黃豆豆,郭 斌,程懷志,劉艷瑞,王海臣,張婷婷,孔令杉

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)人文社會(huì)科學(xué)系，黑龍江 大慶 163319，huangdoudou850@126.com)

健康公平和衛(wèi)生服務(wù)公平是世界各國(guó)衛(wèi)生政策的目標(biāo)之一，想要達(dá)成此目標(biāo)不僅取決于衛(wèi)生資源投入的總體水平、配置效率以及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理效能，而且更關(guān)鍵的是居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的有效利用[1-2]。衛(wèi)生服務(wù)利用不公平會(huì)導(dǎo)致低收入人群在有衛(wèi)生服務(wù)需要時(shí)因經(jīng)濟(jì)因素而無(wú)法享受到所需的衛(wèi)生資源，從而無(wú)法改善低收入人群的健康狀況[3]。因此，在健康中國(guó)背景下，本研究通過(guò)非線性回歸模型的間接標(biāo)化法測(cè)算黑龍江省老年人實(shí)際利用、需要預(yù)期利用、需要標(biāo)化后利用以及集中指數(shù)(Concentration Index,CI)，比較不同經(jīng)濟(jì)收入的老年人群門(mén)診和住院服務(wù)利用的公平性，為衛(wèi)生管理者和政策制定者等有關(guān)部門(mén)提供一定的數(shù)據(jù)支持和參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

資料來(lái)源于第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查(黑龍江省)數(shù)據(jù)，選取資料中的60周歲以上(即1953年8月以前出生的)老年人為研究對(duì)象，共計(jì)2636人。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

基本情況包括老年人的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、日?；顒?dòng)是否受限、自評(píng)健康狀況、慢性病以及參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況等。關(guān)鍵指標(biāo)：老年人的兩周就診率及年住院率。

1.3 抽樣方法與質(zhì)量控制

調(diào)查樣本采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法，遵循經(jīng)濟(jì)有效的抽樣原則。以城市為例，由于城市各區(qū)域內(nèi)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生狀況往往有很大差異，所以調(diào)查的基本抽樣單位為街道，以保證所調(diào)查樣本的代表性。抽取30個(gè)街道，每個(gè)街道分別抽2個(gè)居委會(huì)，每個(gè)居委會(huì)隨機(jī)抽33戶(考慮到失訪或拒絕調(diào)查，每個(gè)居委會(huì)多抽3～5戶作為備選戶)。經(jīng)過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)后，調(diào)查人員入戶進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。詳細(xì)闡述本次調(diào)查的目的及意義，獲得被調(diào)查對(duì)象的知情同意后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，并及時(shí)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行審核、校對(duì)和編碼。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Epidata3.0軟件錄用數(shù)據(jù)，用Stata13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，在線性回歸的框架下，對(duì)諸如年齡、性別、日?；顒?dòng)是否受限、自評(píng)健康狀況和慢性病等需要變量進(jìn)行間接標(biāo)化，真實(shí)反映老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的分布和需要標(biāo)化后利用的分布[4]。本研究中，所有的P值均表示雙側(cè)概率，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 老年人衛(wèi)生服務(wù)利用分布情況

黑龍江省老年人衛(wèi)生服務(wù)利用5分位組的分布情況見(jiàn)表1。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，最低收入組老年人門(mén)診服務(wù)實(shí)際利用水平(0.199)最高，而最高收入組老年人門(mén)診服務(wù)實(shí)際利用水平(0.156)最低。門(mén)診服務(wù)實(shí)際利用與需要預(yù)期利用比較發(fā)現(xiàn)，不同經(jīng)濟(jì)收入組的老年人實(shí)際利用與需要預(yù)期利用之間存在一定差異，最低收入組、較低收入組以及中等收入組實(shí)際利用均低于預(yù)期，其他組分布趨于均衡，反映低收入組老年人群門(mén)診服務(wù)利用相對(duì)不足。需要標(biāo)化后，不同經(jīng)濟(jì)收入組的老年人門(mén)診服務(wù)利用差異加大，最低收入組和較低收入組老年人門(mén)診服務(wù)利用遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于其他組，最高收入組是最低收入組的1.30倍。

