賀仕清，陳 銳*，楊辛治2，鄒云龍，陽(yáng)文任，廖勇仕，譚陽(yáng)輝,李 沖,丁文聰

(1. 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 衡陽(yáng) 421002；2. 南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518100)

急性交通性腦積水繼發(fā)于自發(fā)性腦室出血、創(chuàng)傷性腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)脈瘤出血破入腦室、高血壓腦出血破入腦室、腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是致殘和致死率較高的神經(jīng)外科重癥，可引起急性腦脊液循環(huán)和吸收障礙，導(dǎo)致顱高壓、腦積水，需行腦室-腹腔分流術(shù)、腰大池腹腔分流術(shù)、腦室造瘺術(shù)等緩解癥狀[1]。目前腰大池持續(xù)引流、連續(xù)多次腰穿是廓清腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔血性液體及其裂解毒性產(chǎn)物、炎癥介質(zhì)的有效方法。為尋找緩解急性交通性腦積水的癥狀和防治交通性腦積水發(fā)生的有效方法，本文對(duì)比分析腰大池持續(xù)引流和連續(xù)多次腰穿來廓清血性腦脊液以防治交通性腦積水的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院神經(jīng)外科自2014年1月至2018年1月收治的急性交通性腦積水或急性腦室擴(kuò)張患者資料：患者年齡、性別，病史，疾病名稱、治療過程、頭顱CT及隨訪頭顱CT，腰大池置管天數(shù)、連續(xù)腰椎穿刺天數(shù)、腦脊液細(xì)胞總數(shù)變化，腦脊液廓清所需時(shí)間、腰大池持續(xù)引流相關(guān)并發(fā)癥，連續(xù)腰椎穿刺相關(guān)并發(fā)癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：自發(fā)性腦室出血、創(chuàng)傷性腦室血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)脈瘤出血破入腦室、高血壓腦出血破入腦室患者，發(fā)病3～7天伴有急性腦室擴(kuò)張或交通性腦積水表現(xiàn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有凝血功能障礙、多器官功能障礙(尿毒癥、肝功能衰竭，心功能不全，肺功能不全)、惡性腫瘤患者。

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終入組95例患者，男性50例，女性45例，年齡21～77歲，平均58歲；將患者分為治療組(48例)和對(duì)照組(47例)。其中23例腦挫傷并腦室內(nèi)血腫(治療組12例，對(duì)照組11例)，35例高血壓腦出血破入腦室(治療組18例，對(duì)照組17例)，30例動(dòng)脈瘤行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)(治療組15例，對(duì)照組15例)，7例腫瘤卒中行顱內(nèi)腫瘤切除(治療組3例，對(duì)照組4例)；治療組腦脊液引流量每天150～200 mL；對(duì)照組腰穿每天2～3次，釋放腦脊液20～30 mL/次；每2～3天復(fù)查頭顱CT，若腦室系統(tǒng)無明顯擴(kuò)大，且腦室周圍無明顯低密度水腫帶時(shí)，腦脊液性狀及細(xì)胞數(shù)正常，停止腰穿、拔除腰大池引流管。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者家屬知情同意，兩組患者性別、年齡、術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前腦室血腫量之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者均先行腦室外引流7～10天后夾閉4～6 h行腰穿，并進(jìn)行壓頸試檢測(cè)腦脊液循環(huán)是否通暢。治療組選取腰3-4、腰4-5椎間隙置管，腰大池套裝穿刺針行腰穿，留取腦脊液標(biāo)本送生化、常規(guī)檢查，沿穿刺針蕊置入導(dǎo)絲10～12 cm，退出穿刺針，擴(kuò)皮器擴(kuò)皮深度5～6 cm，退出擴(kuò)皮器，將腰大池引流管沿導(dǎo)絲置入蛛網(wǎng)膜下腔，深度約8～12 cm，緩慢退出導(dǎo)絲，見腦脊液流出，連接引流裝置，縫線于穿刺點(diǎn)附近固定引流管，敷貼固定引流管。對(duì)照組選取腰3-4，腰4-5，腰5-骶1為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，5%利多卡因局麻，9號(hào)腰穿針穿刺腰椎蛛網(wǎng)膜下腔，留取腦脊液標(biāo)本送生化、常規(guī)檢查，每次釋放腦脊20～30 mL，每天穿刺2～3次，直至腦脊液性狀正常。評(píng)估腦脊液細(xì)胞總數(shù)清除速率(初次腦脊液細(xì)胞總數(shù)-末次腦脊液正常細(xì)胞總數(shù))/D；頭顱CT的腦室結(jié)構(gòu)系統(tǒng)變化。

