承詩琪 蘇旻

【摘?要】?目的：觀察以溫針灸為主的綜合療法治療踝關(guān)節(jié)扭傷后遺癥的臨床療效。方法：根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入62例踝關(guān)節(jié)扭傷后遺癥患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組和治療組各31例。對照組給予理筋敷藥固定治療;治療組給予溫針灸、理筋、敷藥固定治療，每周治療3次，治療4周后對患者的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行療效評價(jià)。結(jié)果：治療后，兩組AOFAS分值較治療前明顯改善（P<0.05）;治療組改善更明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組的優(yōu)良率改善情況優(yōu)于對照組，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：兩組對于癥狀改善均有一定療效，且治療組的療效優(yōu)于對照組。治療組的踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率改善情況與對照組差異不大。

【關(guān)鍵詞】?踝關(guān)節(jié)扭傷后遺癥;溫針灸;理筋手法;中藥外敷

【中圖分類號】R684.7?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2020）24-0091-04

Abstract：Objective Observe the clinical effect of treating ankle sprains sequela by comprehensive therapy that focus on warm acupuncture and moxibustion.Methods Chose 62 patients with ankle sprains sequela for the study and divide them randomly into trial group （using warm acupuncture and moxibustion mainly） and control group （using regular therapy without acupuncture） ， and each group had 31 patients. Did the treatment three times a week and four weeks were designed to be one course of treatment. Evaluated the therapeutic effect before and after the course of treatment by AOFAS. Results The score of AOFAS after treatment in two groups had improved significantly （P<0.05）. The score in trial group had improved better than the control group significantly （P<0.05）. The rate of goodness in trial group was higher than the control group， but the difference was not statistically significant between two groups （P>0.05）.Conclusion The trial group and the control group have a certain curative effect in treating ankle sprains sequela. Compared with the control group， the trial group has a better curative effect. But there is no difference between two groups in the improvement about the rate of goodness on ankle.

Keywords：Ankle Sprains Sequela; Warm Acupuncture and Moxibustion; Massage and Tendon Regulation; External Application of Chinese Medicine

踝關(guān)節(jié)受到內(nèi)翻、外翻或旋轉(zhuǎn)傷力而使踝韌帶過度牽拉或部分撕裂[1]，造成踝關(guān)節(jié)扭傷，屬于傷科常見病。踝關(guān)節(jié)扭傷后遺癥常常是由于扭傷后治療不及時(shí)或休養(yǎng)不當(dāng)而出現(xiàn)的踝關(guān)節(jié)或酸痛或無力，不耐久站或久行，或伴隨關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀，從而影響患者的生活質(zhì)量。積極治療踝關(guān)節(jié)扭傷后遺癥，對減少踝關(guān)節(jié)的再傷幾率，預(yù)防繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，以及提高生活質(zhì)量均具有積極的作用。基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋理論，針灸，特別是溫針灸，在治療踝關(guān)節(jié)扭傷后遺癥方面具有良好的療效[2-3]，但由于對針灸的接受程度，以及疼痛、時(shí)間原因，該病患者也會(huì)采用中藥外敷，功能鍛煉等手段治療，因此，現(xiàn)為了進(jìn)一步探討溫針灸的治療效果，分析不同復(fù)合療法之間的效果差異，為臨床提供更有針對性的治療方案，特對來我院治療的踝關(guān)節(jié)扭傷后遺癥患者進(jìn)行研究分析，并將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選擇2015年5月至2018年12月在無錫市人民醫(yī)院針灸科就診，符合踝關(guān)節(jié)扭傷后遺癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者62例，隨機(jī)分成對照組和治療組，每組31例。兩組中各有1例穴位貼敷后出現(xiàn)局部皮疹和潮紅，該2例患者退出試驗(yàn)，不納入統(tǒng)計(jì)。兩組在年齡、性別、病程的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)?參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]：①踝關(guān)節(jié)有明確的扭傷史;②時(shí)間>1個(gè)月;③踝關(guān)節(jié)疼痛、無力，不能行走，影響生活、工作和運(yùn)動(dòng);③X線片未見骨折和脫位。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且影像學(xué)檢查結(jié)果無明顯韌帶撕裂斷裂者;②年齡18～65歲;③同意參與本試驗(yàn)，并簽署知情同意書。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?①既往對中藥外敷有過敏史;②患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等關(guān)節(jié)炎疾病;③合并皮膚破損的扭傷患者;④合并周圍神經(jīng)損傷者;⑤合并足部有明顯畸形者（嚴(yán)重的拇外翻，足內(nèi)翻，足外翻等）;⑥不能配合完成治療或主動(dòng)要求退出研究者。