表1 2013年黑龍江省老年人實(shí)際發(fā)生、需要預(yù)期和標(biāo)化后的服務(wù)利用分布

老年人群的住院服務(wù)實(shí)際利用呈階梯狀變化，即最低收入組老年人住院服務(wù)實(shí)際利用水平最低，而最高收入組的實(shí)際利用最高。住院服務(wù)實(shí)際利用與需要預(yù)期利用比較發(fā)現(xiàn)，不同經(jīng)濟(jì)收入組的老年人實(shí)際利用與需要預(yù)期利用差異仍然較大，最高收入組和較高收入組老年人群的實(shí)際利用(0.220和0.181)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于需要預(yù)期(0.138和0.147)，而最低收入組和較低收入組老年人群的實(shí)際利用(0.098和0.130)卻明顯小于需要預(yù)期(0.175和0.165)，中間組趨于均衡，反映低收入組老年人群住院服務(wù)利用不足，而高收入組老年人群住院服務(wù)利用過(guò)度。需要標(biāo)化后，不同經(jīng)濟(jì)收入組的老年人住院服務(wù)利用差異進(jìn)一步加大，最低收入組老年人住院服務(wù)利用遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于其他組，最高收入組是最低收入組的3.01倍。

2.2 老年人衛(wèi)生服務(wù)利用集中指數(shù)

2013年黑龍江省老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的集中指數(shù)見(jiàn)表2。需要標(biāo)化后，老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的集中指數(shù)均小幅增加，表明在相同的衛(wèi)生服務(wù)需要下，衛(wèi)生服務(wù)利用不公平程度加深。老年人門(mén)診服務(wù)利用和住院服務(wù)利用的集中指數(shù)分別為0.067和0.210，反映住院服務(wù)利用的不公平程度高于門(mén)診服務(wù)利用。結(jié)果顯示，老年人實(shí)際住院服務(wù)利用的集中指數(shù)為正值，門(mén)診服務(wù)利用和住院服務(wù)利用的需要預(yù)期集中指數(shù)為負(fù)值，標(biāo)化后的集中指數(shù)為正值，其回歸結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明低收入老年人群較高收入老年人群具有更高程度的衛(wèi)生服務(wù)需要。老年人門(mén)診服務(wù)實(shí)際利用的集中指數(shù)為負(fù)值(P>0.05)，其回歸結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明各收入組老年人門(mén)診服務(wù)利用在各收入組之間基本一致。

表2 2013年黑龍江省老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的集中指數(shù)

注：*P<0.05；**P<0.01。

2.3 老年人衛(wèi)生服務(wù)利用集中曲線

黑龍江省老年人門(mén)診服務(wù)利用的集中曲線見(jiàn)圖1。結(jié)果顯示，門(mén)診服務(wù)實(shí)際利用和需要預(yù)期利用的集中曲線均位于公平線上方，反映低收入老年人群利用了更多的衛(wèi)生服務(wù)。其中，老年人門(mén)診服務(wù)實(shí)際利用幾乎與公平線重合，其公平性較好。需要標(biāo)化后，門(mén)診服務(wù)利用的集中曲線位于公平性的下方，表明在各組老年人群健康狀況相同時(shí)，高收入老年人群對(duì)門(mén)診服務(wù)的利用量仍明顯大于低收入老年人群，未能達(dá)到“相同需要獲得相同服務(wù)利用”的水平公平。

黑龍江省老年人住院服務(wù)利用的集中曲線見(jiàn)圖2。住院服務(wù)需要預(yù)期利用的集中曲線位于公平線的上方，反映低收入老年人群利用了更多的住院服務(wù)。需要預(yù)期利用的集中曲線十分接近公平線，表明根據(jù)老年人性別、年齡、自評(píng)健康狀況等需要變量預(yù)測(cè)得出的住院服務(wù)利用在不同經(jīng)濟(jì)收入水平的老年人之間差異不大，即住院服務(wù)實(shí)際利用的不公平的主要原因并非是健康因素。住院服務(wù)的實(shí)際利用和需要標(biāo)化后利用均位于公平線的下方，反映了高收入老年人群利用了更多的住院服務(wù)。標(biāo)化后住院服務(wù)利用集中曲線與絕對(duì)公平線之間的面積小幅增加，表明老年人住院服務(wù)利用不公平程度進(jìn)一步加大，即在相同衛(wèi)生服務(wù)需要的前提下，高收入老年人群更有可能利用住院服務(wù)。

圖1 黑龍江省老年人門(mén)診服務(wù)利用集中曲線

圖2 黑龍江省老年人住院服務(wù)利用集中曲線

3 討論

3.1 老年人衛(wèi)生服務(wù)利用存在不公平，門(mén)診服務(wù)利用的公平性較好

老年人門(mén)診服務(wù)和住院服務(wù)實(shí)際利用的集中指數(shù)分別為-0.040和0.164，需要標(biāo)化后的集中指數(shù)分別為0.067和0.210,反映不同經(jīng)濟(jì)收入水平的老年人門(mén)診服務(wù)利用和住院服務(wù)利用均存在一定程度的不公平。結(jié)果顯示，住院服務(wù)利用的集中指數(shù)大于門(mén)診服務(wù)利用，即不同經(jīng)濟(jì)收入水平下的老年人門(mén)診服務(wù)利用公平性要好于住院服務(wù)，意味著門(mén)診服務(wù)利用相對(duì)公平。與國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究一致[5-6]，可能與中國(guó)大力發(fā)展基層衛(wèi)生服務(wù)有一定關(guān)系[7]，以基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的初級(jí)衛(wèi)生保健的推行在一定程度上促進(jìn)了老年人門(mén)診服務(wù)利用，而且，相對(duì)于住院服務(wù)來(lái)說(shuō)，門(mén)診服務(wù)的治療費(fèi)用比較低廉、無(wú)需家人長(zhǎng)期陪護(hù)。

