★ 吳國慶（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科 南昌 330006）

“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”雖被后世醫(yī)者視為張仲景治療痰飲病的總綱，但諸位先賢對此條文的解讀各執(zhí)一詞，其中有廣狹義痰飲之辨者，有執(zhí)于“溫藥”者，卻少見辨析“和”者。結(jié)合《神農(nóng)本草經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下均稱《內(nèi)經(jīng)》）及《傷寒雜病論》的相關(guān)原文，筆者以為“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”應(yīng)結(jié)合其成書的時代背景，認(rèn)識到“溫藥”潛藏的陰陽屬性，洞悉仲景立于陰陽，以“和”為法的辨治視角。

1 “痰飲”辨析

1.1 痰飲溯源 “痰飲”是仲景于《金匱要略》中首次提出的病名。仲景之前“痰”“飲”在典籍中多單獨(dú)論述，其中“痰”首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》“破……痰癖”，而《內(nèi)經(jīng)》則以“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”詳述“飲”的生理特點(diǎn)，并載有“溢飲”“積飲”等病名。此外，宋元之前“痰”與“淡”“澹”相通，晉代王叔和更是在《脈經(jīng)》中將“痰飲”稱為“淡飲”以述水飲流動的特性［1］。故筆者以為仲景所述“痰飲”實(shí)與《內(nèi)經(jīng)》所載之“飲”同質(zhì)，特指體內(nèi)水液輸布運(yùn)化失常，停積于某些部位的病證。

1.2 廣義、狹義痰飲之論 “痰飲”有廣義、狹義之別。仲景在《金匱要略》中依據(jù)水飲停留的部位及其臨床癥狀，將廣義痰飲分為狹義痰飲、懸飲、溢飲及支飲。故部分醫(yī)家主張“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”這一條文只適用于狹義痰飲的辨證論治，而不應(yīng)該歸屬于廣義痰飲的總體治則，并以書中原文“病懸飲者，十棗湯主之”與“病溢飲者，當(dāng)其發(fā)汗，大青龍湯主之， 小青龍湯亦主之”等類同句式例證［2］。然筆者以為，仲景“病痰飲者”的原意確指廣義痰飲而非狹義痰飲，佐證有二：一則支飲作為廣義痰飲的下屬分類當(dāng)與狹義痰飲、溢飲、懸飲地位等同，然縱觀《傷寒論》及《金匱要略》全文未見支飲有相仿句式的論述，與仲景嚴(yán)密的論證風(fēng)格迥然不同；二則此三條原文的句式雖然相似，但三者陳述的內(nèi)容卻非同質(zhì)，仲景論治懸飲、溢飲時施以明確方劑，而論治痰飲時卻不以具體方劑應(yīng)之，反而以“溫藥和之”概括。筆者以為此非仲景無方論治，實(shí)乃水飲致病廣泛，病機(jī)繁復(fù)，具體方劑不足概論痰飲病的辨治核心，當(dāng)以總則統(tǒng)論痰飲病的治療大法，而后再依據(jù)各類飲邪致病的病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行分而論治。

2 探析“和”意

后世醫(yī)家對“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的闡述多著重于“溫藥”而以“和”為無實(shí)義的動詞［3］，然筆者結(jié)合成書時間相近的《神農(nóng)本草經(jīng)》《內(nèi)經(jīng)》及《傷寒雜病論》相關(guān)原文發(fā)現(xiàn)，仲景“和”意深遠(yuǎn)。

《素問·生氣通天論》：“凡陰陽之要， 陽密乃固。兩者不和， 若春無秋， 若冬無夏， 因而和之， 是謂圣度?！薄昂汀弊鳛椤秲?nèi)經(jīng)》的重要理論基礎(chǔ)，其不僅囊括氣血之和、臟腑之和及形神之和等局部之和，更涵蓋宏觀人體之和與局部病理之變的陰陽和變［4］。相近時代的仲景繼承《內(nèi)經(jīng)》“和”理論并在其《傷寒論》中提出“凡病，若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈”的醫(yī)理概論，認(rèn)為“陰陽和”則人體和，氣血、形神、臟腑皆和，正氣壯盛，病邪侵犯，不可干之。“陰陽和”作為仲景辨證論治的理論基礎(chǔ)，散見于《傷寒雜病論》各篇，其中《傷寒論·辨脈法第一》：“脈有陰陽， 何謂也？答曰：凡脈大浮數(shù)動滑， 此名陽也；脈沉澀弱弦微，此名陰也。凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。”指明陰陽為脈診的總綱；《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈篇》：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！苯沂娟庩柌缓褪切乇孕耐吹牟C(jī)要點(diǎn)；《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治第三》：“見于陰者，以陽法救之，見于陽者，以陰法救之?！?佐證陰陽是百合病的治療總綱。若陰陽不和，五臟六腑失和，內(nèi)生諸邪，營陰衛(wèi)陽不和，外邪易襲，內(nèi)外交困，正氣虛衰，病邪叢生。仲景基于陰陽，以“和”立法，辨病之“不和”，“和”其“不和”，平衡陰陽。

