(郴州市第一人民醫(yī)院泌尿外科,湖南 郴州 423000)

在泌尿系疾病中，結石為多發(fā)病、常見病。在上尿路結石的治療方法中，較為常用的是經皮腎鏡取石術(Percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、輸尿管軟鏡取石術(Flexible ureteroscope lithotripsy,FURL)，這兩種手術方法均有自己適應癥、禁忌癥。本文就這兩種術式的結石清除率、術中術后并發(fā)癥、手術使用時間、術中失出量、術前術后肌酐變化、入院到出院的住院總天數等比較，為臨床治療上尿路結石提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文共1 176例，年齡范圍20～78歲，平均年齡(51.39±7.52)歲，其中輸尿管軟鏡治療組(軟鏡組)627例，經皮腎鏡治療組(腎鏡組)549例。均經超聲、尿路平片(kidney-ureter-bladder,KUB)、CT 確診為上尿路結石。各組均按結石最長徑分成<1.5 cm、1.5～2 cm、2～2.5 cm、2.5～3 cm、>3 cm五個大小不同的范圍，患者在性別組成、年齡、體重方面比較，差異均無顯著性(表1)。術前、術后常規(guī)進行血常規(guī)、腎功能、腹平片(KUB)、腎臟 CT 檢查。

表1 兩種治療方法一般資料比較

1.2 手術方法

輸尿管軟鏡碎石術：全麻后，輸尿管鏡逆行進鏡置患側輸尿管內，檢查輸尿管內部情況，置入超滑導絲，退出輸尿管鏡，固定好超滑導絲，沿超滑導絲放置軟鏡擴張鞘至腎盂，輸尿管軟鏡沿軟鏡擴張鞘慢慢進入腎盂，找到結石后，退出超滑導絲，置入光纖，以合適的能量將結石擊碎，部分較大碎石塊可以用取石網籃取出，退出擴張鞘，沿超滑導絲引導下留置患側輸尿管內雙J管一根，確定雙J管位置良好后，留置雙腔尿管一根，結束手術，雙J管2～4周拔除。

經皮腎鏡碎石術：麻醉成功后，逆行輸尿管置管，并固定好?；颊吒钠礁┡P位，背部手術野絡合碘常規(guī)消毒、鋪巾(單)，以患側肩胛下角線與第十一肋間相交處作為穿刺點，在彩超定位引導下進行穿刺，有尿液流出為穿刺成功，固定好斑馬導絲然后退出針芯，用12Fr、16Fr筋膜擴張沿斑馬導絲擴張皮腎通道，留置工作鞘，輸尿管鏡經過工作鞘到腎盂腎盞內找到結石后置入光纖，將結石擊碎，結石小碎塊用取石籃取出，經工作鞘留置5Fr雙J管一根，退出輸尿管導管，留置腎造瘺管妥善固定，結束手術，雙J管2～4周拔除。

1.3 觀察指標

觀察結石清除率、術中術后并發(fā)癥、手術時間、術中血液丟失量、住院總天數，手術前后肌酐的變化等。

1.4 評判標準

結石清除成功[1]：手術之后沒有泌尿系結石相關癥狀，術后第4周復查腹部立位平片或泌尿系CT平掃，提示未見泌尿系結石影或者殘留結石的直徑經影像學測量小于4 mm，考慮可自行排出。計算手術當中血液丟失量：手術過程丟失的血液(mL)=術中抽血檢查血紅蛋白濃度(g/L)×手術過程中使用沖洗液的總量(mL)÷患者手術之前檢查的血紅蛋白濃度[2]。術后感染標準：手術之前無發(fā)熱、血象大致正常或術前感染基本控制，手術之后血常規(guī)提示血象明顯增高，發(fā)熱體溫大于38.5 ℃。 并發(fā)癥包括：感染發(fā)熱、大出血需輸血或栓塞、腎功能衰竭、輸尿管及腎盂撕裂、腎周積血積膿、血胸氣胸、腎周臟器損傷等并發(fā)癥。

