■ 王亞蒙 Anastasia Gamburg 焦明麗

遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)是現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)、計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用和5G時(shí)代的到來(lái)，基于現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)的信息系統(tǒng)的建設(shè)在我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用也日漸興起[1]。2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確指出，積極發(fā)展面向農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療。2013年，國(guó)務(wù)院在《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》中進(jìn)一步提出，在基層、欠發(fā)達(dá)和偏遠(yuǎn)地區(qū)發(fā)展以遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程教育等為主要內(nèi)容的遠(yuǎn)程醫(yī)療。2015年，《關(guān)于加大改革創(chuàng)新力度加快農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化建設(shè)的若干意見(jiàn)》中明確提出，積極發(fā)展惠及農(nóng)村的遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，推進(jìn)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與省內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。2018年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的意見(jiàn)》中指出，加快農(nóng)村地區(qū)寬帶網(wǎng)絡(luò)和第四代移動(dòng)通信網(wǎng)絡(luò)覆蓋步伐，推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療等應(yīng)用普及，彌合城鄉(xiāng)數(shù)字鴻溝。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)144個(gè)成員國(guó)的調(diào)查顯示，60%以上的國(guó)家已經(jīng)開(kāi)展了遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)服務(wù)，并在緩解邊遠(yuǎn)地區(qū)人民看病難、看病貴的問(wèn)題，提升醫(yī)療服務(wù)的公平性、可及性方面發(fā)揮了重要的作用[2]。本文通過(guò)概述澳大利亞飛行醫(yī)生服務(wù)的興起、發(fā)展、機(jī)構(gòu)運(yùn)作、優(yōu)缺點(diǎn)，以獲取對(duì)加強(qiáng)我國(guó)遠(yuǎn)程急救建設(shè)等方面的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而解決我國(guó)偏遠(yuǎn)地區(qū)居民醫(yī)療急救問(wèn)題。

1 澳大利亞“飛行醫(yī)生”服務(wù)的實(shí)踐

1.1 澳大利亞“飛行醫(yī)生”服務(wù)的興起

澳大利亞國(guó)土遼闊，但是人口相對(duì)稀少，近幾年人口才剛超過(guò)2 400萬(wàn)人，并且人口多集中在沿海平原地區(qū)。為了解決偏遠(yuǎn)地區(qū)居民看病難的問(wèn)題，澳大利亞“飛行醫(yī)生”由約翰·弗林組織，于1928年成立。1955年經(jīng)英國(guó)女王批準(zhǔn)為“澳大利亞皇家飛行醫(yī)生服務(wù)隊(duì)”（royal flying doctor service，RFDS）。該服務(wù)隊(duì)的主要任務(wù)是解決偏遠(yuǎn)地區(qū)居民緊急醫(yī)療問(wèn)題和醫(yī)療保健問(wèn)題，當(dāng)居民出現(xiàn)突發(fā)情況，“飛行醫(yī)生”通過(guò)電話(huà)等方式對(duì)居民進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)，居民自行進(jìn)行治療，如果情況十分緊急，“飛行醫(yī)生”則乘坐飛機(jī)到偏遠(yuǎn)地區(qū)出診或者把患者緊急運(yùn)送到附近大醫(yī)院就診。

1.2 澳大利亞“飛行醫(yī)生”的發(fā)展

RFDS成立以后迅速發(fā)展，在1953年，RFDS擁有9個(gè)基地，飛行1 100架次，救治了10 000名患者；1960年，增加到13個(gè)服務(wù)基地，救治了30 000名患者[3]；2009年，擁有21個(gè)基地，基地中的53架飛機(jī)和臨時(shí)租用的一些飛機(jī)飛行7 200架次，航程近2 400萬(wàn)千米，服務(wù)領(lǐng)域達(dá)715萬(wàn)平方千米，全年救治運(yùn)送27萬(wàn)余人；2015年，該組織有23個(gè)基地，全年飛行里程達(dá)26 157 502千米，相當(dāng)于從地球到月球往返34次，或者繞地球飛行600次，平均每?jī)煞昼娋蜁?huì)幫助一位患者；2017年，該組織擁有69架飛機(jī)，全年飛行26 412 555千米，服務(wù)面積715萬(wàn)平方千米，提供超過(guò)36 000次醫(yī)療評(píng)估和5 000多次免疫服務(wù)。