《神農(nóng)本草經(jīng)》作為我國現(xiàn)存的第一部中藥學(xué)著作，書中論述的四氣理論與《內(nèi)經(jīng)》陰陽理論及《傷寒雜病論》組成配伍原理密切相關(guān)［5-6］。溫、熱、寒、涼四氣分屬陰陽，其中溫?zé)峤y(tǒng)屬于陽，寒涼歸屬于陰。若從四氣的角度辨析仲景論治痰飲病的藥味組成便會發(fā)現(xiàn)，其所用方劑多為寒涼、溫?zé)岵⑴e，以方測證可知仲景論治痰飲病時不拘“溫藥”，實(shí)以辨證為先，知其犯逆，隨證治之?；谏鲜鋈叩某蓵鴷r代和理論相近，筆者以為“溫藥”不能片面的解讀為性溫之品，而應(yīng)結(jié)合成書背景認(rèn)識到“溫藥”實(shí)含“陽”的屬性，正如喻嘉言在《醫(yī)門法律》中所云：“痰飲陰象，陰抑其陽，用此陽藥（苓桂術(shù)甘湯）化氣，以伸其陽，此正法也。”扶陽之法恰與水飲的陰邪屬性相對，陰陽相互制約，故仲景以“溫藥”糾正痰飲病陰盛陽虛的病理之變，從而實(shí)現(xiàn)陰平陽秘的人體之和，使正氣存于內(nèi)，病邪不可干。

3 “和”治痰飲

《說文解字》云：“和，相應(yīng)也。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中所謂“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的“和之”，是仲景承繼《內(nèi)經(jīng)》“和”思想并結(jié)合《神農(nóng)本草經(jīng)》四氣理論提出的辨治綱領(lǐng)，筆者認(rèn)為其核心要點(diǎn)可歸納總結(jié)為辨證論治強(qiáng)調(diào)“和其不和”、遣方用藥以“平和”為度及養(yǎng)護(hù)注重調(diào)和脾胃三個方面。

3.1 辨證論治，“和其不和” 辨證論治不僅是《金匱要略》的核心要義，更是中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則。知常達(dá)變，仲景在《傷寒論》與《金匱要略》中多次以“身和”“脈和”等“和”描述人體的正常狀態(tài)，而以“胃中不和”“睛不和”描述人體的病理狀態(tài)，故“和”為常，“不和”為變，辨證論治，以偏糾偏，和其不和。針對水飲停留于不同部位的飲病，仲景不僅使用溫法，還根據(jù)其病機(jī)要點(diǎn)采用汗法、下法一一應(yīng)之。如飲停心下的痰飲，其“不和”為脾胃陽虛，運(yùn)化乏力，無以制陰，水飲陰邪泛溢，阻滯中焦，遂見目眩、胸脅支滿等癥，故仲景以苓桂術(shù)甘湯振奮脾陽，溫化水飲，調(diào)和陰陽。若為飲聚胸膈的支飲，其“不和”為痰涎壅肺，邪實(shí)氣逆，可見咳逆倚息、短氣不得平臥等癥，仲景以葶藶大棗瀉肺湯瀉肺逐飲，和順氣機(jī)升降。若為飲流四肢的溢飲，其“不和”主在肺衛(wèi)郁閉，汗不得出，次在兼郁熱、寒飲之別，病機(jī)繁復(fù)，故仲景先以汗法調(diào)和營衛(wèi)，順理陰陽，再以“微似汗”“溫粉粉之”提示不可過用汗法而當(dāng)以“平和”為度，固護(hù)陰液；其次根據(jù)兼證分別以大青龍湯清解郁熱、小青龍湯溫化寒飲，辨證論治，主次分明，“和其不和”。

3.2 遣方用藥，“平和”為度 縱觀仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》的遣方用藥無不以“平和”為度，何也？其一，溫化水飲之品，其性多燥，用之得當(dāng)則溫煦脾腎真陽，如春之時，旭日凌空，冰雪消融；用之過度則耗散氣血津液，如夏之時，烈日當(dāng)空，澤溏干涸，故其方中所用藥性多為寒涼、溫?zé)岵⑿?，調(diào)整陰陽以求平和；其二，寒熱陰陽一體兩面，彼此互相轉(zhuǎn)化，水飲固為陰寒之邪，然郁積日久，亦可轉(zhuǎn)陽化熱，耗灼陰津，若再求溫燥，徒勞無益，反傷己身，智者不??；其三，痰飲雖為水飲陰邪致病，然過用溫補(bǔ)，飲邪難出，閉門留寇，扶正助邪，犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，故仲景有言“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”。而苓桂術(shù)甘湯與腎氣丸雖歸屬于溫法，然其遣方用藥實(shí)以“平和”為度，前者溫陽健脾，利水祛邪，溫而不燥，利而不峻；后者溫煦腎陽，化氣利水，陰陽并行，少火生氣，二者溫“和”氣化，水飲自從小便而出。