1.5 統計學方法

運用SPSS19.0統計軟件進行處理。計量資料用t檢驗，并以均數±標準差表示，計數資料用卡方檢驗，并以頻數表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后各項評價指標比較

輸尿管軟鏡組和經皮腎鏡組在結石最長徑<1.5 cm和1.5～2 cm之間時的結石清除率差異無顯著性(P>0.05)，輸尿管軟鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率、術中血液丟失量、住院總天數均低于經皮腎鏡組(P<0.05)；在結石最長徑2～2.5 cm 時，兩種術式的清石效果和并發(fā)癥差異無顯著性(P>0.05)，但輸尿管軟鏡治療組的手術血液丟失量及住院總天數均低于經皮腎鏡治療組(P<0.05)；經皮腎鏡碎石組的結石清除率在結石最長徑2.5～3 cm之間和>3 cm 時要高于軟鏡碎石組(P<0.05)，但兩種術式在術中術后并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異無顯著性(P>0.05)，輸尿管軟鏡組的術中血液丟失量、入院到出院的住院總天數均低于經皮腎鏡組(P<0.05)。輸尿管軟鏡和經皮腎鏡組術后平均肌酐均低于術前(P<0.05)。見表2、表3、表4。

2.2 術后并發(fā)癥

輸尿管軟鏡組總的并發(fā)癥明顯較經皮腎鏡組低，其中輸尿管軟鏡組術后出現發(fā)熱 32例，經抗炎對癥治療好轉出院，8例出現淡紅色血尿，均無輸血，對癥處理后小便常規(guī)正常且出院，輸尿管下段穿孔1例，留置D-J管1月余后治愈出院。經皮腎鏡取石術組發(fā)熱38例，尿膿毒血癥2例，所有患者經抗感染及對癥治療后均好轉出院，21例出現血尿，無輸血，對癥治療后血尿消失，腎周積血1例，予以絕對臥床休息、止血、預防感染等對癥治療，病情好轉出院。大出血1 例，經介入栓塞止血后痊愈出院。兩組各項指標的比較詳見表2、表3、表4。

表2 輸尿管軟鏡與經皮腎鏡在不同結石大小的清石率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 (%)

*并發(fā)癥包涵：感染發(fā)熱、大出血需輸血或栓塞、腎功能衰竭、輸尿管及腎盂撕裂、腎周積血積膿、血胸氣胸、腎周臟器損傷等常見并發(fā)癥

表3 兩組手術時間、失血量、住院總天數的比較

表4 兩組術式術前術后平均肌酐比較

3 討 論

隨著社會發(fā)展，醫(yī)療水平日新月異，微創(chuàng)技術蓬勃發(fā)展，經皮腎鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術在臨床廣泛應用，兩者均有各自的適應癥和禁忌癥。經皮腎鏡治療上尿路結石具有創(chuàng)傷較小、安全性相對較高、患者痛苦小及結石清除率高等優(yōu)點[3]，但畢竟為有創(chuàng)操作，術中大出血、腎周臟器損傷、術后感染等并發(fā)癥仍較常見，其出血量及清石率與術中穿刺通道建立的大小及碎石器械選取密切相關。多項研究表明經皮腎鏡取石術與泌尿系結石切開取石術相比具備多方面的明顯優(yōu)勢。余承洸等[4]研究100例上尿路結石患者，將其隨機分組，比較開放術式和經皮腎鏡術式的優(yōu)缺點，結果表明兩種術式有相似的結石清除率(94% vs 90%，P>0.05)，但開放術式的手術使用時間和住院總天數比經皮腎鏡術式長，以及術中血液丟失量較多，術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。認為經皮腎鏡術式比開放術式對機體損傷少，患者從術后到出院時間短，術中失血少，術中、術后并發(fā)癥低，可優(yōu)先選擇該術式治療上尿路結石。崔曉勇等[5]回顧性分析112例復雜性上尿路結石患者，均采用經皮腎鏡治療，分析手術過程使用時間、手術失血量、術后下床活動天數、入院到出院時間，認為對復雜性上尿路結石在眾多的手術方式中，經皮腎鏡可取的令人滿意的療效，值得推廣。經皮腎鏡碎石術雖然有諸多優(yōu)點，但也有自身的局限性，如：在術中需要由截石位改俯臥位，較長時間的俯臥位會對患者的呼吸帶來不適，另外用穿刺針穿刺腎臟、擴張器擴張皮腎通道、氣壓彈道或鈥激光碎石均可能導致大出血、胸腔積液積氣、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥[6]。