1.3 澳大利亞“飛行醫(yī)生”的機(jī)構(gòu)運(yùn)作

RFDS由7個(gè)法人實(shí)體組成，分別是中央作業(yè)部、昆士蘭區(qū)、南澳區(qū)、維多利亞區(qū)、塔斯馬尼亞區(qū)、西澳區(qū)和位于首都堪培拉的RFDS“全國(guó)辦公室”（也叫“聯(lián)邦辦公室”），每個(gè)實(shí)體都是獨(dú)立運(yùn)作，他們分別擁有自己的董事會(huì)和管理層。澳大利亞“飛行醫(yī)生”服務(wù)隊(duì)是非營(yíng)利性公益組織，“飛行醫(yī)生”為患者提供的所有服務(wù)都是免費(fèi)的，社會(huì)公眾捐款、國(guó)家以及州政府撥款是其主要的資金來(lái)源。RFDS官網(wǎng)公布的財(cái)務(wù)狀況報(bào)告顯示，2014-2015年，聯(lián)邦及州政府撥款高達(dá)6 665.8萬(wàn)澳元，捐款收入只有228萬(wàn)澳元，占政府撥款的3%左右。急救服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)、轉(zhuǎn)診服務(wù)和初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)是RFDS的主要服務(wù)內(nèi)容[4]。其中急救服務(wù)是RFDS服務(wù)的首要任務(wù)，RFDS隨時(shí)處于待命狀態(tài)，當(dāng)居民遇到緊急狀況時(shí)，向RFDS發(fā)出求救信號(hào)，RFDS立即做出援助。急救按優(yōu)先級(jí)別分為3種，優(yōu)先級(jí)1是危及生命，時(shí)間緊迫，需要緊急撤離，例如心肌梗死的患者。優(yōu)先級(jí)2是緊急醫(yī)療轉(zhuǎn)移，例如急性腹痛的患者。優(yōu)先級(jí)3是患有嚴(yán)重疾病，但時(shí)間并不是護(hù)理中的關(guān)鍵因素，例如有嚴(yán)重的心理健康疾病的患者。急救服務(wù)提高了澳大利亞偏遠(yuǎn)地區(qū)居民的生存率，對(duì)于頭部受傷患者，在1小時(shí)內(nèi)接受治療存活幾率更大，對(duì)于心臟病患者，其存活率取決于救治的速度。

2016-2017年，“飛行醫(yī)生”共運(yùn)載急救 36 933名澳大利亞人。遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)是RFDS服務(wù)的先導(dǎo)，居民只有在無(wú)法進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)或需要進(jìn)行緊急急救、緊急轉(zhuǎn)診時(shí)，才使用飛機(jī)進(jìn)行運(yùn)輸。一般對(duì)慢性病保健、心臟病、心理健康、精神病、呼吸系統(tǒng)疾病及急性或意外疾病等進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)。遠(yuǎn)程咨詢(xún)是通過(guò)電話(huà)進(jìn)行的，RFDS使用傳真、電子郵件或者視頻通話(huà)進(jìn)行輔助診斷。RFDS在2016-2017年進(jìn)行了88 541次遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)。RFDS在澳大利亞各地建立了醫(yī)藥箱，使其作為遠(yuǎn)程醫(yī)療線的一部分。醫(yī)藥箱不僅為居民提供各種藥物，包括應(yīng)急與保健藥物，還提供各種醫(yī)療設(shè)備，例如皮下注射器和針頭、手術(shù)刀等。這些藥品會(huì)在緊急情況下為患者提供一些初步緊急治療。在遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)期間，“飛行醫(yī)生”會(huì)指導(dǎo)患者或其護(hù)理人員在醫(yī)藥箱中應(yīng)該使用哪些物品以及如何使用。這對(duì)于確保在正確的時(shí)間通過(guò)正確的途徑將正確的藥物的正確劑量施用給正確的患者非常重要。處方藥的使用由“飛行醫(yī)生”通過(guò)無(wú)線電或電話(huà)使用咨詢(xún)代碼系統(tǒng)授權(quán)。