1.5?治療方法

1.5.1?對照組①中藥外敷：將中藥外敷于扭傷部位，1h后取下。外敷方：白芥子10g，元胡10g，細(xì)辛5g，甘遂5g，肉桂5g，芙蓉葉30g，獨(dú)活10g打粉，甘油調(diào)和。②理筋手法：醫(yī)者一手固定踝關(guān)節(jié)，一手握住足背進(jìn)行左右上下?lián)u動(dòng)5次，運(yùn)用柔順輕巧的力量捋順筋脈，然后沿踝關(guān)節(jié)力線適度拔伸3次后恢復(fù)至中立位，最后用彈力繃帶固定。

1.5.2?治療組?在對照組的中藥外敷及理筋手法固定前，加用針灸治療。取穴：解溪、太溪、昆侖、陽陵泉、阿是穴。對選穴進(jìn)行溫針灸，每穴每次2壯。

每周治療3次，治療4周為1個(gè)療程。本研究中的針刺和手法操作均由高年資醫(yī)生專人操作進(jìn)行。

1.6?療效評價(jià)

1.6.1?觀察指標(biāo)?兩組均在治療前、后分別采用美國骨科足踝聯(lián)合會(huì)AOFAS踝與后足功能評價(jià)評分系統(tǒng)進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容包括疼痛（40分）、功能（50分）和足的排列（10分）。

1.6.2?分級指標(biāo)?根據(jù)AOFAS評分分為4級：90～100評優(yōu)、75～89評良、50～74評可、小于50分評差。

1.6.3?不良反應(yīng)?觀察患者局部皮膚是否出現(xiàn)皮疹、潮紅、滲出、瘙癢等不良反應(yīng)。

1.7?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?數(shù)據(jù)采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)采用配對t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?兩組治療前后、組間AOFAS分值比較?較治療前，治療組和對照組的分值均有顯著改善（P<0.05）;且治療組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明治療后兩組均有一定療效，且治療組的療效優(yōu)于對照組。具體見表2。[FL）]

2.2?兩組的優(yōu)良率比較?治療組的優(yōu)良率改善情況優(yōu)于對照組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明治療組的踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率改善情況與對照組差異不大。具體見表3。

2.3?不良反應(yīng)?兩組中各有1例穴位貼敷后出現(xiàn)局部皮疹和潮紅，癥狀在停藥后3d消失。

3?討論

由于踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝高于外踝，且關(guān)節(jié)面呈現(xiàn)前部略寬于后部，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)整體結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，在踝關(guān)節(jié)扭傷后，常常出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)局部肌肉韌帶的損傷或者關(guān)節(jié)力線的失衡，導(dǎo)致局部關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛和不受力，如若治療不及或休養(yǎng)失當(dāng)，時(shí)常會(huì)引起踝關(guān)節(jié)扭傷的后遺癥，常見的主要癥狀可表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)的反復(fù)扭傷、關(guān)節(jié)韌帶松弛、不能長久受力、繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎等。因此，踝關(guān)節(jié)肌肉韌帶等軟組織的治療與康復(fù)需貫徹整個(gè)治療過程[5-6]。而且根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者描述，多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)在天氣變化時(shí)，特別是當(dāng)氣溫降低或者潮濕陰冷天時(shí)，踝關(guān)節(jié)的局部不適感會(huì)加重，而灸法具有特有的溫?zé)帷⑤椛湫?yīng)，可以降低炎性因子[7]。