上尿路結石的治療方法多種多樣，其中輸尿管軟鏡取石術因其具有接近無創(chuàng)性、術后并發(fā)癥發(fā)生率低、安全性較高，適應癥較廣、住院時間短、短期內可重復操作等優(yōu)點，已受到廣泛臨床醫(yī)生及患者的青睞[7-8]。在國內許多學者做大量相關的研究，結果提示上尿路結石小于2厘米時，應當考慮輸尿管軟鏡作為首選方法。劉躍光等[9]對腎結石直徑<20毫米的患者，進行輸尿管軟鏡及經皮腎鏡療效比較，認為對此類病人的治療兩者的手術時間、術后殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性，但輸尿管軟鏡碎石術住院時間短、病人更舒適，推薦使用輸尿管軟鏡。馬魯飛等[10]對275例上尿路結石患者進行輸尿管軟鏡與經皮腎鏡療效對比研究，結果顯示結石直徑<20 mm，輸尿管軟鏡治療組的清石率為92.16%，而經皮腎鏡組為94.0%，兩種治療方法的清石效果相似(P>0.05)，但輸尿管軟鏡的手術時間、術中血液丟失量、從手術到出院的時間均較經皮腎鏡取石術少，結石直徑>20 mm時，經皮腎鏡的清石率高于輸尿管軟鏡(97.70% vs 83.91%，P=0.011)，手術時間、術中出血量、術后恢復時間輸尿管軟鏡均較經皮腎鏡少。劉會峰等[11]在比較輸尿管軟鏡和經皮腎鏡兩種術式的臨床療效中，認為輸尿管軟鏡是一種安全性高，并發(fā)癥少的術式，特別適合直徑<20 mm的結石，對于直徑>20 mm的結石選取經皮腎鏡取石術，清除結石效率高，手術使用時間短。雖然輸尿管軟鏡治療上尿路結石具有諸多優(yōu)點，但同時目前也存在一些不足，如：處理腎下盞結石及>20 mm上尿路結石時，碎石成功率相對較低，另外設備本身價格昂貴，設備易損耗，維修費用較高、手術費用高等不足。

