■ 孫啟荻 陸 輝 周 全 干振華 郭玉峰 王新偉何明宇 趙鵬南 李 琦 劉國棟 徐迪雄

2019年底在湖北省武漢市暴發(fā)的新冠肺炎疫情，波及范圍廣，傳播速度快，防控難度大。截止2020年3月22日，湖北省累計(jì)確診患者67 800例，死亡3 153例[1]。新冠肺炎患者發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚且缺乏特效治療手段，尤其是重癥患者病情十分復(fù)雜、臨床救治面臨諸多挑戰(zhàn)[2-3]?；鹕裆结t(yī)院為武漢地區(qū)新冠肺炎患者收治單位，重癥患者達(dá)到30%。嚴(yán)格落實(shí)專家會診制度，堅(jiān)持重癥患者救治關(guān)口前移，是“提高治愈率、降低病亡率”的關(guān)鍵。針對醫(yī)療救治任務(wù)重、救治單元能力水平參差不齊的現(xiàn)狀，火神山醫(yī)院通過探索構(gòu)建三級專家會診制度，創(chuàng)新了會診組織模式，在提高新冠肺炎綜合救治質(zhì)量中發(fā)揮了重要作用。

1 三級專家會診制度的構(gòu)建與運(yùn)行

1.1 體系構(gòu)建

在接受批量新冠肺炎患者后，結(jié)合工作實(shí)際，出臺了《新冠肺炎救治專家指導(dǎo)組工作制度》，構(gòu)建了從病區(qū)到科室到醫(yī)院的三級專家會診制度。第一級為病區(qū)會診：專家組由病區(qū)主任、副主任、業(yè)務(wù)骨干3～5名組成，主要負(fù)責(zé)病區(qū)患者會診；第二級為科室會診：專家組由所在科室病區(qū)主任、副主任以及臨床資深專家5～7人組成，主要負(fù)責(zé)科室患者會診；第三級為院內(nèi)會診：專家組由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、學(xué)術(shù)造詣深厚的相關(guān)科室主任組成，共13人，涵蓋呼吸與危重癥、重癥、感染、心血管、消化等學(xué)科專業(yè)，分管院領(lǐng)導(dǎo)為組長，主要負(fù)責(zé)院內(nèi)重癥危重癥患者的會診。

1.2 會診制度的運(yùn)行

1.2.1 會診流程。(1)病區(qū)會診。由病區(qū)住院總醫(yī)師負(fù)責(zé)組織，每日對新入院患者以及病情不夠穩(wěn)定、有可能向重癥發(fā)展的患者進(jìn)行全面評估，實(shí)現(xiàn)早期識別、早期診斷、早期干預(yù)。按照經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病情、醫(yī)療組長或副主任討論發(fā)言、主任總結(jié)提出明確診療意見的方式進(jìn)行。（2）科內(nèi)會診。一般每周組織3～4次，參照病區(qū)會診的方式組織，對科室病情復(fù)雜、療效不佳、病情持續(xù)加重的重癥患者進(jìn)行聯(lián)合會診，在輔助診斷、合理用藥、氧療模式以及臨床新療法應(yīng)用等方面提出針對性指導(dǎo)意見，以達(dá)到明確診斷、完善治療方案、提高救治質(zhì)量的目的。（3）院內(nèi)會診。由醫(yī)院機(jī)關(guān)組織，主要對全院病情發(fā)展較快的重癥、危重癥患者進(jìn)行會診。會前由機(jī)關(guān)遴選相關(guān)專業(yè)專家，根據(jù)會診需要臨時(shí)邀請藥學(xué)、護(hù)理等專家參與，并對會診病例資料審核把關(guān)。按照經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)會診需求、病區(qū)主任補(bǔ)充匯報(bào)、會診專家討論并提出意見建議、專家組組長總結(jié)形成綜合結(jié)論的方式進(jìn)行。會后，機(jī)關(guān)對專家會診意見落實(shí)情況及時(shí)督導(dǎo)檢查[4]。一般每周組織2～3次，特殊情況隨時(shí)組織會診。同時(shí)，每周邀請軍委前方專家指導(dǎo)組來院進(jìn)行巡回指導(dǎo)和聯(lián)合會診。先后組織醫(yī)院專家會診18次，會診75例重癥危重癥患者。

1.2.2 關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在工作實(shí)踐中，提高會診質(zhì)量要把握好3個(gè)環(huán)節(jié)[5]。一是會診前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)，提交專家會診的病例資料，特別是會診病例的主要病情描述、診療經(jīng)過以及重要的輔助檢查結(jié)果要完整，會診目的要明確，避免問題不聚焦、眉毛胡子一把抓。二是會診討論環(huán)節(jié)，既要充分發(fā)揮專家優(yōu)長，鼓勵(lì)百家爭鳴，積極發(fā)表意見，達(dá)成專家共識，但也要避免漫無邊際、泛泛而談、議而不決。三是會診意見落實(shí)環(huán)節(jié)，機(jī)關(guān)及病區(qū)要加強(qiáng)督促檢查，確保專家會診意見在具體診療實(shí)踐中落地見效，不斷提高會診的時(shí)效性、針對性和有效性[6]。