1.3 影像學(xué)檢查

所有患者行腰大池引流、腰椎穿刺前均行頭顱CT檢查，明確患者是否有腰大池引流、腰椎穿刺的手術(shù)指征：患者腦室內(nèi)積血、血腫、廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，腦室周圍間質(zhì)水腫等影像學(xué)表現(xiàn)；每隔2～3天復(fù)查頭顱CT，觀察腦室系統(tǒng)結(jié)構(gòu)變化、蛛網(wǎng)膜下腔及腦室內(nèi)血液殘留情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)及隨訪

比較兩組患者的腦脊液廓清速率[(腦脊液細(xì)胞總數(shù)/萬×106/L-正常細(xì)胞數(shù)/萬×106/L)/天數(shù)]、急性腦積水或急性腦室擴(kuò)張緩解率、交通性腦積水發(fā)生率(靜止性腦積水、癥狀性腦積水)、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(反常性腦疝、顱內(nèi)感染、穿刺部位感染)。

隨訪患者6～18月，頭顱CT檢查，觀察腦室系統(tǒng)是否擴(kuò)大、腦室周圍是否存在間質(zhì)性腦水腫?；颊呤欠裼心X積水臨床表現(xiàn)(頭顱、嘔吐，智力下降，行走不穩(wěn)，大小便失禁等)?；颊哳A(yù)后良好：無腦積水癥狀，CT表現(xiàn)為無腦室系擴(kuò)大及間質(zhì)性腦積水；靜止性腦積水：影像學(xué)上表現(xiàn)腦積水，但無腦積水癥狀；癥狀性腦積水：存在腦積水的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)，采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)小于5，采用fisher確切概率法；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療結(jié)果比較

治療組腦脊液(CSF)廓清速率(3.46±0.52)明顯快于對(duì)照組(2.21±0.31，P<0.05)，急性腦積水/急性腦室擴(kuò)張緩解率100%亦明顯高于對(duì)照組(74.5%)(P<0.05)。治療組靜止性腦積水發(fā)生3例(6.25%)，對(duì)照組發(fā)生7例(14.89%)，但兩組間差異無顯著性(P>0.05)。治療組癥狀性腦積水4例(8.3%)明顯低于對(duì)照組11(23.4%，P<0.01)。治療組發(fā)生過度引流，出現(xiàn)反常性腦疝2例，顱內(nèi)感染1例，穿刺部位感染5例，對(duì)照組無過度引流、無反常性腦疝發(fā)生、無顱內(nèi)感染發(fā)生，穿刺部位感染10例。見表2。

表2 兩組患者治療療效及隨訪結(jié)果比較 (例，%)

2.2 隨訪

隨訪6～18個(gè)月，頭顱CT示，治療組41例完全沒有腦積水，3例(6.25%)腦室擴(kuò)張，腦室周圍輕微間質(zhì)性腦積水，無腦積水癥狀，為靜止性腦積水；其中4例(8.3%)腦室明顯擴(kuò)張伴間質(zhì)性腦水腫，出現(xiàn)腦積水癥狀，為癥狀性腦積水。對(duì)照組28例完全沒有腦積水，7例(14.89%)腦室擴(kuò)張，腦室周圍輕微間質(zhì)性腦水腫，無腦積水癥狀；其中11例(23.4%)腦室明顯擴(kuò)張伴間質(zhì)性腦積水，出現(xiàn)腦積水癥狀。