3.2 不同收入組的老年人衛(wèi)生服務(wù)利用公平性差異較大

無(wú)論是門(mén)診服務(wù)還是住院服務(wù)，不同經(jīng)濟(jì)收入組的老年人衛(wèi)生服務(wù)利用公平性差異較大。尤其在需要標(biāo)化后，不同經(jīng)濟(jì)收入組的老年人門(mén)診服務(wù)和住院服務(wù)利用差異進(jìn)一步加大，最低收入組老年人衛(wèi)生服務(wù)利用遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于其他組，如門(mén)診服務(wù)利用最高收入組是最低收入組的1.30倍，住院服務(wù)利用最高收入組是最低收入組的3.01倍。老年人門(mén)診服務(wù)利用和住院服務(wù)利用需要標(biāo)化后的集中指數(shù)都是正值，其回歸結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明低收入老年人較高收入老年人具有更高程度的衛(wèi)生服務(wù)需要。反映低收入老年人普遍存在衛(wèi)生服務(wù)利用不足，而高收入老年人卻較多地利用衛(wèi)生服務(wù)資源。

3.3 老年人衛(wèi)生服務(wù)利用不公平主要受社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的影響

有學(xué)者研究表明需要標(biāo)化后，社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素引起的衛(wèi)生服務(wù)利用不公平加劇[8]，本研究結(jié)果與之類(lèi)似，表明在控制衛(wèi)生服務(wù)需要變量后，不同經(jīng)濟(jì)收入水平的老年人衛(wèi)生服務(wù)利用仍然存在不公平，且不公平程度加深，尤其是住院服務(wù)利用，即老年人衛(wèi)生服務(wù)利用受需要變量的影響較小。

4 建議

4.1 完善老年人群醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和可及性

人口老齡化程度的持續(xù)加劇，高齡和失能老年人數(shù)量持續(xù)增加，給老年健康服務(wù)帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。目前我國(guó)尚未建立起適應(yīng)老年人健康需求的綜合性、連續(xù)性的服務(wù)體系。對(duì)此，應(yīng)繼續(xù)推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)老年人的功能建設(shè)，積極開(kāi)展老年人護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)和家庭病床等服務(wù)，提供低廉優(yōu)質(zhì)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)舉辦健康教育指導(dǎo)、義診等公益活動(dòng)，為中高齡老年人提供免費(fèi)掛號(hào)、就醫(yī)服務(wù)等綠色通道，并為行動(dòng)不便的老年人提供一定的上門(mén)指導(dǎo)服務(wù)[9]。

4.2 健全基本醫(yī)療保障制度，進(jìn)一步提高保障水平

研究表明，在緩解個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度起到至關(guān)重要的作用，既能使那些無(wú)支付能力或支付能力較弱的人可以及時(shí)獲得所需的衛(wèi)生服務(wù)，又能有效的分擔(dān)人們因患病而造成的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)[10]。應(yīng)鼓勵(lì)發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的老年商業(yè)健康保險(xiǎn)，使其成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充。提高住院報(bào)銷(xiāo)比例，擴(kuò)大報(bào)銷(xiāo)的范圍，適當(dāng)降低住院準(zhǔn)入門(mén)檻，以減輕老年人就醫(yī)造成的經(jīng)濟(jì)壓力。

4.3 加大對(duì)低收入老年人群的醫(yī)療救助力度

老年人身體機(jī)能會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而出現(xiàn)下降的趨勢(shì)，他們對(duì)于醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)的需求是剛性的。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛躍式發(fā)展，總體上我國(guó)老年人健康保障制度仍滯后于社會(huì)發(fā)展和人口老齡化的要求，存在諸多問(wèn)題，如醫(yī)療救助力度有限、政策效率不高、老年人的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用沒(méi)有制度性保障，這樣會(huì)導(dǎo)致低收入老年人群減少衛(wèi)生服務(wù)利用甚至是無(wú)法實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)利用，因此，應(yīng)加大醫(yī)療救助力度，在完善我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)上，對(duì)享受低保和特困補(bǔ)助的老年人進(jìn)行醫(yī)療救助，將低收入家庭的老年人納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍[9]。