3.1?穴位選擇?踝關(guān)節(jié)扭傷后遺癥屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“傷筋”病范疇，氣滯血瘀為患者多，本研究遵循“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，在踝關(guān)節(jié)局部選用解溪、太溪、昆侖、阿是穴四穴進(jìn)行治療。“解溪”穴位于踝關(guān)節(jié)趾長伸肌與拇長伸肌之間，趾長伸肌可伸趾并可使足背屈，而長伸肌的作用為伸踝關(guān)節(jié)，伸拇趾，故在針刺解溪時(shí)，患者時(shí)常有足背肌肉收縮感，因此針刺解溪可以誘導(dǎo)踝關(guān)節(jié)的背屈運(yùn)動(dòng)[8];“太溪”穴位于內(nèi)踝與跟腱之間的凹陷處，為足少陰腎經(jīng)輸穴;“昆侖”穴位于外踝與跟腱之間的凹陷處，為足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴，在五腧穴中，輸穴經(jīng)氣漸盛，經(jīng)穴經(jīng)氣盛大，昆侖與太溪陰陽相配，促使局部經(jīng)氣充盛。根據(jù)“以痛為俞”的原則，在扭傷的“筋結(jié)”上選擇阿是穴來治療。綜上，通過針刺四穴可對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行立體的疏通治療。另外，踝關(guān)節(jié)的反復(fù)損傷常與下肢肌肉的疲勞程度有關(guān)[9]，而陽陵泉屬“筋會(huì)”，有較好地舒筋和壯筋的作用，尤對下肢筋病有更好的治療效果。以上諸穴，遠(yuǎn)近結(jié)合，上下松解，協(xié)同共效。

3.2?手法選擇?在治療踝關(guān)節(jié)扭傷后遺癥的手法選用上，為避免對踝關(guān)節(jié)造成再刺激，故而采用了較為輕柔的搖法和拔伸法。通過搖法解除痙攣的肌肉和韌帶造成的“交鎖”，改善局部血液循環(huán)，增加局部軟組織的營養(yǎng)，加快炎性物質(zhì)的代謝吸收。通過拔伸法解除局部軟組織的迂曲和攣縮，解除滑膜嵌頓，梳理筋脈，恢復(fù)之前失衡的關(guān)節(jié)力線[10]。理筋手法之后，再用彈力繃帶固定踝關(guān)節(jié)，可以對關(guān)節(jié)起到一定的機(jī)械固定作用，以保護(hù)關(guān)節(jié)力線的穩(wěn)定度。

3.3?外敷方選擇?所用外敷方主要藥物包括白芥子、元胡、細(xì)辛、甘遂、肉桂、芙蓉葉、獨(dú)活。方中白芥子、甘遂、芙蓉葉主消腫散結(jié);細(xì)辛、肉桂、獨(dú)活主祛風(fēng)散寒、宣痹除濕;元胡行一身氣血、主行氣活血化瘀;另白芥子有幫助促進(jìn)藥物滲透的成分，協(xié)助同方藥物的透皮吸收。整方作用于踝關(guān)節(jié)局部軟組織以及穴位，可刺激機(jī)體免疫，發(fā)揮藥理作用[11-12]。

3.4?療效評價(jià)選擇?根據(jù)踝關(guān)節(jié)扭傷后遺癥病因病機(jī)（氣滯血瘀，不通則痛，筋脈受損日久不愈，則會(huì)形成慢性疼痛、局部韌帶出現(xiàn)鈣化、攣縮等，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)局部活動(dòng)受限，從而影響行走姿態(tài)），將治療后疼痛是否緩解、單次行走最大距離數(shù)以及步態(tài)評價(jià)，足部的活動(dòng)和穩(wěn)定性，作為評價(jià)指標(biāo)。