2.3 兩組典型患者治療前后的影像學(xué)表現(xiàn)

圖1為甲、乙、丙三個(gè)患者的影像照片，甲與丙行腰大池持續(xù)引流，乙行連續(xù)多次腰穿；甲患者因腦出血后出現(xiàn)急性腦室擴(kuò)張(圖1A)，經(jīng)腰大池持續(xù)引流后腦積水緩解(1B)，6月后復(fù)查頭CT，無腦積水表現(xiàn)(圖1C)。乙患者動(dòng)脈瘤夾后顳葉血腫殘留及雙側(cè)枕角積血(圖1D)，經(jīng)連續(xù)多次腰穿后雙側(cè)枕解血腫已基本清除(圖1E)，1月后出現(xiàn)頭部減壓窗隆出，張力較高，雙側(cè)側(cè)腦室明顯擴(kuò)大，間質(zhì)性腦積水明顯(圖1F)。丙患者丘腦出血破入腦室，行顱內(nèi)血腫清除后右側(cè)腦室枕角血腫殘余(圖1G);經(jīng)腰大池引流過程中出現(xiàn)過度引流，發(fā)生反常性腦疝(圖1H)；經(jīng)臨時(shí)夾閉腰大池引流管，適當(dāng)補(bǔ)液等處理，患者反常性腦疝解除(圖1I)。

3 討 論

交通性腦積水常由腦室血腫鑄形、重型顱腦外傷、高血壓腦出血、動(dòng)脈瘤出血破入腦室等原因引起；近年研究發(fā)現(xiàn)：軟腦膜和蛛網(wǎng)膜纖維變性、小癱痕組織形成以及不同程度的腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性是腦脊液循環(huán)吸收障礙致交通性腦積水的主要病理基礎(chǔ)[2]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為交通性腦積水的病因是矢狀竇梗阻，這種觀念日益受到腦脊液流體動(dòng)力學(xué)的挑戰(zhàn)[3]。交通性腦積水的發(fā)病機(jī)制以損害腦脊液流動(dòng)為中心。繼發(fā)于腦脊液異常搏動(dòng)和靜脈高壓。顱高壓、腦血流、腦灌注壓、腦順應(yīng)性和彈性、腦自身調(diào)節(jié)，血腦和血液-腦脊液屏障，靜脈和心肺動(dòng)脈高壓，彈性腔現(xiàn)象和腦搏動(dòng)，為交通性腦積水及其相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制提供了合理的解釋[4]，一系列臨床研究證明腰大池持續(xù)引流能快速清除顱腔間隔內(nèi)零星血腫[5]；目前交通性腦積水的有效緩解或治療方法，主要是通過腰大池持續(xù)引流，廓清腦脊液。