2 澳大利亞“飛行醫(yī)生”服務(wù)成效及問(wèn)題

RFDS的出現(xiàn)使澳大利亞農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)居民的生命健康得到了保證。首先，RFDS解決了澳大利亞農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)居民看病難的問(wèn)題。澳大利亞的居民主要集中在沿海平原地區(qū)，北部與西部地區(qū)人口稀少，村落分布比較分散。對(duì)于北部和西部地區(qū)居民來(lái)說(shuō)，治療疾病要去附近的大醫(yī)院，路程比較遙遠(yuǎn)。在RFDS服務(wù)中，“飛行醫(yī)生”乘坐飛機(jī)到偏遠(yuǎn)地區(qū)出診或者把患者接到附近大醫(yī)院就診，解決了居民看病難的問(wèn)題。其次，RFDS可以第一時(shí)間為居民提供救助。當(dāng)居民遇見(jiàn)危急情況時(shí)，向飛行醫(yī)生發(fā)出求救信號(hào)，飛行醫(yī)生迅速對(duì)居民做出反應(yīng)，提供緊急救助，居民的生命安全得到保障。再次，RFDS有利于促進(jìn)村衛(wèi)生室整合發(fā)展。最后，RFDS提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，“飛行醫(yī)生”利用電話(huà)等通信工具為居民提供24小時(shí)遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)，邊遠(yuǎn)地區(qū)的居民可以自行進(jìn)行治療。為居民提供衛(wèi)生保健服務(wù)，有助于居民形成維護(hù)自身良好健康狀態(tài)的意識(shí)，自覺(jué)形成良好的生活習(xí)慣。

雖然RFDS服務(wù)自建立以來(lái)解決了居民就醫(yī)問(wèn)題，為居民提供了許多便利服務(wù)，但是在實(shí)踐過(guò)程中，RFDS還存在著一些不足，例如，在RFDS的建設(shè)方面，RFDS需要大量的人力、物力與財(cái)力，在其建設(shè)完成以后，支持RFDS運(yùn)轉(zhuǎn)的資金來(lái)源又是一大難題。在遠(yuǎn)程指導(dǎo)居民過(guò)程中，RFDS為居民提供遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)，需要居民具備一定的醫(yī)療知識(shí)，如果居民處理不當(dāng)，則會(huì)導(dǎo)致一些醫(yī)療意外事故，威脅居民的生命健康。在居民求救過(guò)程中，居民利用手機(jī)等通信工具向RFDS發(fā)出求救信號(hào)，如果居民發(fā)生緊急情況，缺乏相應(yīng)的通信設(shè)備，則無(wú)法迅速獲得幫助。

3 澳大利亞“飛行醫(yī)生”服務(wù)對(duì)我國(guó)遠(yuǎn)程急救建設(shè)的啟示

澳大利亞“飛行醫(yī)生”這種服務(wù)模式不能照搬照抄，因?yàn)槲覈?guó)沒(méi)有足夠的財(cái)力。但是與澳大利亞相似，我國(guó)地域遼闊，西部偏遠(yuǎn)地區(qū)地廣人稀，醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，如何根據(jù)我國(guó)國(guó)情，學(xué)習(xí)、借鑒澳大利亞“飛行醫(yī)生”服務(wù)模式，解決我國(guó)偏遠(yuǎn)地區(qū)居民急救問(wèn)題顯得非常重要。

3.1 加強(qiáng)偏遠(yuǎn)地區(qū)網(wǎng)絡(luò)通訊建設(shè)

遠(yuǎn)程急救的首要條件是需要網(wǎng)絡(luò)與通訊設(shè)施，據(jù)中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息中心發(fā)布的第39次《中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，截至2016年12月，我國(guó)網(wǎng)民規(guī)模達(dá)7.31億，互聯(lián)網(wǎng)普及率達(dá)到53.2%，網(wǎng)絡(luò)對(duì)于農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)還沒(méi)有普及。因此，要加強(qiáng)農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)網(wǎng)絡(luò)通訊建設(shè)，使網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)。并且在設(shè)備及技術(shù)的選擇方面，為了保證畫(huà)面及聲音的清晰度以及患者的就醫(yī)質(zhì)量，應(yīng)選用最先進(jìn)的設(shè)備及技術(shù)[5]。

3.2 加大人才隊(duì)伍建設(shè)及培訓(xùn)設(shè)備使用

我國(guó)醫(yī)療資源總量不足，并且分布不均勻，醫(yī)療資源主要集中在大城市中的大醫(yī)院。西部偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)短缺，尤其是人力資源。2012年，我國(guó)東部地區(qū)每千人口衛(wèi)技人員數(shù)為5.33人，而中部、西部地區(qū)僅為0.68人和0.62人。每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)東部地區(qū)為1.19人，是中部、西部地區(qū)的2.29倍和2.05倍[6]。人才的短缺對(duì)遠(yuǎn)程急救體系的建設(shè)提出巨大挑戰(zhàn)，因此首先要加大偏遠(yuǎn)地區(qū)人才隊(duì)伍建設(shè)，可以實(shí)施以下措施：（1）國(guó)家可以實(shí)施優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生人才到偏遠(yuǎn)地區(qū)就業(yè)；（2）醫(yī)學(xué)院?？梢哉惺找恍┟嫦蚱h(yuǎn)地區(qū)的學(xué)生，免除學(xué)生在校期間的一切費(fèi)用，但是學(xué)生畢業(yè)后要到偏遠(yuǎn)地區(qū)服務(wù)；（3）加強(qiáng)現(xiàn)有偏遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，由國(guó)家出資，以省為單位設(shè)立基層衛(wèi)生技術(shù)人員專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)，建立完善基層衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育制度。其次，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)遠(yuǎn)程設(shè)備的使用，由于偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平較低，很多人不會(huì)使用遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備，所以應(yīng)加大對(duì)遠(yuǎn)程設(shè)備使用的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員能夠熟練地使用遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備，才能夠更好地服務(wù)于廣大居民。

