王詩(shī)鴻,沙莉莉,周吉銀

(1 解放軍海軍陸戰(zhàn)隊(duì)醫(yī)院藥劑科，廣東 潮州 521000，wsh_23@163.com；2 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理辦公室，江蘇 南京 210008；3 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，重慶 400037)

不育癥屬于常見病和多發(fā)病，不育比例從19世紀(jì)70年代的1%～7%上升至20世紀(jì)初的10%～15%。人類輔助生殖技術(shù)(Assisted reproductive technology, ART)包括體外受精-胚胎移植(In Vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)及其衍生技術(shù)和人工授精(Artificial insemination, AI)兩大類[1]。前者主要包括體外受精-胚胎移植、卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射、配子或合子輸卵管內(nèi)移植、胚胎凍融、植入前胚胎遺傳學(xué)診斷等。全球ART的應(yīng)用、成功率和安全性逐年增加[2]，ART兒童已超700萬(wàn)，占?xì)W洲兒童2%～6%[3]。日本未來ART應(yīng)用數(shù)量更多，且使用患者年齡日益增加[4]。2015年日本數(shù)據(jù)顯示，其單個(gè)胚胎移植率接近80%，且更多胚胎移植已從新鮮移植變?yōu)槔鋬鲆浦瞇5]。我國(guó)遼寧省2012年至2016年ART經(jīng)歷快速發(fā)展[6]，但我國(guó)ART會(huì)增加出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，新鮮胚胎和冷凍胚胎的風(fēng)險(xiǎn)均較高[7]。ART兒童和自然受孕兒童的神經(jīng)發(fā)育健康和學(xué)業(yè)表現(xiàn)相似，兒童期和成年期的患癌癥風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差別，ART兒童可能會(huì)改變心臟代謝的健康風(fēng)險(xiǎn)，但這需要進(jìn)一步研究[3]。

ART給無(wú)數(shù)不育夫婦帶來新希望，卻帶來卵子、精子、受精卵、胚胎商業(yè)化、代孕和技術(shù)濫用等問題[8]。解決ART倫理問題不可僅依靠從事ART的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱生殖機(jī)構(gòu))的自身監(jiān)管，其自律性無(wú)法確保技術(shù)的合法性和合理性。因此，必須借助生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)(Reproductive Medicine Ethics Committee, RMEC)對(duì)其監(jiān)管。ART事關(guān)不育夫婦利益，也涉及后代、親屬及第三方(捐贈(zèng)精子卵子、出租子宮)的利益。為安全有效合法合規(guī)開展ART，確保各方權(quán)益和維護(hù)社會(huì)公正，2003年原衛(wèi)生部頒布的《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫(kù)倫理原則》(以下簡(jiǎn)稱《倫理原則》)明確規(guī)定，我國(guó)生殖倫理有七大原則：有利于患者、知情同意、保護(hù)后代、社會(huì)公益、保密、嚴(yán)防商業(yè)化和倫理監(jiān)督。

1 現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)于1995年正式組建并運(yùn)行?！秱惱碓瓌t》明確規(guī)定：“實(shí)施ART的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立RMEC，并接受其指導(dǎo)與監(jiān)督”[9]，首次以行業(yè)法規(guī)形式強(qiáng)制性規(guī)范其組織構(gòu)建和監(jiān)督職能。RMEC尚處于初步發(fā)展階段，加上大眾對(duì)其重要性認(rèn)識(shí)不足，一些配套措施還不完善，導(dǎo)致無(wú)法真正發(fā)揮其監(jiān)督、倫理審查和倫理咨詢作用[10]。我國(guó)ART正快速發(fā)展，具有國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)準(zhǔn)入資格的生殖機(jī)構(gòu)已有500多家。但ART前沿性和知識(shí)普及不足，導(dǎo)致患者選擇適宜技術(shù)時(shí)面臨諸多倫理挑戰(zhàn)，包括贈(zèng)卵體外受精、顯微鏡受精的適用指征、超促排卵的適應(yīng)證等[11]。

