼位比較，不滿足Sheard’s 2:1法則，AC/A值偏小，集合近點(diǎn)后退，高度懷疑屬于集合不足。再看調(diào)節(jié)，正相對(duì)性調(diào)節(jié)值偏小，調(diào)節(jié)幅度下降，單眼雙眼的調(diào)節(jié)靈敏度均是負(fù)鏡通過困難，所以判斷該患者為調(diào)節(jié)不足引起的集合不足（假性集合不足），鏡片正鏡附加+1.00D后，集合近點(diǎn)改善。

3 集合不足的處理

3.1 屈光矯正

矯正顯著的近視，盡量全矯；低度數(shù)近視慎矯，謹(jǐn)防假性近視（調(diào)節(jié)過度）；遠(yuǎn)視需注意矯正后帶來(lái)的外隱斜；其他全矯（散光等）。

3.2 視覺訓(xùn)練

集合訓(xùn)練是首選且有效的方法。有效的指標(biāo)是指正相對(duì)性集合量增加和集合近點(diǎn)距離縮短，達(dá)到接近正常范圍。視覺訓(xùn)練的方法有：Brock線、裂隙尺、推進(jìn)訓(xùn)練、鏡片排序、救生圈卡片。其中首選訓(xùn)練方法為Brock線和推進(jìn)法訓(xùn)練。Brock訓(xùn)練方法的步驟主要包括：將線的一端固定于1m以外眼的水平高度位置的物體上，另一端置于患者鼻端，距雙眼40cm和1m的線上結(jié)有不同顏色的彩珠。患者配戴適宜的遠(yuǎn)用矯正眼鏡，將距雙眼40cm的彩珠向患者移動(dòng)，當(dāng)視標(biāo)出現(xiàn)復(fù)像時(shí)，囑患者努力避免復(fù)視，直到不能克服復(fù)視。開始訓(xùn)練時(shí)首先注視距雙眼1m遠(yuǎn)的彩珠，然后改為注視近彩珠，等到近彩珠清晰無(wú)復(fù)像，再改為注視遠(yuǎn)彩珠，記為1次切換周期，切換20次為一組。推進(jìn)法主要步驟包括：將壓舌板一端貼上0.6近視標(biāo)?；颊吲浯鬟m宜的遠(yuǎn)用矯正眼鏡，手持壓舌板目標(biāo)沿眼的水平高度向雙眼慢慢移近，當(dāng)視標(biāo)出現(xiàn)復(fù)像時(shí)，囑患者努力避免復(fù)視，直至不能克服為1次，移動(dòng)30次為一組。

3.3 集合不足的3個(gè)訓(xùn)練階段

3.3.1 第一階段

與患者建立良好的相互信任關(guān)系，讓患者感覺到在訓(xùn)練過程中雙眼所發(fā)生的改變，并能夠?qū)τ?xùn)練做出相應(yīng)的反饋，建立自主性集合（Brock線、推進(jìn)法、裂隙尺）正?；谙裥跃凵FV的范圍，正常化調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)刺激與調(diào)節(jié)放松（只是針對(duì)調(diào)節(jié)有問題的）。

3.3.2 第二階段

正?；?fù)融像性聚散NFV的范圍，正?；谙裥跃凵FV的反應(yīng)速度即其靈敏度，正?；?fù)融像性聚散NFV的反應(yīng)速度即其靈敏度。

3.3.3 第三階段

增進(jìn)集合到開散的能力，增進(jìn)隨著調(diào)節(jié)改變的聚散能力（配合球鏡反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練）增進(jìn)掃視過程中的聚散能力。

3.4 視覺訓(xùn)練計(jì)劃

3個(gè)月的訓(xùn)練計(jì)劃：使用聚散與調(diào)節(jié)的家庭訓(xùn)練，每周3次，每次10～15分鐘，3個(gè)月后復(fù)查；接下來(lái)的6個(gè)月訓(xùn)練計(jì)劃：使用同樣的儀器進(jìn)行訓(xùn)練，每周一次，每次10～15分鐘，6個(gè)月后復(fù)查。

長(zhǎng)期計(jì)劃：患者每個(gè)月的第一天使用救生圈卡片進(jìn)行訓(xùn)練，自行評(píng)估是否可以按照預(yù)期值完成，如果可以完成，本月內(nèi)無(wú)需進(jìn)行任何訓(xùn)練；如果患者感覺到視力有所下降，則需要進(jìn)行家庭訓(xùn)練，直至雙眼視覺功能正常。此后，每年進(jìn)行一次復(fù)查。

案例4：金某，男，36歲，白領(lǐng)，因舊眼鏡丟失重新配鏡。主訴平時(shí)看電腦、手機(jī)時(shí)間較久，但沒多久眼睛就會(huì)出現(xiàn)疲勞、酸脹等癥狀，滴用眼藥水后也無(wú)明顯改善。患者身體狀況良好，無(wú)特殊疾病用藥史。

