劉蓉芝,胡 慶,唐 勇

(遂寧市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 遂寧 629000)

蜂蟄傷為臨床上常見的急診科疾病，多發(fā)于山區(qū)的夏秋季節(jié)和野外訓(xùn)練及生產(chǎn)過程[1]。蜂蟄傷通常起病急、進(jìn)展快，可能引起局部的過敏性皮損和全身性的過敏性休克，部分患者甚至?xí)l(fā)生急性腎損傷、心肌梗死和多器官功能障礙綜合征，嚴(yán)重影響患者的生存狀態(tài)[2-3]。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)為持續(xù)性血液凈化手段，可在保持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下清除患者體內(nèi)的代謝廢物、內(nèi)毒素以及炎癥因子[4-5]；血液灌流是通過將患者的血液在灌流器中通過吸附作用而去除外源性或內(nèi)源性毒素和代謝廢物的方法[6]。本文分析連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)聯(lián)合血液灌流(Hemoperfusion，HP)對(duì)蜂蟄傷致多器官功能障礙綜合征患者心肌酶和肝腎功能水平的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以本院2018年1月至2019年1月期間收治的蜂蟄傷致多器官功能障礙綜合征患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者有明確的蜂蟄傷史，且符合多器官功能障礙綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者遭受蜇傷24 h后先后或同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官功能衰竭；臨床資料完整且同意本研究；符合醫(yī)院倫理委員會(huì)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：蜇傷前有心、肝、腎等器官實(shí)質(zhì)性病變或功能障礙患者；并發(fā)惡性腫瘤患者；嚴(yán)重的全身性免疫系統(tǒng)疾病患者；嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；中途退出或不同意本研究患者。將120例患者按照不同治療方法分為兩組：對(duì)照組(n=60)患者接受間歇性血液透析聯(lián)合血液灌流治療，觀察組(n=60)患者接受CVVH聯(lián)合血液灌流治療。對(duì)照組中男41例，女19例，年齡34～67歲，平均49.3±17.6歲，蜇傷后的平均就診時(shí)間(5.6±2.6) h，觀察組中男40例，女20例，年齡34～65歲，平均(49.7±17.1)歲，蜇傷后的平均就診時(shí)間(5.8±2.7) h。兩組對(duì)象在平均年齡、性別比例及平均就診時(shí)間等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組患者均給予一般性的治療：在蜇傷處用細(xì)針拔除蜂刺，局部白醋沖洗受傷部位，并給予患者糖皮質(zhì)激素及營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)給予血漿及紅細(xì)胞。對(duì)照組患者在一般性治療的基礎(chǔ)上接受間歇性血液透析聯(lián)合血液灌流治療：患者接受血液透析機(jī)透析，頻率為一周3～5次，采用低分子肝素抗凝，并在透析機(jī)前串聯(lián)HA330血液灌流治療，每次治療時(shí)間為3 h左右，血液灌流連續(xù)3次。觀察組患者在一般性治療的基礎(chǔ)上接受CVVH聯(lián)合血液灌流治療：研究對(duì)象接受HA330血液灌流器治療2 h后進(jìn)行CVVH(Prismmaflex型，濾器為PRE SET M100AN69)治療，血流量控制160 mL/min，置換液速度控制2 500 mL/h，低分子肝素抗凝；血液灌流每次3 h左右，連續(xù)3次。

1.3 觀察指標(biāo)及分析方法

1.3.1 臨床治療效果 臨床治療效果包括痊愈、有效、無效和死亡。痊愈:患者接受治療后臨床癥狀消失，血生化指標(biāo)正常，尿量正常；有效:患者接受治療后臨床癥狀改善，生化指標(biāo)恢復(fù)值正常值30%以上，尿量每天超過100 mL；無效:患者經(jīng)治療后臨床癥狀無改善，血生化指標(biāo)恢復(fù)不到正常值的30%，尿量每天低于100 mL；死亡:患者發(fā)生死亡。

1.3.2 心肌酶變化 分離患者治療前后血清檢測(cè)心肌酶指標(biāo)CK(比色法檢測(cè)，檢測(cè)試劑購自南京建成生物工程研究所)、CK-MB(免疫抑制法，檢測(cè)試劑購自R&D公司)及LDH(比色法檢測(cè)，檢測(cè)試劑購自南京建成生物工程研究所)水平變化。

1.3.3 肝腎功能指標(biāo)水平的變化 分離患者治療前后血清檢測(cè)肝功能指標(biāo)ALT(比色法檢測(cè)，檢測(cè)試劑購自南京建成生物工程研究所)、AST(比色法檢測(cè)，檢測(cè)試劑購自南京建成生物工程研究所)和總膽紅素(檢測(cè)試劑盒購自羅氏公司)以及腎功能指標(biāo)尿素氮(全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，試劑購自羅氏公司)、血肌酐(全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，試劑購自羅氏公司)水平變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床效果比較

觀察組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，少尿時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療后心肌酶譜變化

兩組患者治療后心肌酶譜指標(biāo)CK、CK-MB及LDH均顯著降低(P<0.05)，且與對(duì)照組相比，觀察組患者的CK、CK-MB及LDH降低更顯著(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)變化

兩組患者治療后肝功能指標(biāo)TBIL、AST及ALT水平均顯著降低(P<0.05)，且與對(duì)照組相比，觀察組患者的TBIL、AST及ALT降低更顯著(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)及治療效果分析

(n=60)

表2 兩組患者治療后心肌酶譜變化分析 (U/L)