國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)早在1985年成立生殖倫理委員會(huì)，討論ART倫理問題并將結(jié)果匯總成建議書，為諸多國(guó)家政策法規(guī)的制定提供借鑒基礎(chǔ)[12]。新西蘭最早組建國(guó)家層面ART倫理委員會(huì)(Ethics Committee on Assisted Reproductive Technology)，2006年發(fā)布首個(gè)咨詢倫理委員會(huì)年度報(bào)表。澳大利亞國(guó)家衛(wèi)生保健與醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)(National Health and Medical Research Council)制定生殖醫(yī)學(xué)倫理指南，依據(jù)臨床實(shí)踐出臺(tái)和更新了版本。西歐與美國(guó)盡管沒有國(guó)家級(jí)別的RMEC，但歐洲人類胚胎與生殖協(xié)會(huì)和美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)都建立了相應(yīng)的倫理委員會(huì)，討論ART的倫理問題并給出建議。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)于2005年11月在湖南長(zhǎng)沙成立，現(xiàn)已成立倫理學(xué)組，但沒有國(guó)家級(jí)的RMEC。原衛(wèi)生部已于2007年10月下放體外受精-胚胎移植技術(shù)的審批權(quán)，除精子庫(kù)的審批外，各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生健康部門可審批人工授精和體外受精-胚胎移植。

2 存在的主要問題

RMEC的職責(zé)是依據(jù)《倫理原則》和有關(guān)通行的國(guó)際倫理準(zhǔn)則，監(jiān)管ART全過程，宣傳教育生殖醫(yī)學(xué)倫理，并審查、咨詢、論證和建議倫理問題。RMEC的組成、運(yùn)作和決策應(yīng)相對(duì)獨(dú)立。生殖機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)范疇和規(guī)模決定RMEC的規(guī)模。開展供精人工授精和涉及遺傳物質(zhì)檢查和捐贈(zèng)的，由于需要有遺傳學(xué)家和相關(guān)專業(yè)人士的參與，委員數(shù)量要適當(dāng)增加。為保證RMEC決策的公正性和合理性，生殖機(jī)構(gòu)至少需7位委員[10]。但有些生殖機(jī)構(gòu)主任就是RMEC的主任委員，一些RMEC沒有章程和管理制度，或不按照章程和制度運(yùn)行。人文科學(xué)研究人員相對(duì)欠缺和未設(shè)立專項(xiàng)基金，目前要求所有RMEC有效開展工作并不實(shí)際[13]。部分項(xiàng)目無(wú)報(bào)酬，這影響了倫理委員會(huì)委員工作積極性。

2.1 政策法規(guī)無(wú)法滿足需求

隨人類社會(huì)進(jìn)步的和ART發(fā)展，《倫理原則》已明顯滯后。原衛(wèi)生部2003年頒布的《倫理原則》與2001年頒布的《實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)的倫理原則》相比，并沒有大的修改，無(wú)詳細(xì)指導(dǎo)原則，主要問題包括僅標(biāo)題式概述RMEC的職責(zé)，缺乏詳細(xì)的實(shí)施細(xì)則，對(duì)于具體實(shí)施缺乏有效指導(dǎo)。如《倫理原則》規(guī)定患者的配子和胚胎在未征得其知情同意情況下，不得進(jìn)行任何處理。雖中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)倫理學(xué)組于2018年10月已形成了有關(guān)冷凍胚胎保存時(shí)限的十條共識(shí)[14]，但是沒有規(guī)定超過保存時(shí)限的冷凍胚胎如何處理及處理細(xì)則，無(wú)法滿足實(shí)際操作層面的需求。ART實(shí)踐過程常遇到超高齡女性要求助孕、面臨卵巢儲(chǔ)備功能下降的單身女性凍卵、夫妻一方在接受化療放療前凍精凍卵以及常染色體異?；颊呤欠窨尚泄┚@得后代等倫理問題。但《倫理原則》并未規(guī)定ART的女性年齡上限、次數(shù)等細(xì)節(jié)。

2.2 倫理監(jiān)督不到位

衛(wèi)健委的檢查是RMEC工作的唯一考核方式，檢查專家常是臨床醫(yī)生。倫理監(jiān)督應(yīng)當(dāng)貫穿于ART實(shí)施的全過程，監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行倫理原則的情況。ART專業(yè)性和相對(duì)壟斷性，商業(yè)和經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，易引發(fā)失控問題，這涉及權(quán)利的制約。因此，“生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)應(yīng)對(duì)ART的全過程和有關(guān)研究進(jìn)行監(jiān)督，并對(duì)實(shí)施中遇到的倫理問題進(jìn)行審查、咨詢、論證和建議”[10]。主要涉及尊重患者、公正對(duì)待患者，遵循知情同意原則，保護(hù)患者利益和隱私等。對(duì)ART的卵巢過度刺激綜合征、異位妊娠等并發(fā)癥，以及急性并發(fā)癥的監(jiān)視程度仍需加強(qiáng)[15-16]。