3.5?結(jié)果評價(jià)?本次研究結(jié)果顯示，無論是治療組還是對照組，在經(jīng)過1個(gè)療程的規(guī)范化治療后，患者的疼痛，最大步行數(shù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)穩(wěn)定性等評分均有不同程度的改善，改善的原因可能是因?yàn)橹委熤饕菄@關(guān)節(jié)及筋結(jié)痛點(diǎn)進(jìn)行，通過治療解除了局部筋脈的瘀滯，配合松解手法，恢復(fù)關(guān)節(jié)力線，加膏藥貼敷，緩解了局部肌肉腫脹，減輕了酸痛感，達(dá)到治療目的。進(jìn)一步對比發(fā)現(xiàn)，相比單純通過手法與貼敷治療，在配合溫針灸的情況下，對改善局部癥狀，效果更加顯著，可認(rèn)為針刺配合溫?zé)岑煼?，對促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速炎性物質(zhì)吸收，緩解疼痛，功能恢復(fù)方面，具有促進(jìn)作用，本次研究數(shù)據(jù)支持此觀點(diǎn)。但兩組在踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率的改善上沒有明顯差異，可能與疾病病程較長、治療療程較短等因素有關(guān)，有待進(jìn)一步探索研究。

3.6?展望與不足?在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，溫針灸在治療踝關(guān)節(jié)扭傷方面具有較好的療效，且具有簡單、方便、效好的優(yōu)勢，在保守外治法治療陳舊性扭傷方面有尚佳的發(fā)展前景。但在此次臨床研究中，仍發(fā)現(xiàn)以下幾點(diǎn)不足：①為保證患者的治療效果，本研究進(jìn)行的是治療對照，未設(shè)空白對照，且多種治療并用，對精確評價(jià)溫針灸的療效帶來了一定的困難;②本研究所用外敷方屬于經(jīng)驗(yàn)自擬方，穴位選用也是參考古籍的經(jīng)驗(yàn)穴，療效沒有經(jīng)過多中心臨床驗(yàn)證;③踝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，跗跖關(guān)節(jié)，跖骨間關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)損傷會(huì)影響治療的準(zhǔn)確性，也會(huì)影響療效的判斷;④研究進(jìn)行過程中的質(zhì)控把握不精準(zhǔn)，膏藥的制作缺乏規(guī)范性，可能對療效產(chǎn)生影響;⑤本研究的樣本量偏小，未能進(jìn)行大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)研究;⑥本試驗(yàn)研究了治療踝關(guān)節(jié)后遺癥的即時(shí)療效，遠(yuǎn)期療效未有體現(xiàn)，需要長期的隨訪調(diào)查進(jìn)行補(bǔ)充說明;⑦可用于踝關(guān)節(jié)的功能評價(jià)相對簡單，量表偏少，缺乏系統(tǒng)評價(jià)體系。

在接下來的研究中，希望能夠做出如下改進(jìn)：①爭取進(jìn)行多科室多中心的合作，增加臨床驗(yàn)證所需的病例數(shù)。同時(shí)補(bǔ)充疾病的半年隨訪記錄，了解治療的遠(yuǎn)期效果;②爭取將患者的癥狀和體征結(jié)合醫(yī)技檢查結(jié)果，譬如將肌骨超聲、磁共振、下肢肌肉的表面肌電的結(jié)果納入評價(jià)等，進(jìn)一步完善評價(jià)標(biāo)準(zhǔn);③進(jìn)一步總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，精簡治療方案，突出溫針灸的主要治療效果。

綜上所述，溫針灸配合手法與貼敷的綜合療法，對緩解陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷出現(xiàn)的疼痛、行走不便、步態(tài)改變以及功能障礙等癥狀均具有良好的治療效果，值得將其運(yùn)用于踝關(guān)節(jié)扭傷后遺癥的后期康復(fù)治療中。

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（收稿日期：2020-07-07?編輯：陶希睿）