張穎 阮默 胡清 湯浩 史沖 徐永清 譚洪波

【中圖分類號】R816.8 【文獻標識碼】A ? 【文章編號】1673-9026（2020）11-043-01

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是多數(shù)中老年人膝關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因。隨著社會的老齡化的加劇和肥胖人口的增多，其發(fā)病率不斷增加。其病理特點為由多種原因引起的關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫落而導致的退行性疾病，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜病變、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是自體外周血經(jīng)過離心后提取到的濃縮血小板血漿，含有大量的生長因子和炎性抑制因子，通過自身因子調(diào)節(jié)機制作用于關(guān)節(jié)滑膜和軟骨組織，起到組織修復和控制炎癥的目的。PRP是一種自體血制品，被認為是獲取自體生長因子方便、快捷并相對便宜的方法，因為來源自體，故不會有傳播疾病和引起排斥反應的危險。因此PRP治療術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎受到越來越多的臨床醫(yī)師的青睞[1]。研究表明，PRP富含多種生長因子和炎癥調(diào)節(jié)因子，具有保護軟骨細胞、促進軟骨愈合和減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥的作用[2-4]。PRP治療膝關(guān)節(jié)OA的機制可能是：①通過促進合成軟骨基質(zhì)進行軟骨組織修復;PRP與肌肉源性干細胞（MDSC）聯(lián)合注射可促進Ⅱ型膠原蛋白合 成并抑制軟骨細胞凋亡。PRP可通過促進合成軟骨基質(zhì)來利于關(guān)節(jié)軟骨修復。② 促進軟骨細胞的增值和分化。

近年來，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）[5]應用日益廣泛，但是PRP治療KOA統(tǒng)一規(guī)范的臨床路徑和標準化住院流程一直空缺，臨床醫(yī)生對PRP治療KOA疑惑重重，臨床推廣PRP治療KOA非常困難。為此，本文歸納總結(jié)了PRP治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床路徑及標準化住院流程，現(xiàn)匯報如下：

（一）適用對象。第一診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M17）行膝關(guān)節(jié)腔注射PRP（ICD-311400059）術(shù)。

（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2018年版）。1.癥狀：反復膝關(guān)節(jié)疼痛，可伴有關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、無力及活動障礙等。2.體格檢查：患膝可出現(xiàn)畸形、腫脹、周圍壓痛、活動受限等。3.輔助檢查：X線檢查（站立或負重位）顯示關(guān)節(jié)間隙改變。

（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2018年版）。

（四）標準住院日≤3天。

（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：M17膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疾病編碼。2.輕至中度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。3.藥物保守治療效果不佳;4.無肝硬化，凝血功能障礙，血友病等;5.全身狀況允許注射手術(shù)。6.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）0-1天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）血糖、類風濕因子、血沉、C反應蛋白、肝腎功能（血尿酸）、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;（3）胸部X線平片、心電圖;（4）膝關(guān)節(jié)X線檢查。 2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：如膝關(guān)節(jié)MRI檢查、降鈣素原、結(jié)核抗體、免疫抗體譜等。

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用實際。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕285號）執(zhí)行，無需使用抗菌藥物。

（八）關(guān)節(jié)腔注射PRP手術(shù)日為入院第0-1天。1.麻醉方式：無需麻醉，但對于個別患者，根據(jù)患者對疼痛耐受情況，可選擇2%利多卡因2-5ml局部麻醉。2.手術(shù)方式：膝關(guān)節(jié)腔注射PRP治療。3.術(shù)中用藥：對于首次注射PRP的患者，酌情可使用少量激素（如：地塞米松，推薦劑量為1.5-2mg），減輕炎性刺激性疼痛。

（九）術(shù)后住院恢復1-2天。1.必要時復查的項目：血常規(guī)、必要時復查血沉、C反應蛋白等。2.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕285號）執(zhí)行，無需使用抗菌藥物。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：塞來昔布膠囊。（3）特殊并發(fā)癥：關(guān)節(jié)內(nèi)熱感，局部重壓感，采用冷敷，局部制動，必要時石膏托固定，加以塞來昔布膠囊口服或地塞米松1.5-2mg關(guān)節(jié)腔注射。（4）骨關(guān)節(jié)炎治療：參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》;（5）其他藥物：消腫藥物等。

（十）出院標準。1.體溫、膝關(guān)節(jié)局部皮溫正常。2.穿刺手術(shù)針眼無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：發(fā)生的可能性罕見，但仍有一些患者因合并疾病而出現(xiàn)血栓形成、關(guān)節(jié)內(nèi)感染，局部重壓感，關(guān)節(jié)內(nèi)熱感等，導致住院時間延長、費用增加。2.合并癥：老年人本身常有許多合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管，肝硬化等疾病等，關(guān)節(jié)腔注射PRP手術(shù)應激后合并癥可能加重，需同時治療，而需延期治療。

（十二）治療及療程。C臂透視過或肌骨超聲引導下關(guān)節(jié)腔注射PRP，治療KOA。推薦注射劑量：抽血8-30ml外周靜脈血，離心制作的PRP 2-9mlPRP。推薦注射頻率：12天注射一次。推薦注射療程：注射PRP 6-10次。推薦聯(lián)合治療：沖擊波[6]、臭氧[7]等。

參考文獻：

[1]AlmasrySM，SolimanHM，El-TarhounySA，Etal.Platelet-rich plasma enhances the immuno histochemical expression of platelet derived growth factor andvascular endothelial growth Factor in the synovium of the meniscectomize drat models of osteoarthritis [J]. Ann Anat，2015，197 38. 49.

[2]Zhu Y，Yuan M，Meng HY，et al.Basic science and clinical application of platelet-rich plasma for cartilage defects and osteoarthritis：a review[J].Osteoarthritis Cartilage，2013，21 （ 11） ：1627-1637.

[3]Khatab S，Van Buul GM，Kops N，et al.Intra-articular Injections of platelet-rich plasma releasate reduce pain and synovial inflammation in a mouse model of osteoarthritis[J].Am J Sports Med，2018，46（ 4） ：977-986.

[4]Smyth NA，Murawski CD，F(xiàn)ortier LA，et al.Platelet-rich plasma in the pathologic processes of cartilage：review of basic science evidence[J].Arthroscopy，2013，29（ 8） ：1399 -1409.

[5]中國醫(yī)療保健國際交流促進會骨科分會.富血小板血漿在骨關(guān)節(jié)外科臨床應用專家共識（ 2018 年版）中華關(guān)節(jié)外科雜志（ 電子版） 2018年10月第12卷第5期。

[6] 中國研究型醫(yī)院學會沖擊波醫(yī)學專業(yè)委員會.骨肌疾病體外沖擊波療法專家共識 [J].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2014，66）：170-177.

[7]Tahir Mutlu Duymus· Serhat Mutlu · Bahar Dernek·Baran Komur·Suavi Aydogmus·Fatma Nur Kesiktas.Choice of intra articular injection in treatment of knee osteoarthritis：platelet rich plasma，hyaluronic acid or ozone options Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc DOI 10.1007/s00167-016-4110-5.

注：云南省科技人才和平臺計劃項目 編號：2018HB001。

解放軍聯(lián)勤保障部隊第920醫(yī)院 ?云南昆明 ?650000