2.3 教育培訓(xùn)不到位

要?jiǎng)偃蜶MEC的工作，必須經(jīng)過一定量的培訓(xùn)與教育，國(guó)內(nèi)還沒有專門的RMEC委員的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。由于文化差異和人文科學(xué)教育遠(yuǎn)不及自然科學(xué)，不少ART醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為RMEC的工作是多余的，對(duì)幫助患者生育后代沒有實(shí)質(zhì)性的幫助，導(dǎo)致RMEC的工作主要用來應(yīng)付檢查，難以實(shí)現(xiàn)其指導(dǎo)和監(jiān)督功能，不按照倫理委員會(huì)的工作章程、制度開展工作，缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性，文檔記錄不詳細(xì)，不積極解決審查、監(jiān)督中的問題和建議等[17]。

2.4 審查面臨諸多挑戰(zhàn)

按照國(guó)際慣例[18]，RMEC應(yīng)審查ART的臨床研究項(xiàng)目和新技術(shù)，如胚胎冷凍保存、卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射術(shù)、卵子冷凍、卵母細(xì)胞體外成熟等技術(shù)。需獨(dú)立、公正和及時(shí)的審查ART臨床科研項(xiàng)目，評(píng)估開展新技術(shù)的技術(shù)、人員和設(shè)備等方面的可行性，大部分生殖機(jī)構(gòu)將這類臨床科研項(xiàng)目和新技術(shù)歸醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，而不歸RMEC審查。

筆者認(rèn)為，為更好地保護(hù)ART的患者，應(yīng)由更專業(yè)的人員組成更合理的RMEC審查上述臨床科研項(xiàng)目和新技術(shù)的科學(xué)性和倫理性，以真正發(fā)揮RMEC的專業(yè)定位職能。類似國(guó)外已出現(xiàn)的干細(xì)胞倫理委員會(huì)、基因編輯倫理委員會(huì)等專業(yè)倫理委員會(huì)。臨床研究包括藥物臨床試驗(yàn)、醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)和臨床科研，其中臨床科研是為了囊括非藥物、非醫(yī)療器械而設(shè)定的類別，而并非有固定范圍的必須囊括某些類別的一種較籠統(tǒng)稱呼，因此不能認(rèn)為涉及ART的臨床科研項(xiàng)目和新技術(shù)必須歸醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。如有些醫(yī)院為了更專業(yè)地審查藥物和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，與審查臨床科研項(xiàng)目的倫理委員會(huì)分開獨(dú)立運(yùn)行，甚至有獨(dú)立的干細(xì)胞倫理委員會(huì)，專職審查涉及干細(xì)胞的臨床科研項(xiàng)目。

應(yīng)審查人體胚胎是否小于14天，是否來源于死胎、選擇性流產(chǎn)后的胚胎或體外受精后不再需要的剩余胚胎，且經(jīng)過知情告知，同意用于科學(xué)研究。應(yīng)不定期或定期專題研討新技術(shù)、新方法應(yīng)用面臨的倫理新挑戰(zhàn)，納入管理范疇并適時(shí)調(diào)整以完善。例如，對(duì)顯微鏡受精適用指征、贈(zèng)卵體外受精、凍胚的處理和研究、外國(guó)人的輔助生殖、人群遺傳病史監(jiān)測(cè)、供精人群的遺傳病史詢問、供精協(xié)議書修改、廢棄配子合子的管理等倫理問題開展審查。在倫理監(jiān)督原則指導(dǎo)下，主要質(zhì)控指標(biāo)不應(yīng)低于原衛(wèi)生部頒布的標(biāo)準(zhǔn)。

第一，隱私保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。不育夫婦屬于特殊群體，除患有不育癥之外，大部分人可能存在心理問題，尤其重視保護(hù)其疾病隱私。生殖機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員對(duì)保護(hù)患者隱私起關(guān)鍵作用，建立患者檔案，采集基本信息時(shí)常遇到部分患者于初診時(shí)隱瞞宮外孕史、曾多次人工流產(chǎn)等病史，這些病史對(duì)準(zhǔn)確診治不可或缺。為更好保護(hù)患者隱私，醫(yī)護(hù)人員不可告知其不知情丈夫，這事關(guān)隱私權(quán)保護(hù)的限度問題[19]。