3.3 加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的整合

我國(guó)偏遠(yuǎn)地區(qū)地域遼闊，居民分布較分散，居民到附近大醫(yī)院就醫(yī)需要花費(fèi)大量的時(shí)間，對(duì)于一些急重癥患者來(lái)說(shuō)，時(shí)間就是生命，若不能在最短的時(shí)間內(nèi)得到救治，則會(huì)對(duì)其生命健康狀況造成威脅。因此，在我國(guó)遠(yuǎn)程急救體系的建設(shè)中，要進(jìn)行區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的整合，一方面，居民能夠以最少的時(shí)間、最快的速度，到達(dá)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。另一方面，有助于我國(guó)遠(yuǎn)程急救體系的建設(shè)。合理劃分區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在固定的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)安裝遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備，有利于形成遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)全覆蓋，居民在任何地點(diǎn)都有相同的機(jī)會(huì)獲得急救。

3.4 鼓勵(lì)社會(huì)力量參與遠(yuǎn)程急救體系建設(shè)

澳大利亞“飛行醫(yī)生”是一個(gè)民間非營(yíng)利性組織，資金主要來(lái)源于社會(huì)公眾捐款和國(guó)家以及州政府。西澳分部建立了一個(gè)航空醫(yī)療基金，便于人們做捐贈(zèng)。捐贈(zèng)的主要來(lái)源是大企業(yè)，西澳分部找了許多大企業(yè)來(lái)支持RFDS這項(xiàng)事業(yè)。此外，一些慈善機(jī)構(gòu)也奉獻(xiàn)出自己的力量。當(dāng)前，我國(guó)急救體系建設(shè)以政府投資為主[7]。澳大利亞“飛行醫(yī)生”經(jīng)驗(yàn)提示，可以鼓勵(lì)社會(huì)力量參與遠(yuǎn)程急救體系建設(shè)，并且成立基金會(huì)，由愛(ài)心人士進(jìn)行捐贈(zèng)，其捐贈(zèng)的全部費(fèi)用用于農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)居民的急救治療。以此減輕政府負(fù)擔(dān)，解決農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)居民的急救問(wèn)題。

3.5 將遠(yuǎn)程急救服務(wù)納入全民醫(yī)療保障體系

澳大利亞“飛行醫(yī)生”為患者提供的所有服務(wù)都是免費(fèi)的，雖然我國(guó)沒(méi)有足夠的財(cái)力為居民提供免費(fèi)的急救服務(wù)，但是根據(jù)我國(guó)國(guó)情可以將遠(yuǎn)程急救服務(wù)納入全民醫(yī)療保障體系。由政府和個(gè)人按比例共同分?jǐn)傖t(yī)療費(fèi)用，如果居民突發(fā)疾病，只需支付一小部分費(fèi)用便可以獲得救治的機(jī)會(huì)。通過(guò)這種方式可以防止居民由于資金困難而不去治療疾病，在一定程度上減輕居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，緩解偏遠(yuǎn)地區(qū)居民看病難、看病貴的情況，也為居民健康提供保障。

澳大利亞是發(fā)達(dá)國(guó)家，經(jīng)濟(jì)實(shí)力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)我國(guó)，但是澳大利亞“飛行醫(yī)生”服務(wù)為解決我國(guó)偏遠(yuǎn)地區(qū)居民急救問(wèn)題提供了一種思路。如何通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療專(zhuān)家在遠(yuǎn)端進(jìn)行可視化的救治指導(dǎo)，提高搶救成功率，解決偏遠(yuǎn)地區(qū)居民因突發(fā)意外、疾病造成的傷亡問(wèn)題，這也是遠(yuǎn)程急救救治與指導(dǎo)系統(tǒng)要解決的問(wèn)題。遠(yuǎn)程急救這種模式還有許多不完善的地方，需要在今后的實(shí)踐中不斷完善、提高，以更好地運(yùn)用到我國(guó)實(shí)際情況之中。