許真真,陳湘玉,徐桂芳,顧佳瑋,陳微,李雯

胃癌是常見消化道腫瘤之一，我國胃癌新發(fā)病例和死亡病例約占全球的42.6%和45.0%[1]。早期胃癌是指局限于胃黏膜或黏膜下層的胃癌，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是近年來發(fā)展起來的一種早期胃癌內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方式，屬早期胃癌一線治療方法，但治愈性切除術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)5.27%[3]。定期胃鏡復(fù)查可早期識(shí)別復(fù)發(fā)病灶，從而可進(jìn)行早期診療，降低惡變率及死亡率，但早期胃癌ESD術(shù)后患者胃鏡復(fù)查依從性較低，約2.8%早期胃癌ESD術(shù)后患者從未進(jìn)行過胃鏡復(fù)查[3]。國內(nèi)外研究表明，年齡、性別、工作狀態(tài)、既往住院次數(shù)等顯著影響患者的醫(yī)療依從性[4-5]。然而，目前關(guān)于早期胃癌ESD術(shù)后患者內(nèi)鏡復(fù)查依從性影響因素的研究較缺乏。本研究旨在評(píng)估早期胃癌ESD術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查依從性現(xiàn)狀并確定其影響因素，為臨床提高患者內(nèi)鏡復(fù)查依從性提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科2016年1月至2019年9月行ESD術(shù)患者相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)。本研究采取便利抽樣法，共納入592例患者，其中，男442例(74.66%)，女150例(25.34%)；年齡31～84，平均年齡(63.68±9.06)歲。所有參與者均知情同意，本研究獲得南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理批號(hào)：2019-050-01。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為早期胃癌或癌前病變，符合ESD診療標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；②年齡≥18周歲；③意識(shí)清晰，精神狀態(tài)正常；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次行ESD術(shù)；②患者同時(shí)存在其他影響本研究評(píng)價(jià)的重大疾?。虎垡讶ナ?。

1.3 研究方法

1.3.1 資料收集

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員收集2016年1月至2019年9月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科行ESD術(shù)治療的645例患者的病例資料，隨訪時(shí)間截止至2020年1月，本研究中位隨訪時(shí)間為26個(gè)月。通過電子病歷系統(tǒng)等診療系統(tǒng)收集患者一般人口學(xué)資料、疾病及復(fù)查相關(guān)資料，再通過電話隨訪收集愈后及外院復(fù)查患者的復(fù)查相關(guān)資料，并完善缺失資料。如撥打留檔號(hào)碼為空號(hào)、停機(jī)、3次以上無人接聽則視為失訪，本研究失訪人數(shù)為53人，失訪率為8.22%，最終納入592例患者。

1.3.2 觀察指標(biāo)

中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)原發(fā)性胃癌診療指南2018版規(guī)定，ESD術(shù)患者應(yīng)于術(shù)后第3個(gè)月、第6個(gè)月、第12個(gè)月、往后每年各進(jìn)行胃鏡復(fù)查1次[8]。復(fù)查率=實(shí)際復(fù)查次數(shù)/規(guī)定復(fù)查次數(shù)。復(fù)查依從性：復(fù)查率為1，視為按時(shí)復(fù)查，復(fù)查依從性好；復(fù)查率小于1，視為未按時(shí)復(fù)查，復(fù)查依從性差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 早期胃癌ESD術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查依從性現(xiàn)狀

本研究共納入592例患者。其中，21.96%患者ESD術(shù)期間幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,H.pylori)陽性，術(shù)后需根除治療；11.66%患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥(出血/穿孔/狹窄);45.27%患者有消化道腫瘤家族史;ESD術(shù)后定期復(fù)查依從性好的患者僅占36.49%，見表1。

早期胃癌患者在ESD術(shù)后第3個(gè)月和第1年的內(nèi)鏡復(fù)查率較高，分別為75.51%(447/592)、76.11%(360/473)；而術(shù)后第6個(gè)月和術(shù)后第3年的未復(fù)查率較高，分別為45.78%(271/592)、32.95%(57/173)，詳見圖1。

2.2 早期胃癌患者ESD術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查依從性單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、職業(yè)、醫(yī)保、居住地、復(fù)查路程、手術(shù)期間H.pylori、術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤或消化道腫瘤家族史、消化道合并癥數(shù)目、既往手術(shù)次數(shù)對(duì)早期胃癌ESD術(shù)后患者內(nèi)鏡復(fù)查依從性均存在顯著影響(P<0.05)，見表1。

表1 早期胃癌患者ESD術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查依從性單因素分析

圖1 早期胃癌ESD術(shù)后復(fù)查情況分布圖 M:月；Y：年

2.3 早期胃癌患者ESD術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查依從性多因素Logistic回歸分析