第二，知情同意不充分。不育患者獲取足夠信息量事關(guān)ART知情同意的選擇程度。RMEC委員應(yīng)制定并不斷完善《知情同意書》《多胎妊娠減胎術(shù)同意書》等。知情同意書內(nèi)容涉及適應(yīng)證、治療選擇權(quán)、治療程序、生殖機(jī)構(gòu)穩(wěn)定的成功率、潛在的受益、技術(shù)可能帶來的法律和倫理問題、注意事項(xiàng)、聯(lián)系方式、每周期的總費(fèi)用、藥物選擇、長(zhǎng)短期身心風(fēng)險(xiǎn)(多胎、自然流產(chǎn)、異常懷孕等)和為降低這些風(fēng)險(xiǎn)所采取的措施等。患者隨時(shí)有權(quán)提出中止ART，不影響后續(xù)治療；患者及其ART孩子應(yīng)接受隨訪和長(zhǎng)期評(píng)估；ART孩子與自然受孕分娩孩子享有同等法律權(quán)利和義務(wù)，如受教育權(quán)、繼承權(quán)、贍養(yǎng)父母的義務(wù)等；對(duì)ART孩子負(fù)有法律和道德上的權(quán)利和義務(wù)。

第三，跟蹤審查難落實(shí)。臨床科研項(xiàng)目應(yīng)開展跟蹤審查，包括修正案審查、年度/定期跟蹤審查、違背方案審查、嚴(yán)重不良事件審查、暫停/終止審查和結(jié)題審查。RMEC應(yīng)當(dāng)督查醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照預(yù)定的治療方案對(duì)患者實(shí)施治療，當(dāng)需修改治療方案時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)與患者溝通協(xié)商，以“有利于患者”為原則，經(jīng)患者同意后方可修改治療方案。還應(yīng)嚴(yán)格對(duì)不育夫婦和已出生孩子進(jìn)行隨訪。

2.5 咨詢不足

倫理咨詢屬于RMEC的常規(guī)工作，建議是咨詢的必要環(huán)節(jié)。RMEC應(yīng)根據(jù)其職責(zé)的要求，向患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員開展倫理咨詢，分析診療或研究的倫理狀況，建議倫理選擇，協(xié)助妥善處理倫理問題。咨詢并非為患者作決策，建議或意見不約束患者，患者有自主決策權(quán)。

3 可采取的應(yīng)對(duì)策略

為解決ART帶來的倫理、社會(huì)和法律問題，使ART規(guī)范、健康發(fā)展，建議提升醫(yī)護(hù)人員責(zé)任意識(shí)；制定相關(guān)法律法規(guī)，強(qiáng)化倫理監(jiān)管；對(duì)ART研究實(shí)行嚴(yán)格的審查準(zhǔn)入制度和倫理監(jiān)管等。作為關(guān)鍵參與者，不育患者對(duì)ART倫理的認(rèn)知程度不應(yīng)被忽視。向不育夫婦普及生殖倫理知識(shí)，培育倫理意識(shí)，有助于解決ART倫理問題。

3.1 修訂法律法規(guī)，增強(qiáng)監(jiān)管依據(jù)