本研究通過對(duì)比分析腰大池持續(xù)引流與連續(xù)多次腰穿對(duì)急性交通性腦積水近期及遠(yuǎn)期療效的影響，研究發(fā)現(xiàn)腰大池持續(xù)引流腦脊液能完全緩解近期急性交通性腦積水，而連續(xù)多次腰穿對(duì)急性交通性腦積水的緩解率只有74.5%，兩者之間差異有顯著性(P<0.01)，而腰大池持續(xù)引流腦脊液的遠(yuǎn)期癥狀性腦積水的發(fā)生率8.3%，連續(xù)多次腰穿遠(yuǎn)期癥狀性腦積水的發(fā)生率23.4%，兩者之間差異有顯著性(P<0.05)；腰大池持續(xù)引流腦脊液每天的量約150～200 mL；連續(xù)多次腰穿每次釋放腦脊液量約20～30 mL，即使每天腰穿3次，釋放腦脊液量最多90 mL；腰大池持續(xù)引流減少血細(xì)胞及其降解產(chǎn)物對(duì)腦的繼發(fā)性損害及對(duì)蛛網(wǎng)膜顆粒的毒性，保證了腦脊液循環(huán)的通暢，使術(shù)后腦積水及顱內(nèi)感染率明顯下降，降低了高血壓腦出血的死亡率和重殘率[6]。保護(hù)蛛網(wǎng)膜顆粒的吸收功能及能量代謝；本研究中腰大池引流出現(xiàn)1例顱內(nèi)感染，考慮置管時(shí)間過長(zhǎng)、置管部位護(hù)理不到位所致，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，通過抗感染治療患者最終康復(fù)；出現(xiàn)2例過度引流而出現(xiàn)反常性腦疝(圖1H)，每日引流量達(dá)300 mL以上，經(jīng)臨時(shí)夾閉腰大池引流管，充分補(bǔ)液，促進(jìn)腦脊液生成，患者反常性腦疝解除，腦室系統(tǒng)復(fù)張(圖1I)；過度釋放腦脊液后可能導(dǎo)致低顱壓和下垂腦綜合征[7]。腰大池持續(xù)引流清除顱內(nèi)血腫率、以及過度引流與患者所處體位明顯相關(guān)[5]；為了控制過度引流或引流過快，取患者平臥位或間斷打開腰大池引流開關(guān)；如能泵控腰大池引流速度，可大大減少腰大池過快、過量引流所致的并發(fā)癥；有學(xué)者推薦腰大池引流并鞘內(nèi)注射尿激酶能降低腦室出血后腦積水發(fā)病率，但尿激酶的劑量及濃度有待進(jìn)一步研究[8]；置管處要經(jīng)常檢查，每隔2～3日換藥一次，保持置管處皮膚清潔、干燥，可有效減少顱內(nèi)感染發(fā)生率；一旦發(fā)生置管處腦脊液外滲，需果斷拔除腰大池引流，皮膚遂道予以縫合，可再次行其他椎間隙腰大池外引流；腦室外聯(lián)合腰大池引流治療腦室出血并發(fā)腦積水能夠顯著縮短患者頭痛持續(xù)時(shí)間、腦室引流時(shí)間，提高其臨床治療效果及預(yù)后；能夠顯著改善患者昏迷狀態(tài)，降低了由此所引發(fā)的死亡率，對(duì)于患者生命安全起到了強(qiáng)有力的保障[9]。腰大池持續(xù)引流不僅能降低腦室內(nèi)出血繼發(fā)腦積水的發(fā)生率，一定條件下代替?zhèn)饶X室外引流，降低并發(fā)癥[10]。腰大池引流也可作為繼發(fā)性腦積水腦室腹腔分流療效的一種提前預(yù)判方法[11]。本研究及宋遠(yuǎn)營(yíng)[12]等發(fā)現(xiàn)，腰大池持續(xù)引流能夠顯著加快腦脊液中血液的清除速率，可以顯著降低慢性腦積水的發(fā)生率。

圖1 腰大池持續(xù)引流與連續(xù)多次腰穿患者治療前后及隨訪影像學(xué)表現(xiàn)A、B、C為甲患者治療前后及隨訪影像學(xué)表現(xiàn)；D、E、F為乙患者治療前后及隨訪影像學(xué)表現(xiàn)；G、H、I為丙患者治療前后及隨訪影像學(xué)表現(xiàn)

綜上所述，腰大池持續(xù)引流廓清腦脊液能完全緩解急性交通性腦積水和急性腦室擴(kuò)張，可明顯降低遠(yuǎn)期交通性腦積水的發(fā)生率，從而減少患者因交通性腦積水行腦室腹腔分流、腰大池腹腔分流、三腦室造瘺等手術(shù)。通過嚴(yán)格控制腦脊液引流量及引流速率，妥善固定及保持穿刺通道皮膚干燥、清潔，可減少、避免腰大池持續(xù)引流所致的相關(guān)并發(fā)癥。