對(duì)早期胃癌患者ESD術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查依從性單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的前8個(gè)自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，變量賦值詳見表2。分析結(jié)果顯示，醫(yī)保、手術(shù)期間H.pylori、術(shù)后并發(fā)癥、消化道腫瘤家族史均是早期胃癌患者ESD術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查依從性的主要影響因素(P<0.05)，見表3。

表2 早期胃癌ESD術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查依從性多因素Logistic回歸分析變量賦值表

表3 早期胃癌患者ESD術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查依從性多因素Logistic回歸分析

3 討論

早期胃癌ESD治療相比外科手術(shù)保留了大量胃組織，使得術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后定期內(nèi)鏡復(fù)查有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，盡早處理，避免其進(jìn)一步發(fā)展[3,9-10]。本研究結(jié)果顯示，早期胃癌患者ESD術(shù)后復(fù)查依從性較低，未按時(shí)復(fù)查率高達(dá)63.51%，其中術(shù)后第6個(gè)月、第2年、第3年的未按時(shí)復(fù)查率分別為：45.78%、29.39%、32.95%。既往研究表明，與胃切除術(shù)相比，ESD保留的胃組織中會(huì)存在更多腸上皮化生或萎縮的胃黏膜，因此會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)及異時(shí)性癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11]。Bering等[12]研究顯示早期胃癌ESD術(shù)后第1年殘留病變和同時(shí)性癌的檢出率分別為0.31%、0.87%，術(shù)后2年原位復(fù)發(fā)率為0.08%，異時(shí)性癌的發(fā)生率為3.6%，術(shù)后5年內(nèi)，異時(shí)性癌的發(fā)生率呈線性增長。Hahn等[3]研究指出，ESD術(shù)后定期內(nèi)鏡復(fù)查對(duì)患者預(yù)后十分重要，可早期發(fā)現(xiàn)同時(shí)性癌及異時(shí)性癌，可以及時(shí)給予治愈性治療。本研究結(jié)果顯示，早期胃癌患者ESD術(shù)后3年內(nèi)的復(fù)查依從性較差，其中術(shù)后第6個(gè)月的未復(fù)查率最高，而術(shù)后第1年內(nèi)鏡復(fù)查對(duì)殘留病變及同時(shí)性癌的檢出具有重要意義。因此，在術(shù)后第6個(gè)月、第2年、第3年應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者復(fù)查情況，可通過電話、短信及其他移動(dòng)智能設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，幫助患者建立正確的疾病復(fù)發(fā)認(rèn)知，再加以定時(shí)提醒，從而提高其復(fù)查依從性，促進(jìn)術(shù)后健康狀態(tài)的維持[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，自費(fèi)患者ESD術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查依從性顯著低于醫(yī)保支付的患者。既往研究顯示，由于個(gè)體經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)因素的差異，患者內(nèi)鏡檢查的依從性不可能達(dá)到100%，醫(yī)療付費(fèi)方式是影響其術(shù)后遵醫(yī)行為的重要影響因素[15-16]。早期胃癌ESD術(shù)后患者需在術(shù)后第3個(gè)月、第6個(gè)月、第1年、往后每年進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查[8]。然而，對(duì)于患者及家庭而言，每次復(fù)查除了需要支付復(fù)查項(xiàng)目相關(guān)直接醫(yī)療費(fèi)用之外，還需承擔(dān)路程用時(shí)、預(yù)約掛號(hào)排隊(duì)等用時(shí)及工作請(qǐng)假等所致的間接費(fèi)用支出。與有醫(yī)保的患者相比，自費(fèi)患者及其家庭承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大。此外，早期胃癌ESD術(shù)后預(yù)后較好，患者通常會(huì)認(rèn)為無內(nèi)鏡復(fù)查必要，因而只在出現(xiàn)不適情況下于醫(yī)院就診，在很大程度上影響內(nèi)鏡復(fù)查率[13]。醫(yī)保對(duì)患者內(nèi)鏡復(fù)查依從性的影響主要體現(xiàn)在降低復(fù)查費(fèi)用方面，因而可通過降低患者復(fù)查的直接及間接經(jīng)濟(jì)支出來提高其復(fù)查依從性。為提高自費(fèi)患者ESD術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查依從性，首先應(yīng)幫助患者選擇最經(jīng)濟(jì)的復(fù)查方案，非本地患者，可囑其在無特殊不適時(shí)，可就近選擇具有內(nèi)鏡診療技術(shù)的正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，以期在一定程度降低復(fù)查所帶來的間接費(fèi)用支出。此外，可通過優(yōu)化門診內(nèi)鏡復(fù)查預(yù)約流程，減少患者掛號(hào)及掛專家號(hào)的次數(shù)，減少患者及其家庭照顧因復(fù)查就診而導(dǎo)致的直接花費(fèi)及時(shí)間損耗。