超促排卵技術(shù)適應(yīng)證難以界定，處置異常受精卵未做詳細(xì)規(guī)定，技術(shù)缺少臨床應(yīng)用路徑，均給ART帶來隱患。ART所帶來的挑戰(zhàn)，僅僅依靠強(qiáng)化ART從業(yè)人員的職業(yè)道德、法律意識(shí)和加強(qiáng)衛(wèi)生健康部門的監(jiān)管是不夠的，關(guān)鍵需要有健全的法律法規(guī)加以規(guī)制。法律是管制ART的最佳手段，代表著未來ART管制的發(fā)展方向[20]。除《婚姻法》《收養(yǎng)法》《繼承法》等法律及其司法解釋相對(duì)簡(jiǎn)要規(guī)定ART部分相關(guān)內(nèi)容外，僅存在《人類精子庫(kù)基本標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范》《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》《倫理原則》等行政規(guī)定，雖明確ART實(shí)施過程，但并無(wú)管理、實(shí)施、權(quán)利保障等層面的詳實(shí)的法律規(guī)定。2019年10月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)學(xué)倫理專家委員會(huì)辦公室和中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布《涉及人的臨床研究倫理審查委員會(huì)建設(shè)指南》，其《附則二遺傳學(xué)和生殖醫(yī)學(xué)研究倫理審查》規(guī)定了ART和臨床遺傳學(xué)研究倫理審查要點(diǎn)，仍過于原則性而顯實(shí)操性不強(qiáng)。因此，要從法律層面監(jiān)管醫(yī)療行為，明確相關(guān)法律責(zé)任。隨ART快速發(fā)展，聯(lián)合衛(wèi)生健康管理部門、行業(yè)協(xié)會(huì)和生殖專家，依據(jù)國(guó)際國(guó)內(nèi)趨勢(shì)和臨床實(shí)踐，修改和/或制訂可操作性強(qiáng)的管理實(shí)施細(xì)則供醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行。

3.2 多管齊下，強(qiáng)化日常監(jiān)督

鑒于目前并無(wú)RMEC的監(jiān)督法規(guī)，檢查專家對(duì)生殖醫(yī)學(xué)倫理檢查標(biāo)準(zhǔn)的理解不盡相同，提出的意見可能相互矛盾，讓生殖機(jī)構(gòu)無(wú)所適從。建議盡早出臺(tái)ART校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則等文件。通常情況下，衛(wèi)生健康部門僅在生殖機(jī)構(gòu)申報(bào)ART項(xiàng)目時(shí)才檢查，項(xiàng)目批準(zhǔn)后如何運(yùn)作和運(yùn)作情況，常缺乏日常監(jiān)管。因此，各級(jí)衛(wèi)生健康部門要嚴(yán)格生殖機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入制度，切實(shí)擔(dān)負(fù)起責(zé)任，加強(qiáng)管理與監(jiān)督；衛(wèi)生健康管理部門應(yīng)通過有獎(jiǎng)舉報(bào)途徑，嚴(yán)懲違法行為。ART行政審批權(quán)已于2007年下方到省級(jí)，多次ART專項(xiàng)整治行動(dòng)已帶來積極變化。

同時(shí)可以引入第三方質(zhì)量體系標(biāo)準(zhǔn)，如ISO9001:2015質(zhì)量管理體系，審核RMEC的日常工作及其建立的制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程是否一致，是否有質(zhì)量控制、過程管理和持續(xù)改進(jìn)。RMEC需務(wù)實(shí)開展倫理審查、監(jiān)督、宣傳教育、咨詢，依據(jù)一定的倫理原則，論證、指導(dǎo)、建議在醫(yī)療、臨床科研、新技術(shù)應(yīng)用等中出現(xiàn)的倫理問題，確保ART中倫理原則的實(shí)施，避免倫理監(jiān)督形式化。為更好執(zhí)行倫理監(jiān)督，可采取以下具體措施。

一是建立倫理查房制度。建立倫理查房制度有助于落實(shí)監(jiān)督功能到各具體環(huán)節(jié)。要求填寫工作監(jiān)督記錄表，提出倫理整改意見，以發(fā)揮其在倫理監(jiān)督的關(guān)鍵地位?？擅考径榷ㄆ诨虿欢ㄆ趥惱聿榉?次，查房小組可由RMEC委員和/或聘請(qǐng)專家組成，至少2人。應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)督ART各項(xiàng)技術(shù)環(huán)節(jié)的管理，主要包括人類精子庫(kù)、供精人工授精病例、體外受精病歷、適應(yīng)癥掌握、體外受精實(shí)驗(yàn)室等。查房?jī)?nèi)容包括：是否規(guī)范執(zhí)行各管理制度，管理制度是否有更新，更新是否有記錄；執(zhí)業(yè)人員是否持有技術(shù)培訓(xùn)證書上崗；醫(yī)療場(chǎng)所是否有相關(guān)政策法規(guī)及疾病相關(guān)知識(shí)宣教；能否保障患者就診環(huán)境隱私，不在公共場(chǎng)合談?wù)摬∪穗[私；醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧及語(yǔ)言是否讓病人能夠理解；健全登記隨訪，簽知情同意書，登記患者婚姻狀況及其證明資料，病歷的登記、撰寫、保管、保密，管理供精者資料；開展的新技術(shù)是否經(jīng)過倫理審查，已經(jīng)批準(zhǔn)的新技術(shù)新項(xiàng)目是否按照方案和規(guī)范執(zhí)行；培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員的倫理知識(shí)，搜集新倫理問題；現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查患者滿意度；上次發(fā)現(xiàn)問題的改進(jìn)措施及實(shí)施效果等。倫理查房有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)ART各環(huán)節(jié)的管理紕漏，能以第三方角色評(píng)估臨床診治、體外受精操作等環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況。

