黃玉敏

【摘要】目的：探討俯臥位通氣對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病人臨床癥狀的改善情況。方法：將我科2018年收治的52例ARDS 病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各26例， 對(duì)照組A給予常規(guī)護(hù)理，觀察組B在此基礎(chǔ)上給予間斷俯臥位通氣。結(jié)果： 通氣24h兩組病人血?dú)夥治?，?dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/ FiO2）、血氧飽和度（SaO2）等參數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組心率（HR）、呼吸（RR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論： 俯臥位通氣可以有效改善 ARDS 病人各項(xiàng)血?dú)夥治鲋笜?biāo)。

【關(guān)鍵詞】俯臥位通氣;急性呼吸窘迫綜合征;護(hù)理研究;

【中圖分類號(hào)】R56

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2020）01-127-01

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性進(jìn)行性呼吸衰竭，是危重病人致死的重要原因之一，病死率高。俯臥位通氣（PPV）作為ARDS輔助治療的一種手段，最早在1974年提出，即人工徒手使患者在俯臥位下行機(jī)械通氣，以幫助患者改善通氣功能一種體位治療方法。它可以減輕患者背側(cè)肺組織壓力，促進(jìn)肺泡復(fù)張，改善氣體交換[1]。目前，PPV作為肺保護(hù)性通氣策略已被廣泛應(yīng)用于臨床，2018年我科共收治52例ARDS病人，給予間斷PPV治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下 ：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 診斷符合ARDS患者，確診后48h內(nèi);②無俯PPV治療禁忌癥;③血?dú)夥治鯬aO2/ FiO2≤300mmHg （呼吸機(jī)參數(shù)PEEP≥5 cmH20）。 排出標(biāo)準(zhǔn)：①確診超過48h;②有PPV治療禁忌癥，不適合翻身。③血?dú)夥治鯬aO2/ FiO2>300mmHg。本研究共收集52例ARDS病人，其中男29 例，女23例，平均年齡（52.22±12.86歲），隨機(jī)分為對(duì)照組A和觀察組B各26例，兩組病人一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組病人均使用機(jī)械通氣治療，對(duì)照組A給予常規(guī)治療護(hù)理，觀察組B在此基礎(chǔ)上給予間斷PPV治療及綜合護(hù)理干預(yù) 。

1.2.2 實(shí)施方法 需熟練掌握PPV技術(shù)醫(yī)護(hù)人員來實(shí)施體位治療，翻身前充分清理呼吸道分泌物，停止鼻飼。實(shí)施治療一般需7名醫(yī)護(hù)人員，翻身時(shí)，1名醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)指揮站在患者頭側(cè);患者兩側(cè)各站3人，負(fù)責(zé)肩、腰、臀及腿部，轉(zhuǎn)換時(shí)，先將患者平移至床一側(cè)，再向病床對(duì)側(cè)翻轉(zhuǎn)，使患者側(cè)臥，至后移成俯臥位。頭部墊高，頭下墊凹形枕，使顏面部懸空偏向一側(cè);關(guān)節(jié)處墊軟枕，使腹部懸空，防止腹主動(dòng)脈受壓，影響靜脈回流，兩側(cè)手臂向上伸直放于兩側(cè)，骨突處使用防壓瘡敷料貼，心監(jiān)電極片貼于背部相應(yīng)的位置，整個(gè)過程需確保各種導(dǎo)管、引流管通暢。

