李程，李建輝，霍斌亮

直腸癌臨床較為常見(jiàn)，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，我國(guó)直腸癌的發(fā)病率為每年6.85/10萬(wàn)，其中70%～80%為低位直腸癌。早期手術(shù)治療，多學(xué)科綜合治療仍然是治療直腸癌的最有效方法，5年生存率在50%～65%[1-3]。為了提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，外科醫(yī)師既要根治性切除腫瘤，又要注意保護(hù)自主神經(jīng)避免影響患者性功能及膀胱功能。全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)的概念首次于1982年提出。TME的手術(shù)特點(diǎn)是通過(guò)銳性分離盆腔臟層和壁層之間的間隙，切除中下段直腸系膜，包括直腸后方和兩側(cè)的結(jié)締組織、淋巴組織、動(dòng)靜脈、脂肪組織[4]。TME目前已在臨床推廣應(yīng)用，在早期直腸癌的治療中療效確切。上個(gè)世紀(jì)50年代，有文獻(xiàn)報(bào)道稱，直腸癌發(fā)生側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致預(yù)后相對(duì)較差，單純進(jìn)行TME無(wú)法徹底清除直腸側(cè)方淋巴結(jié)，因此術(shù)中建議使用側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)，避免由于淋巴結(jié)清掃不徹底而導(dǎo)致的局部復(fù)發(fā)率的升高以及對(duì)病人總生存期的影響[5-6]。本文分析了對(duì)低位直腸癌患者行側(cè)方淋巴結(jié)清掃對(duì)預(yù)后和復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2015年1月至2019年1月收治的144例行根治術(shù)治療的低位直腸癌患者為本次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范中直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為低位直腸癌，腫瘤距齒狀線≤5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②既往腹部其他惡性腫瘤史；③臨床分期為I期；④合并嚴(yán)重心肺功能不全；⑤合并肝腎功能障礙；⑥凝血功能異常；⑦合并前列腺增生等其他影響排尿功能的泌尿系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 分組

144例患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為研究組和對(duì)照組，分別為68例和76例。對(duì)照組采用TME，觀察組給予TME+側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)。兩組性別、年齡、臨床分期、分化程度、術(shù)前排尿功能指標(biāo)、術(shù)前性功能分級(jí)等均無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 方法

回顧性分析144例患者的臨床資料。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后最大尿意尿量、殘余尿量、平均導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)后性功能分級(jí)。以所有低位直腸癌病例的生存期為時(shí)間變量(隨訪至術(shù)后84個(gè)月)，將死亡定義為終點(diǎn)事件，將年齡、侵及深度、分化程度、腫瘤距齒狀線距離、腫瘤最大直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、手術(shù)方式、臨床分期作為協(xié)變量，納入影響低位直腸癌預(yù)后的單因素Cox回歸分析模型，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Cox回歸分析中，進(jìn)行低位直腸癌患者預(yù)后多因素Cox回歸分析。統(tǒng)計(jì)影響低位直腸癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和保護(hù)性因素。

性功能分級(jí)參考文獻(xiàn)[8]中的標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)，陰莖可勃起、性交及射精；B級(jí)，陰莖可勃起，不能射精；C級(jí)，陰莖勃起不堅(jiān)；D級(jí)，陰莖不能勃起或輕微勃起不能性交。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果見(jiàn)表2。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中失血量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后排尿功能指標(biāo)及性功能分級(jí)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 兩組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，研究組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組1年生存率、3年生存率、5年生存率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3、圖1。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較 [n(%)]

圖1 兩組生存分析函數(shù)圖

2.3 低位直腸癌預(yù)后單因素Cox回歸分析

單因素分析結(jié)果顯示，侵及深度、分化程度、腫瘤最大直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、手術(shù)方式、臨床分期為影響低位直腸癌患者預(yù)后的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 低位直腸癌預(yù)后多因素Cox回歸分析

將單因素Cox回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Cox回歸分析中，分析結(jié)果顯示，侵及深度穿透固有肌層、腫瘤最大直徑>3 cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)>3個(gè)、臨床分期Ⅲ期均是影響低位直腸癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，TME+側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)方式是低位直腸癌患者預(yù)后的保護(hù)性因素(P<0.05)，見(jiàn)表5。

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為直腸癌的主要轉(zhuǎn)移方式之一[9]，Shinsuke等[10]在研究中發(fā)現(xiàn)，低位直腸癌淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率明顯高于高位直腸癌(91.8%vs71.5%)，術(shù)中是否進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)目前仍存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)多中心的低位直腸癌研究結(jié)果顯示，對(duì)低位直腸癌患者行淋巴結(jié)清掃術(shù)是有益的[11]。但歐美國(guó)家的部分學(xué)者則認(rèn)為，一旦發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，局部復(fù)發(fā)率較高，此時(shí)若應(yīng)用淋巴結(jié)清掃術(shù)無(wú)法徹底清除直腸側(cè)方淋巴結(jié)。因此術(shù)中淋巴結(jié)清掃可能不徹底，將引起局部復(fù)發(fā)率升高的現(xiàn)象，因此，二十世紀(jì)80年代開(kāi)始嘗試通過(guò)應(yīng)用側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)來(lái)提高低位直腸癌患者的5年存活率[12-13]。