為更好了解醫(yī)護(hù)人員落實(shí)倫理原則程度，可采取病房實(shí)地觀察、問詢不育患者、查看病歷和床頭登記卡等方式，及時(shí)記錄查房信息，并保存?zhèn)惱聿榉坑涗洝８鶕?jù)查房情況給出倫理評(píng)價(jià)或適當(dāng)建議，監(jiān)督及時(shí)糾正問題。若立即可解決問題，糾正并記錄，若要RMEC討論決定的，由生殖機(jī)構(gòu)提交議案。

二是抽查病歷記錄。RMEC應(yīng)注意抽查病歷的登記詳細(xì)程度，了解不育患者的病歷書寫內(nèi)容、格式和保管的倫理規(guī)范性，必要時(shí)評(píng)價(jià)并督促醫(yī)護(hù)人員落實(shí)計(jì)劃生育法規(guī)和倫理原則。通過規(guī)范臨床治療路徑和病歷記錄的要求，以期提升ART服務(wù)水準(zhǔn)。

三是征求患者意見。RMEC應(yīng)加強(qiáng)了解不育患者，注意搜集患者意見，借此獲取生殖機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員落實(shí)倫理原則程度，以評(píng)價(jià)其醫(yī)療倫理的依從性。從需求出發(fā)推行專項(xiàng)或全面的調(diào)查，可通過詢問不育患者、回收答卷、處理患者抱怨/投訴等方式執(zhí)行。

3.3 加速RMEC建設(shè)，提高倫理審查水平

ART前沿性和復(fù)雜性對(duì)RMEC的建設(shè)提出更高要求，以《倫理原則》為依據(jù)和指導(dǎo)已無(wú)法滿足其建設(shè)。行業(yè)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)討論、起草、制定并出臺(tái)生殖醫(yī)學(xué)倫理審查指導(dǎo)細(xì)則，標(biāo)準(zhǔn)化生殖倫理審查工作制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。特別是ART研究項(xiàng)目的倫理審查和ART案例的倫理審查應(yīng)有所區(qū)別，如提交的申請(qǐng)文件，ART研究項(xiàng)目的申請(qǐng)文件應(yīng)與《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》要求一致。而涉及倫理的ART案例則應(yīng)當(dāng)提供倫理審查申請(qǐng)，描述提交倫理審查的原因，并提供完整的患者病歷、相關(guān)輔助生殖檢查文件等。研究項(xiàng)目審查要素應(yīng)當(dāng)在醫(yī)學(xué)研究倫理審查的要素基礎(chǔ)上再考慮母體和后代的保護(hù)、社會(huì)公益、保密、嚴(yán)防商業(yè)化和倫理監(jiān)督。ART案例的倫理審查主要遵循《倫理原則》的7大原則。

審查形式和審查決議也應(yīng)有所區(qū)別，ART醫(yī)學(xué)倫理應(yīng)當(dāng)全部采取會(huì)議審查形式。其中研究項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)有初始審查、復(fù)審、修正案審查、方案違背審查、嚴(yán)重不良事件審查、暫停/終止研究審查、年度進(jìn)展審查和結(jié)題審查。案例應(yīng)當(dāng)有初始審查、復(fù)審和隨訪(跟蹤審查)。應(yīng)提升生殖倫理的政策法規(guī)、監(jiān)督管理、患者和大眾參與度等建設(shè)速度。應(yīng)定期例會(huì)，至少有2/3以上委員參加會(huì)議；基于足夠倫理依據(jù)，經(jīng)與會(huì)委員討論盡量達(dá)成一致意見，作為決議的依據(jù)；臨床科研項(xiàng)目的倫理審查等關(guān)鍵事項(xiàng)須獲全體委員2/3以上票數(shù)同意才能生效。常規(guī)倫理委員會(huì)紙質(zhì)資料存放10年以上，涉及人的健康研究項(xiàng)目的倫理審查資料要保留15年以上，而生殖倫理的審查資料應(yīng)存放25年以上。