1.2.3 相關(guān)護(hù)理 ①保證病人安全：治療前充分評(píng)估，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)，確保有足夠護(hù)理人員來實(shí)施操作。②充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛： Rass評(píng)分一般要求達(dá)到-4至-5分，必要時(shí)使用肌松藥。③PPV治療由于體位改變、體位引流會(huì)導(dǎo)致氣道分泌物增加，從而增加吸痰次數(shù)給操作帶來不便。因此在間隔時(shí)間，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)氣道的清理，保持口鼻腔局部清潔。④密切觀察生命體征變化，填寫監(jiān)測(cè)表，每h記錄觀察指標(biāo)，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。⑤保持管路通暢：充分評(píng)估各種管道的固定情況，保持通暢防止脫管。⑥營養(yǎng)實(shí)施：由于深鎮(zhèn)靜可使胃腸蠕動(dòng)減慢，導(dǎo)致排空延遲，從而導(dǎo)致胃殘余量增加，因此治療時(shí)應(yīng)增加其殘余量的監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)速度，必要時(shí)暫禁食，避免發(fā)生反流、嘔吐等并發(fā)癥，從而造成窒息或誤吸的可能。⑦避免肢體長時(shí)間持續(xù)受壓導(dǎo)致壓瘡發(fā)生，可在受壓部位予防壓瘡敷料貼，定時(shí)小范圍挪動(dòng)病人。

1.2.4 通氣時(shí)間 取決于病人耐受程度、生命體征變化及氧合指標(biāo)，一般平均6h～8h 變換體位， 每天1～2 次，通氣過程密切觀察病情發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理 。

1.2.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組病人通氣前及通氣2h、4h、24h血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（MAP、HR 、RR）和血?dú)庵笜?biāo)（Pa02/Fi02、 PaO2、 SPO2、 PaCO2）。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，所有數(shù)據(jù)用（x±s）表示，各組數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 俯臥位通氣有利于改善ARDS的癥狀：①促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，有效提高病人的氧合：俯臥位通氣時(shí)，胸腔內(nèi)負(fù)壓由背側(cè)向腹側(cè)減小，背側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓增大，跨肺壓增大，促進(jìn)背側(cè)肺泡重新開放。②能改善通氣血流比：俯臥位時(shí)肺內(nèi)血流重新分布，腹側(cè)區(qū)域血流增加而背側(cè)區(qū)域血流減少，通氣血流比明顯改善。③能改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性：俯臥位時(shí)，背側(cè)肺通氣區(qū)域由重力轉(zhuǎn)變?yōu)榉侵亓σ蕾噮^(qū)，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增加。

3.2 有利于痰液引流：ARDS患者由于體位及鎮(zhèn)靜藥物的使用，深部痰液難以得到有效引流，有研究顯示[2]，俯臥位時(shí)，由于重力的作用，痰液引流更為充分。

3.3 可增加有心臟前負(fù)荷儲(chǔ)備功能患者的心輸出量：由于PPV治療可改善病人氧合，從而降低其肺血管阻力，降低右心室后負(fù)荷，從而引起右心室射血增多。

綜上所述，ARDS 病人經(jīng)過PPV治療效果顯著，與其他輔助措施如ECMO、CRRT等治療手段相比，具有無創(chuàng)性、費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)[3]，已廣泛應(yīng)用于臨床。

小結(jié)

通過此次研究，科室制定了PPV治療的操作流程及監(jiān)測(cè)表，每h記錄觀察指標(biāo)，把握各個(gè)工作環(huán)節(jié)，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理與監(jiān)控，加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，對(duì)于已經(jīng)確認(rèn)的有效措施，對(duì)其操作標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范操作流程，進(jìn)一步完善實(shí)施PPV治療的臨床監(jiān)護(hù)，為護(hù)理工作提供指導(dǎo)依據(jù)，有利于質(zhì)量管理監(jiān)控，不斷提升ARDS患者機(jī)械通氣的護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] 徐乃偉，劉素彥，沈悅好， 等.俯臥位機(jī)械通氣技術(shù)在呼吸衰竭患者中的應(yīng)用和護(hù)理進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2018，24（13）：1597-1601.

[2] 竇麗雯，張采紅，杜全勝， 等.重度ARDS患者持續(xù)床旁血液濾過同時(shí)行俯臥位通氣的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2018，15（3）：44-45.

[3] ?；勖?俯臥位通氣應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征患者的護(hù)理體會(huì)分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2019，6（61）：96.