屈光參數(shù)檢查：

舊鏡度數(shù)：

R：-4.25DS/-0.50DC×120°

遠(yuǎn)矯正視力 1.0，近矯正視力1.0

L：-3.75DS/-1.00DC×140°

遠(yuǎn)矯正視力 0.8，近矯正視力1.0

PD：68mm

新配鏡處方度數(shù)：

R：-4.25DS/-0.75DC×120°

L：-4.00DS/-0.75DC×140°

PD：68mm，左右矯正視力均為1.0

Worth 4 dot：正常

5m檢查參數(shù)：

眼位L：11△exo，BI：X/10/5，BO：8/22/0

40cm檢查參數(shù)：

眼位：25△exo，+1.00D

眼位：27△exo，BI：13/22/11，BO：16/18/1

AC/A值：2△/D

調(diào)節(jié)幅度右左眼均為6.25D

FCC：+0.75D

正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)：NRA：+2.75D，PRA：-3.00D

集合近點(diǎn)：12cm 右眼抑制（右眼向外偏斜）

單眼調(diào)節(jié)靈敏度：

OD：8cmp

OS：8cmp

雙眼調(diào)節(jié)靈敏度：8cmp。

分析：從患者主訴中可以看出其看近時(shí)視疲勞明顯。此外，患者看遠(yuǎn)距離水平眼位為11△exo，外隱斜量偏大，近距離水平眼位25△exo，外隱斜量更大，AC/A值：3△/D，偏小，集合近點(diǎn)12mm明顯退后，據(jù)此可判斷該患者屬于集合不足。同時(shí)考慮患者正負(fù)相對(duì)性調(diào)節(jié)都正常，調(diào)節(jié)幅度與調(diào)節(jié)滯后量也正常，所以屬于單純性集合不足。

處理方法：近視足矯（OD：-4.25DS/-0.75DC×120°=1.0，OS：-4.00DS/-0.75DC×140°=1.0，PD：68mm），配戴框架眼鏡；視覺訓(xùn)練（主要方法）。

案例5：金女士，38歲，白領(lǐng)，一直配戴框架眼鏡，平?？词謾C(jī)、電腦時(shí)間較長(zhǎng)，而看近5～10分鐘后就會(huì)出現(xiàn)視力模糊與視疲勞癥狀。患者主訴該癥狀兩年前就已出現(xiàn)。

屈光參數(shù)檢查：

舊鏡度數(shù)：

R：-5.00DS/-1.75DC×175°

L：-5.00DS/-1.75DC×165°

新配處方度數(shù)：

R：-6.00DS/-1.75DC×175°

L：-6.00DS/-2.00DC×165°

PD：66.5，左右矯正視力均為1.0

Worth 4 dot：正常

5m檢查參數(shù)：

眼位：1△exo，BI：×/7/4，BO：7/33/9

40cm檢查參數(shù)：

眼位：10△exo，+1.00D

眼位：12△exo，BI：6/18/10，BO：26/30/3

AC/A值：2△/D

調(diào)節(jié)幅度：右眼9D，左眼8.5D

FCC：+0.50D

正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)：NRA：+2.25D，PRA：-2.50D

集合近點(diǎn)：11/12cm

分析：從患者主訴可看出患者的視疲勞主要表現(xiàn)為視近時(shí)，其遠(yuǎn)距離眼位為1Δ外隱斜，屬于正常范圍，其近距離眼位為10Δ外隱斜，AC/A值偏小。此外，再比較近距離的正融像性聚散能力26/30/3，模糊點(diǎn)為近距離水平眼位的2倍以上，滿足Sheard’s 2:1法則，集合近點(diǎn)11mm后退明顯。其調(diào)節(jié)方面數(shù)據(jù)均屬正常，調(diào)節(jié)幅度也大于患者年齡該有的最小調(diào)節(jié)幅度，所以判斷該患者為集合不足。

處理方法：近視度數(shù)足矯（R：-6.00DS/-1.75DC×175°=1.0，L：-6.00DS/-2.00DC×165°=1.0，PD：66.5）；視覺訓(xùn)練（主要方法）：第1～2周：Brock線訓(xùn)練、鏡片排序法、救生圈卡片或者反轉(zhuǎn)拍BO方向 ；第3～4周：救生圈卡片、反轉(zhuǎn)拍BO方向（使用更加精細(xì)的圖片）；第5～6周：使用救生圈卡片進(jìn)行階梯型訓(xùn)練，BO方向不可變性紅綠圖片；第7～8周：裂隙尺訓(xùn)練儀：先BO方向再BI方向，使用紅綠圖片進(jìn)行階梯性訓(xùn)練：BI方向；第8～9周：紅綠圖片配合紅綠反轉(zhuǎn)拍；第10～11周：救生圈卡伴隨翻轉(zhuǎn)與旋轉(zhuǎn)（接下來(lái)每周一次訓(xùn)練10～15分鐘家庭訓(xùn)練，維持6個(gè)月，而后每月一次維持訓(xùn)練），通過訓(xùn)練后，該患者癥狀明顯改善。

4 總結(jié)

集合不足是雙眼視覺功能異常中最常見的一種，最常見的癥狀就是近距離工作和閱讀時(shí)會(huì)產(chǎn)生眼部不適、復(fù)視、頭痛、視疲勞及視力模糊等癥狀，簡(jiǎn)單的傳統(tǒng)驗(yàn)配方法已無(wú)法改善其上述癥狀，因此需要進(jìn)行相應(yīng)的視覺訓(xùn)練以改進(jìn)融像聚散能力。當(dāng)然，視覺訓(xùn)練需要一定的時(shí)間和耐心，堅(jiān)持按計(jì)劃訓(xùn)練是保證視覺訓(xùn)練成功的關(guān)鍵。通過有效的視覺訓(xùn)練，就能實(shí)現(xiàn)近距離正相對(duì)會(huì)聚增加、集合近點(diǎn)減低，從而改善視疲勞癥狀。?