本研究發(fā)現輸尿管軟鏡組和經皮腎鏡組在結石最長徑<1.5 cm和1.5～2 cm時，兩者結石清除率差異無統計學意義(P>0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率、術中出血量、住院天數輸尿管軟鏡組低于經皮腎鏡組(P<0.05)；結石最長徑在2～2.5 cm時，兩種術式的清石能力、術中術后并發(fā)癥差別不大(P>0.05)，但術中血液丟失量、從入院到出院的總天數輸尿管軟鏡占明顯優(yōu)勢(P<0.05)；結石最長徑在2.5～3 cm和>3 cm時，經皮腎鏡碎石術的結石清除率比輸尿管軟鏡占明顯優(yōu)(P<0.05)，并發(fā)癥兩者接近(P>0.05)，然而術中血液丟失量、住院總天數輸尿管軟鏡組比經皮腎鏡組仍占有優(yōu)勢(P<0.05)。輸尿管軟鏡和經皮腎鏡組術后平均肌酐均低于術前。由此可見結石最長徑<2 cm時輸尿管軟鏡和經皮腎鏡的清石率無明顯差異，但是并發(fā)癥、術中出血量、住院時間輸尿管軟鏡均較經皮腎鏡少，占有明顯優(yōu)勢，建議使用輸尿管軟鏡碎石術；結石最長徑在2～2.5 cm時，兩種術式清石效果相當、并發(fā)癥發(fā)生率兩者接近(P>0.05)，而輸尿管軟鏡在術中血液丟失量、手術使用時間、入院到出院總天數等方面仍占有明顯優(yōu)勢。以往大量報道顯示當結石直徑>2 cm時建議采用經皮腎鏡碎石術，本研究通過分析發(fā)現結石最長徑在2～2.5 cm時，兩種手術方式的結石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率相當，而輸尿管軟鏡在術中血液丟失量、手術使用時間、入院到出院總天數等方面具有顯而易見的優(yōu)點，但費用較經皮腎鏡高，此范圍可根據患者病情及意愿選擇何種術式；結石最長徑>2.5 cm時，經皮腎鏡的清石率較輸尿管軟鏡高，并發(fā)癥的發(fā)生率兩者無明顯差異，輸尿管軟鏡的術中出血量、住院時間短仍占優(yōu)勢，此范圍經皮腎鏡碎石術具有明確的治療效果，建議使用此種術式，但輸尿管軟鏡對機體傷害少、術中血液丟失量少、可重復性好、住院總時間短等優(yōu)點，對于結石直徑>2.5 cm的腎結石和上尿路結石，可多次采用輸尿管軟鏡進行治療，則可以代替經皮腎鏡碎石術治療較大的上尿路結石。Akman等[12]對2.0～4.0 cm腎結石采用輸尿管軟鏡和經皮腎鏡治療行了配對分析，結果表明輸尿管軟鏡一期手術清石率73.5%明顯不如經皮腎鏡在一期手術的結石清除率91.2%(P<0.05)，而輸尿管軟鏡的二期清石率與經皮腎鏡治療組差別不大(P>0.05)，但是輸尿管軟鏡的住院總時間和術中術后并發(fā)癥占明顯優(yōu)勢，認為可作為經皮腎鏡的替代方案。本研究中部分患者結石較大，兩組中均存在分期手術治療的患者，此次研究僅分析單次手術相關指標對比，多期手術治療相關指標對比情況有待進一步探討。輸尿管軟鏡碎石術與經皮腎鏡碎石術均為治療上尿路結石常用術式，兩者有所側重，輸尿管軟鏡碎石術對機體創(chuàng)傷少，恢復快，但清石效率不及經皮腎鏡碎石術。經皮腎鏡碎石術清石效率高，但對機體創(chuàng)傷較大，術后恢復時間較長。

綜上所述，在上尿路結石的治療中，結石大小在<1.5 cm、1.5～2 cm時輸尿管軟鏡占有優(yōu)勢，清石率高，并發(fā)癥少，推薦使用輸尿管軟鏡碎石術。結石大小在2～2.5 cm時兩者療效、并發(fā)癥相當，輸尿管軟鏡碎石術創(chuàng)傷少，但費用昂貴，經皮腎鏡碎石術創(chuàng)傷大，但費用低，可依據患者意愿及經濟狀況進行選擇。結石大小在2.5～3 cm、>3 cm時經皮腎鏡占優(yōu)勢，清石效率高，并發(fā)癥與輸尿管軟鏡相當，推薦使用經皮腎鏡碎石術，亦可選擇輸尿管軟鏡碎石術分期多次進行碎石。兩種術式均有各自的優(yōu)缺點及優(yōu)勢范圍，應根據患者結石大小及患者意愿進行合理選擇。但輸尿管軟鏡碎石術具有創(chuàng)傷輕微、并發(fā)癥少、適應癥廣、住院時間短、可重復、安全有效等優(yōu)點更易被患者所接受。