本研究結(jié)果顯示，ESD術(shù)期間H.pylori陽性患者術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查依從性較好。H.pylori感染可引起胃黏膜炎癥，增加胃癌風(fēng)險(xiǎn)，于1994年被WHO的國際癌癥研究機(jī)構(gòu)列為人類胃癌第Ⅰ類致癌原[17-18]。H.pylori根除可降低術(shù)后異時(shí)性癌發(fā)生率6.2%[19]。H.pylori根除后4～6周需進(jìn)行復(fù)查確認(rèn)根除效果，而H.pylori檢測的方式主要包括內(nèi)鏡病理活檢、C13/C14呼氣試驗(yàn)及血清抗體檢測[20-21]。H.pylori陽性患者在完成H.pylori根除治療后需進(jìn)行根除效果檢測，從而對(duì)其內(nèi)鏡復(fù)查依從性起到一定促進(jìn)作用。此外，H.pylori患者會(huì)對(duì)自身術(shù)后恢復(fù)及復(fù)查更為關(guān)注，復(fù)查意識(shí)較強(qiáng)。對(duì)于不清楚自身H.pylori感染情況的患者，應(yīng)囑其在復(fù)查時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢測，若為陽性則早期進(jìn)行根除治療。此外，可對(duì)H.pylori陰性患者及其家屬進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查相關(guān)健康宣教，提高患者及家屬對(duì)術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查重要性的認(rèn)知，強(qiáng)化復(fù)查意識(shí)，從而提高術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查依從性。

早期胃癌ESD術(shù)后常見并發(fā)癥主要包括出血、穿孔、狹窄[22]。術(shù)后出血、穿孔、狹窄等并發(fā)癥，會(huì)成為早期胃癌ESD術(shù)后患者疾病及診療相關(guān)應(yīng)激事件，會(huì)使患者自覺健康情況不佳，其遵醫(yī)意識(shí)會(huì)得到增強(qiáng)，從而術(shù)后定期內(nèi)鏡復(fù)查依從性會(huì)有所提升?；颊咝g(shù)后出院前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)囑患者注意觀察術(shù)后有無嘔血、便血、黑便、頭暈、腹痛、惡心嘔吐等癥狀的發(fā)生，出現(xiàn)異常及時(shí)就診。此外，告知患者術(shù)后即使無不適癥狀，也應(yīng)定期內(nèi)鏡復(fù)查，以免導(dǎo)致早期病變的漏診，從而影響治療。

本研究結(jié)果顯示，存在消化道腫瘤家族史的患者術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查依從性較高，但腫瘤家族史并非早期胃癌ESD術(shù)后患者內(nèi)鏡復(fù)查依從性的主要影響因素。消化道癌癥具有遺傳易感性，約1%～3%的胃癌與遺傳因素密切相關(guān)，遺傳因素與環(huán)境因素共同作用會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)癌癥的發(fā)生[23]。對(duì)于早期胃癌患者而言，相比于腫瘤家族史，消化道腫瘤家族史對(duì)其健康意識(shí)所產(chǎn)生的增強(qiáng)效應(yīng)更大。存在消化道腫瘤家族史的患者，可能會(huì)經(jīng)歷或知曉癌癥的不適癥狀、體征以及整個(gè)診療過程中出現(xiàn)的不適，并且對(duì)消化道腫瘤的遺傳易感性認(rèn)知會(huì)得到增強(qiáng)，因而自身的健康意識(shí)會(huì)較高，其遵醫(yī)行為會(huì)得到強(qiáng)化，在一定程度可提高其術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查依從性。對(duì)于無消化道腫瘤家族史的患者，可通過科普，使患者正確全面了解病情發(fā)生發(fā)展及防治措施，尤其是術(shù)后定期內(nèi)鏡復(fù)查的意義，從而幫助患者樹立正確的術(shù)后復(fù)查意識(shí)，形成定期復(fù)查行為，從知信行的角度提高其ESD術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查依從性。

綜上所述，早期胃癌患者ESD術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查依從性較低，主要受經(jīng)濟(jì)、健康狀況及疾病認(rèn)知方面影響。本研究的樣本量較大，且隨訪時(shí)間較長，結(jié)果的可信度較高。但本研究為單中心研究，今后可進(jìn)行多中心深入研究。此外，互聯(lián)網(wǎng)+信息通訊技術(shù)飛速發(fā)展，且與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合日益密切，可將患者術(shù)后復(fù)查方案與互聯(lián)網(wǎng)+隨訪相連接，通過互聯(lián)網(wǎng)+隨訪，突破時(shí)間、空間限制，強(qiáng)化患者疾病相關(guān)認(rèn)知及對(duì)術(shù)后復(fù)查重視度，并可定期發(fā)出復(fù)查提醒，從而提高術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查依從性，減低術(shù)后復(fù)發(fā)及病情加重風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療資源高效利用，從而帶來社會(huì)效益。