與本組治療前比較，aP<0.05，與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05(n=60)

表3 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)變化

與本組治療前比較，aP<0.05，與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05(n=60)

2.4 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)變化

兩組患者治療后腎功能指標(biāo)BUN及Cr水平均顯著降低(P<0.05)，且與對(duì)照組相比，觀察組患者的BUN及Cr降低更顯著(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)變化分析

與本組治療前比較，aP<0.05，與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05

3 討 論

蜂蟄傷后患者病情通常進(jìn)展迅速，并可能會(huì)發(fā)生過敏性休克和多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生存。蜂毒中的透明質(zhì)酸和組胺等可引起肝臟及心臟等的過敏反應(yīng)而導(dǎo)致器官損傷，蜂毒也可以直接損傷腎皮質(zhì)而引起急性腎衰竭。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過是通過對(duì)流和吸附去除血液中有毒有害物質(zhì)的治療方法。本文CVVH聯(lián)合血液灌流對(duì)蜂蟄傷致多器官功能障礙綜合征患者異常的心肌酶譜指標(biāo)、肝功能指標(biāo)及腎功能指標(biāo)水平均有顯著的改善作用。

CVVH對(duì)肝腎功能異常有明顯效果。CVVH是持續(xù)性腎臟替代治療的主要方式，可以糾正電解質(zhì)紊亂，維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，且具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和對(duì)心功能影響小的優(yōu)點(diǎn)，并能夠修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)揮器官保護(hù)作用。蜂蟄傷會(huì)導(dǎo)致患者的腎臟功能發(fā)生明顯的異常，而血液透析聯(lián)合血液灌流治療蜂蟄傷致急性腎功能衰竭整體效果明顯[7-8]。同時(shí)，連續(xù)性血液濾過發(fā)揮對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者治療可獲得與CVVH相同的腎功能的保護(hù)作用，主要通過對(duì)調(diào)節(jié)血清炎性細(xì)胞因子水平異常實(shí)現(xiàn)[9]。已有的證據(jù)也顯示CVVH治療老年Ⅰ型心腎綜合征效果良好，對(duì)膿毒血癥致早期急性腎損傷，能夠降低急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Score II，APACHEⅡ)[10-11]。本文患者經(jīng)治療后腎功能指標(biāo)BUN及Cr水平顯著降低，提示CVVH聯(lián)合血液灌流對(duì)蜂蟄傷致多器官功能障礙綜合征患者的改善作用部分通過其調(diào)節(jié)患者的腎功能異常實(shí)現(xiàn)。CVVH聯(lián)合HP治療方法對(duì)蜂蟄傷引起多器官功能障礙綜合征均有療效，且能更有效地清除肌紅蛋白，細(xì)胞因子、改善凝血功能，減輕器官損傷，并發(fā)癥發(fā)生率較低[12]。大劑量甲潑尼龍沖擊基礎(chǔ)上聯(lián)合PE，再串聯(lián)HP多種血液凈化技術(shù)的臨床治療效果與其可迅速抑制急性變態(tài)反應(yīng)和炎癥反應(yīng)綜合征、阻斷其臟器功能損害密切相關(guān)[13]。蜂蟄傷對(duì)各臟器的損害嚴(yán)重，需要恢復(fù)的時(shí)間更長(zhǎng)，其預(yù)后與肝腎功能調(diào)節(jié)的恢復(fù)有關(guān)。而血液凈化對(duì)蜂蟄傷患者有顯著療效，能快速有效地恢復(fù)臟腑功能[14]。本文患者經(jīng)治療后心肌酶譜指標(biāo)、肝功能指標(biāo)及腎功能指標(biāo)水平均顯著降低，提示CVVH聯(lián)合血液灌流對(duì)蜂蟄傷致多器官功能障礙綜合征患者心肌酶和肝腎功能異常均有顯著的改善作用。CVVH聯(lián)合血液灌流在多種中毒類型的治療中均有著顯著的效果：HP聯(lián)合CVVH治療膿毒癥患者與單純CVVH治療相比能夠更有效地清除炎癥介質(zhì)，改善臟器功能及預(yù)后，出血并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增加[15]，且運(yùn)用CVVH+HP治療群蜂蜇傷導(dǎo)致的急性多器官功能衰竭，有利于受損器官的恢復(fù)，減少死亡率的產(chǎn)生，是臨床上改善患者預(yù)后的主要手段[16]。CVVH可作為臨床一種救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的有效方法，但已有的研究發(fā)現(xiàn)HP與CVVH聯(lián)合應(yīng)用有利于提升臨床搶救成功率，降低病死率，而此過程與其改善肝腎功能有關(guān)[17]。CVVH聯(lián)合血液灌流可防止毒素或血?dú)獠蛔阋鸬男募∈軗p：其能夠改善受損心肌細(xì)胞功能，并能夠清除過多自由基，促進(jìn)機(jī)體的血液循環(huán)，從而有效降低心肌酶水平，保護(hù)心肌功能，提高心功能。

雖然本文對(duì)CVVH聯(lián)合血液灌流的臨床效果進(jìn)行了分析，但中毒患者通常會(huì)發(fā)生明顯的應(yīng)激性損傷和炎癥反應(yīng)過程，本文尚未對(duì)患者治療前后相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)因子及炎癥反應(yīng)因子水平的變化進(jìn)行研究。同時(shí)，本文納入的樣本量數(shù)目較少，且僅是在本院進(jìn)行的分析，未采用多中心的對(duì)比研究。