2 實(shí)踐成效

2.1 深化了對新冠肺炎發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識

在會診過程中，專家從不同的專業(yè)視角，提出獨(dú)到的見解和臨床解決方案。通過交流研討和思想碰撞，對新冠肺炎發(fā)病機(jī)理、臨床特征及發(fā)生發(fā)展規(guī)律認(rèn)識不斷深化，推動(dòng)了軍隊(duì)支援湖北醫(yī)療隊(duì)、火神山醫(yī)院《新型冠狀病毒感染疾病診療方案》的制定和完善，為制定系列醫(yī)療質(zhì)量管理制度提供了指導(dǎo)，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和成果在軍隊(duì)支援武漢地區(qū)醫(yī)療隊(duì)中得到推廣應(yīng)用；同時(shí)，各位專家學(xué)者，特別是年輕醫(yī)師能及時(shí)共享最新研究成果、借鑒先進(jìn)診療經(jīng)驗(yàn)，從中培養(yǎng)臨床思維，提升綜合診療能力。

2.2 優(yōu)化了新冠肺炎患者的診療方案

在診療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎病情進(jìn)展快，容易由普通型向重型轉(zhuǎn)化并向危重型發(fā)展，不少重癥患者往往合并有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性基礎(chǔ)性疾病，病情復(fù)雜，救治困難，如搶救不及時(shí)或救治方案不當(dāng)，極易危及患者生命。通過三級會診，充分發(fā)揮多學(xué)科專業(yè)優(yōu)勢，制定綜合診療方案，積極應(yīng)用康復(fù)期血漿輸注、單克隆抗體和間充質(zhì)干細(xì)胞等創(chuàng)新療法，指導(dǎo)普通病區(qū)將危重癥患者及時(shí)安全轉(zhuǎn)入ICU，為患者贏得最佳救治時(shí)機(jī)，促進(jìn)患者治愈康復(fù)[7]，最大限度地挽救了患者的生命。

2.3 實(shí)現(xiàn)了“提高治愈率、降低病亡率”目標(biāo)

三級專家會診制度的構(gòu)建與組織管理模式的創(chuàng)新，多學(xué)科協(xié)同解決臨床救治問題的優(yōu)勢不斷彰顯，推動(dòng)了早評估、早會診、早轉(zhuǎn)運(yùn)、早插管“四早”救治理念在診療實(shí)踐中的末端落實(shí)，為復(fù)雜疑難新冠肺炎患者的綜合救治提供了一系列科學(xué)有效的指導(dǎo)方案，有力提升了新冠肺炎綜合診療水平，成功挽救了一大批新冠肺炎重癥危重癥患者[5]。截止2020年3月19日，醫(yī)院累計(jì)收治3 031例，治愈出院2 109例，治愈率為98.03%。

3 體會與思考

3.1 及早識別重癥患者并進(jìn)行早期干預(yù)

醫(yī)院按照應(yīng)收盡收原則，批量接收新冠肺炎患者，日均接收量在60例以上，單日最高接收患者達(dá)到421例，各病區(qū)日均收容量維持在5例左右。運(yùn)行初期，一些醫(yī)務(wù)人員對病情分型標(biāo)準(zhǔn)把握不夠準(zhǔn)，易造成漏診和誤診。通過三級會診，可及早篩選出重癥患者，對其進(jìn)行早期評估和早期干預(yù)。

3.2 專家會診制度是提高醫(yī)療救治水平的重要手段

新冠肺炎作為新發(fā)傳染病，其發(fā)病機(jī)理、臨床特征和發(fā)生發(fā)展規(guī)律尚未完全明確，臨床診療缺乏可供借鑒的模式和經(jīng)驗(yàn)，尤其是重癥危重癥救治問題十分突出。火神山醫(yī)院救治力量來自陸?？?個(gè)軍兵種軍醫(yī)大學(xué)和5個(gè)聯(lián)保中心醫(yī)院，各醫(yī)療隊(duì)救治水平參差不齊。通過構(gòu)建應(yīng)用的三級專家會診制度，充分發(fā)揮了專家的聯(lián)合指導(dǎo)和把關(guān)作用，整體提升了新冠肺炎綜合診療水平，實(shí)現(xiàn)了“提高治愈率、降低病亡率”的總體目標(biāo)。由此認(rèn)為，在未來應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援管理中，三級專家會診制度對提高醫(yī)療救治水平必將發(fā)揮重要的作用。

3.3 創(chuàng)新專家會診模式

在未來醫(yī)療會診實(shí)踐中，可充分運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，搭建5G遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)平臺，創(chuàng)建靈活多樣的專家會診模式。為實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、異地多方會診，可采取床旁會診與遠(yuǎn)程會診相結(jié)合模式；對涉及眼科、耳鼻喉科、婦產(chǎn)科等專業(yè)性強(qiáng)的臨床問題，在前方醫(yī)院不具備相關(guān)專業(yè)專家時(shí)，可采取前方專家與后方專家聯(lián)合會診的方式解決；對病情突然發(fā)生變化，需要緊急會診的患者，可采取緊急會診的方式，及時(shí)為患者提出解決方案，給予相關(guān)指導(dǎo)。