第一，確保初始審查質(zhì)量。對(duì)ART應(yīng)用之前的臨床科研項(xiàng)目要經(jīng)過RMEC的審查。應(yīng)重點(diǎn)審查患者適應(yīng)證、本生殖機(jī)構(gòu)技術(shù)可行性等科學(xué)性問題，以及風(fēng)險(xiǎn)受益比等倫理問題，并體現(xiàn)于知情同意書中。在每一步的診療流程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者詳細(xì)溝通，不育患者夫婦均現(xiàn)場(chǎng)簽知情同意書。

第二，落實(shí)跟蹤審查。RMEC應(yīng)對(duì)已批準(zhǔn)項(xiàng)目開展跟蹤審查，包括長(zhǎng)期隨訪，按規(guī)定以確保生殖機(jī)構(gòu)對(duì)體外受精-胚胎移植出生的隨訪率高于95%。ART屬于新技術(shù)，有最新技術(shù)不斷加入。并非完全成熟的新技術(shù)于臨床應(yīng)用中，兼具一定的試驗(yàn)屬性，包括不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)對(duì)子代的中長(zhǎng)期影響。

第三，培訓(xùn)委員審查能力。RMEC可根據(jù)委員履行職責(zé)的需要，根據(jù)內(nèi)容和重點(diǎn)分階段性實(shí)施倫理培訓(xùn)。按照工作所需，采取現(xiàn)場(chǎng)和/或在線倫理培訓(xùn)、知識(shí)講座、案例分析、咨詢、審查、提建議等形式，以提高委員的醫(yī)學(xué)倫理素養(yǎng)。RMEC辦公室可在每次審查會(huì)議前培訓(xùn)國(guó)內(nèi)外最新政策法規(guī)和生殖相關(guān)生物新技術(shù)，如基因編輯技術(shù)的大部分臨床應(yīng)用于體細(xì)胞治療，包括提升免疫細(xì)胞靶標(biāo)癌癥的能力、校正鐮狀細(xì)胞病的致病基因，其主要倫理挑戰(zhàn)涉及個(gè)人選擇基因編輯時(shí)的合法權(quán)益保障。

第四，加強(qiáng)RMEC間的交流。開展ART的生殖機(jī)構(gòu)已按要求建立了RMEC，已開展一些倫理工作，有些工作可能不夠成熟。探索RMEC的標(biāo)準(zhǔn)化工作體系，應(yīng)廣泛征集倫理學(xué)、生殖醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、法學(xué)、患者等各方意見，必要時(shí)做系統(tǒng)調(diào)研，才可能制定出符合一定標(biāo)準(zhǔn)的可操作性工作流程。

RMEC在工作職能、工作流程、組織架構(gòu)上，可借鑒國(guó)內(nèi)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和研究成果，結(jié)合輔助生殖醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，按照《倫理原則》的具體要求，針對(duì)性修改完善以滿足ART的實(shí)際需求[17]。按照各生殖機(jī)構(gòu)建設(shè)和運(yùn)行狀況，將所構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化程序滲透到RMEC的體系建構(gòu)及完善過程，將是今后RMEC建設(shè)的主要方向。標(biāo)準(zhǔn)化操作程序?qū)儆趥惱肀O(jiān)督程序的最低要求，臨床實(shí)踐的每個(gè)案例具有獨(dú)特性，應(yīng)適當(dāng)靈活執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

3.4 強(qiáng)化多層次的教育培訓(xùn)

教育培訓(xùn)是RMEC的重要功能，僅培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員無(wú)法快速推進(jìn)生殖倫理的建設(shè)，更要培訓(xùn)患者和大眾。

由于ART行業(yè)的特殊性，《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》(2003年)規(guī)定ART醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)要求。根據(jù)教育培訓(xùn)計(jì)劃，定期和不定期培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員的倫理知識(shí)，增強(qiáng)倫理意識(shí)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)守患者的生育史等秘密，并定期參加考核。病案室專人專管不育患者病歷，規(guī)范復(fù)印、借閱制度，杜絕遺失病歷。