3.3 養(yǎng)護(hù)注重調(diào)和脾胃 《內(nèi)經(jīng)》云：“人有胃氣則生，無胃氣則死?！逼⑽缸鳛楹筇熘?，運(yùn)化飲食水谷，布散精微于周身，濡養(yǎng)五臟六腑，充養(yǎng)四肢百骸，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)升降，化生營衛(wèi)御邪于外，實(shí)為人體樞紐所在。若從臟腑歸經(jīng)角度解讀仲景《傷寒論》與《金匱要略》的高頻藥物使用便可發(fā)現(xiàn)，其藥物統(tǒng)歸于脾、胃兩經(jīng)者居多，藥對亦以生姜-大棗出現(xiàn)頻率最高，具有振奮胃氣的作用，從上不難看出調(diào)和脾胃確為仲景的論治特點(diǎn)。針對不同的痰飲病，仲景以不同的方式貫徹其調(diào)和脾胃的治療特色。若飲停下焦發(fā)為悸眩則以服米湯、飲暖水的進(jìn)食方式溫養(yǎng)脾胃陽氣，其意不僅在助推藥物的吸收，亦在鼓動陽氣以借助外源之力推動五苓散通陽化氣利水。若遇腸間飲結(jié)成實(shí)而見腹?jié)M者則以“己椒藶黃丸主之”，方中防己、葶藶及椒目寒溫并進(jìn)，利水導(dǎo)飲，再以大黃攻水逐飲，前后分消，藥性峻猛，恐傷胃氣，遂以蜜丸納諸藥以緩和藥性，固護(hù)脾胃。

4 “和”的臨證啟發(fā)

“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的“和”不僅是仲景辨治痰飲病的立論點(diǎn)，更是其基于《內(nèi)經(jīng)》及《神農(nóng)本草經(jīng)》相關(guān)理論的應(yīng)用拓展，對臨床實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)意義。

4.1 因勢利導(dǎo)，和其不和 《素問·陰陽應(yīng)象大論》有言：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)。其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之；其栗悍者，按而收之，其實(shí)者，散而瀉之?！憋嬓皩訇?，其性流動，致病廣泛，治宜因勢利導(dǎo)，和其不和。若飲溢肌膚，衛(wèi)氣郁閉，則以小青龍湯發(fā)汗散飲；若飲停胸膈，壅滯腸胃，則以厚樸大黃湯滌飲通腑；若飲邪久留，阻遏陽氣，則以甘遂半夏湯攻逐水飲。辨證論治，知其“不和”，以“和”立法，不拘“溫藥”，因勢利導(dǎo)，調(diào)和陰陽，和其不和，病邪不存，正氣漸復(fù)，人即安和。

4.2 遣方用藥，以“和”為度 痰飲為水飲實(shí)邪致病，仲景據(jù)其停留部位及病機(jī)特點(diǎn)以溫、汗、吐、下等法辨證論治，其中攻逐之法其效雖速，卻有損傷正氣之慮。有鑒于此，仲景常以“取微似汗”“微利則愈”及“得快吐，止后服”等附注告誡醫(yī)者辨證施治，中病即止，以“和”為度，在組方時則通過配伍、佐治等法“調(diào)和”藥性，以防藥效峻猛傷正，不利于預(yù)后調(diào)護(hù)。痰飲病多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治宜標(biāo)本兼顧，遣方用藥更應(yīng)攻逐有節(jié)，固護(hù)本虛，以“和”為度。故仲景在大青龍湯中用姜草的目的不僅意在緩和藥性，更在于滋養(yǎng)胃液以使麻黃辛散發(fā)汗有源，邪出有道；在甘遂半夏湯中用蜜的目的則意在中和甘遂、半夏之毒，相殺為用；而在十棗湯中不僅以大棗顧正護(hù)中，更建議視患者體質(zhì)強(qiáng)弱服用不同劑量的藥物。

4.3 調(diào)和脾胃，既病防變 “夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之”是仲景繼承《內(nèi)經(jīng)》治未病思想的臨床拓展，將調(diào)和脾胃視為治療、預(yù)后的關(guān)鍵所在。痰飲病邪屬陰，五行屬水，壅盛于內(nèi)，泛溢周身，病邪猖盛，陰盛陽衰，五行生克制化，損及脾胃之土，其勢洶洶，侮其所不勝，預(yù)后不良。十棗湯便是仲景貫徹治未病既病防變思想的最佳例證，針對飲積脅下且病位在肝的“懸飲內(nèi)痛”，仲景先囑患者“平旦”溫服，其時恰為肝木旺達(dá)之時，病勢最弱，遂選此時先疏肝木，再以“糜粥自養(yǎng)”充養(yǎng)脾土，培土制水，邪不復(fù)作。

5 結(jié)語

“和”不僅是仲景辨證論治的目的與原則，更是其治療的具體方法與手段［7］。痰飲致病廣泛，病機(jī)紛繁，何以為治？仲景以“和”立法，燮理陰陽，辨證論治，知其和，以常衡變，析不和，和其不和。