表4 低位直腸癌預(yù)后單因素Cox回歸分析

表5 低位直腸癌預(yù)后多因素Cox回歸分析

伴隨手術(shù)技術(shù)的不斷提升和發(fā)展，直腸癌手術(shù)治療從徹底切除腫瘤挽救患者生命的治療目標(biāo)，轉(zhuǎn)變?yōu)榧纫獜氐浊宄[瘤，又要提高患者的生活質(zhì)量。TME是20世紀(jì)90年代提出的治療方法，為降低直腸癌局部復(fù)發(fā)率作出了重要貢獻(xiàn)，但TME并未嚴(yán)格的規(guī)定直腸癌淋巴結(jié)清掃的范圍，術(shù)中是否行側(cè)方淋巴結(jié)清掃一直存在爭(zhēng)議，也是學(xué)者們研究的熱點(diǎn)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，采用TME+側(cè)方淋巴結(jié)清掃的研究組患者，術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率均明顯低于僅采用TME的對(duì)照組，且研究組1年生存率、3年生存率、5年生存率均明顯高于對(duì)照組。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組雖然手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中失血量多于對(duì)照組，但術(shù)后排尿功能和性功能分級(jí)情況與對(duì)照組無(wú)差異。分析可能與手術(shù)操作者的熟練程度提升，以及腹腔鏡的使用導(dǎo)致術(shù)中視野清晰、操作精細(xì)，對(duì)自主神經(jīng)保護(hù)良好有關(guān)。筆者分析，在進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃的手術(shù)過(guò)程中，根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律(直腸中動(dòng)脈→髂內(nèi)動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié))，清掃的重點(diǎn)應(yīng)在于中方的淋巴引流。髂內(nèi)動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)均為低位直腸癌中最容易發(fā)生側(cè)方轉(zhuǎn)移的部位，因此再進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃的過(guò)程中，應(yīng)清掃上述部位周圍的脂肪淋巴組織，清掃徹底的關(guān)鍵在于盆腔血管骨骼化的同時(shí)對(duì)閉孔神經(jīng)和盆腔神經(jīng)的保護(hù)。

為了進(jìn)一步探索側(cè)方淋巴結(jié)清掃對(duì)低位直腸癌患者的預(yù)后影響，本研究將手術(shù)方式納入低位直腸癌預(yù)后的Cox回歸分析中，考慮到影響直腸癌患者預(yù)后的影響因素較多，因此，結(jié)合近年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)，將侵及深度、分化程度、腫瘤最大直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、臨床分期、手術(shù)方式等一同納入Cox的多因素回歸分析中，最終篩選出侵及深度穿透固有肌層、腫瘤最大直徑>3 cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)>3個(gè)、臨床分期Ⅲ期均是影響低位直腸癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，TME+側(cè)方淋巴結(jié)清掃手術(shù)方式是低位直腸癌患者預(yù)后的保護(hù)性因素，進(jìn)一步證實(shí)了側(cè)方淋巴結(jié)清掃在改善低位直腸癌預(yù)后中的價(jià)值。本研究還發(fā)現(xiàn)，腫瘤最大直徑>3 cm的患者術(shù)后生存時(shí)間明顯較腫瘤最大直徑≤3 cm患者降低，可能是由于伴隨腫瘤直徑的增大，相應(yīng)增加了癌細(xì)胞與直腸周圍淋巴組織的接觸面積，致使淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早發(fā)生，從而影響患者預(yù)后[16-18]。腫瘤侵及較深，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較多，都增加了癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)[19-20]，因此也成為低位直腸癌預(yù)后獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，西方國(guó)家大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于全身性的轉(zhuǎn)移，因此應(yīng)通過(guò)TME手術(shù)聯(lián)合放、化療的方式來(lái)進(jìn)行治療。但是也有研究證實(shí)，如果單純的進(jìn)行TME而不進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，將有部分患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。目前，在治療低位直腸癌的過(guò)程中，TME聯(lián)合側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)是否應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，該術(shù)式是否能夠通過(guò)清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)來(lái)避免腫瘤的轉(zhuǎn)移，從而改善患者預(yù)后，還存在爭(zhēng)議。尚需要多中心臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)低位直腸癌患者行全直腸系膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，能有效降低術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存率。但應(yīng)關(guān)注術(shù)中對(duì)自主神經(jīng)的保護(hù)，以減少和避免排尿困難和性功能障礙的發(fā)生?？紤]到腫瘤侵及深度、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、臨床分期等均是影響直腸癌術(shù)后預(yù)后的影響因素，因此TME+側(cè)方淋巴結(jié)清掃是否為導(dǎo)致低位直腸癌預(yù)后良好的直接影響因素還有待進(jìn)一步研究。

本研究由于入組時(shí)間的限制，納入樣本例數(shù)有限，且觀察變量的設(shè)置僅依賴于筆者的工作經(jīng)驗(yàn)，因此研究結(jié)論難免存在偏倚。在今后的研究中，將納入多中心病例，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并適當(dāng)增加影響變量。在統(tǒng)計(jì)學(xué)方法上，也將嘗試將路徑分析、傾向性評(píng)分匹配、結(jié)構(gòu)方程模型等與多因分析相結(jié)合，獲取更為客觀和科學(xué)的研究結(jié)果。