通過設(shè)置ART信息宣傳欄、展廳、視頻播放、宣傳小手冊(cè)等方式，對(duì)就診患者科普宣教ART知識(shí)[21]。也可安裝大型觸摸屏，可讓不育患者隨時(shí)隨地獲悉相關(guān)知識(shí)和疑問的答案。也可提供微信公眾號(hào)，關(guān)注后可在智能手機(jī)閱讀圖文知識(shí)和觀看視頻。不育患者候診時(shí)身心較為放松，易于接受ART知識(shí)，有助于未來理解醫(yī)生的介紹和答疑，特別是有些高學(xué)歷患者，有助于提高認(rèn)知和理解ART相關(guān)知識(shí)。宣傳教育內(nèi)容有就診流程、各檢查項(xiàng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)、檢查意義和步驟、本生殖機(jī)構(gòu)成功率、費(fèi)用等，特別要告知各項(xiàng)就診、檢查的知識(shí)和知情同意內(nèi)容[22]。依據(jù)診療的整體流程，分段式宣傳教育。經(jīng)過多輪宣教，讓不育患者詳細(xì)了解治療過程各步驟的細(xì)節(jié)，有助于增強(qiáng)依從性。

RMEC應(yīng)協(xié)助開展社區(qū)、大眾的生殖倫理教育。應(yīng)協(xié)助潛在患者了解ART治療和研究的倫理常識(shí)和難題，保障不育患者正當(dāng)權(quán)益。根據(jù)患者就診時(shí)遇到的倫理難題，針對(duì)性適時(shí)對(duì)大眾宣傳教育ART相關(guān)知識(shí)，宣傳方式應(yīng)易于接受和生動(dòng)有效。宣傳途徑包括微信、微博、傳統(tǒng)報(bào)刊、電視、廣播等媒體的公益欄目，加強(qiáng)大眾對(duì)生殖知識(shí)、ART、相關(guān)法律法規(guī)和倫理的了解，使不育夫婦樹立正確的就醫(yī)觀，提供正確的就醫(yī)途徑，嚴(yán)打不實(shí)治療效果、誤導(dǎo)患者就診的不育廣告，讓患者獲取準(zhǔn)確、真實(shí)的ART相關(guān)知識(shí)，而不受虛假、夸張信息的影響，從社會(huì)層面增加認(rèn)知度，營(yíng)造ART健康正規(guī)有序發(fā)展的良好社會(huì)氛圍。

3.5 多渠道提供咨詢

RMEC為更好開展倫理咨詢活動(dòng)，可設(shè)立咨詢委員會(huì)，委員輪流咨詢，或設(shè)立倫理咨詢小組，或聘請(qǐng)咨詢專家。咨詢可單獨(dú)進(jìn)行，也可結(jié)合臨床治療過程，使之成為隨訪的一部分。可在生殖機(jī)構(gòu)建立網(wǎng)站和微信平臺(tái)，通過電話、電子郵件、微信和微博方式，解答患者的倫理困惑，有助于其獲悉真實(shí)翔實(shí)信息以自主選擇醫(yī)療需求，保障其合法權(quán)益。倫理咨詢程序常包括接受咨詢，咨詢前的了解，開始咨詢的程序進(jìn)行[23]。有關(guān)倫理咨詢的申請(qǐng)表、摘要、建議和會(huì)議記錄等全部紙質(zhì)文檔應(yīng)保存?zhèn)洳?，?duì)于涉及患者、參與者的秘密、隱私的文檔應(yīng)額外加密存放。

4 展望

RMEC應(yīng)按年度計(jì)劃教育和培訓(xùn)委員、醫(yī)護(hù)人員、患者和大眾的倫理知識(shí)。堅(jiān)持倫理審查與ART的同步發(fā)展，維護(hù)不育患者正當(dāng)權(quán)益。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、研究、討論、解決日常工作中新倫理問題，針對(duì)性不斷完善和規(guī)范相關(guān)制度和流程，加強(qiáng)不同RMEC之間的實(shí)操經(jīng)驗(yàn)交流，也開展不同倫理組織、生殖醫(yī)學(xué)組織之間的交流。結(jié)合我國(guó)生殖機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀，不斷探索審查、監(jiān)督和教育培訓(xùn)的體系化建設(shè)，借鑒歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的RMEC以及我國(guó)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的有效經(jīng)驗(yàn)，有助于加快我國(guó)RMEC的健康發(fā)展。