★ 黃卓 余尚貞

（1.暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 廣州 510632；2.暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院 廣東 江門 529000）

高血壓病為臨床最常見的慢性病，更是許多疾病的基礎(chǔ)病，歸屬于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”等范疇，歷代醫(yī)家多從風(fēng)、火、痰、瘀、虛論治，涉及肝、脾、腎等臟。余尚貞教授為國家衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)?？?、國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？啤⒔T市五邑中醫(yī)院腦病科學(xué)術(shù)帶頭人，廣東省名中醫(yī)，廣東省首批名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師，師從國醫(yī)大師梅國強(qiáng)教授，其從事中醫(yī)臨床、科研30 年，注重中醫(yī)經(jīng)典，潛心研究經(jīng)方。立足于開、闔、樞理論，認(rèn)為本病病機(jī)為太陰不開，陽明不闔，提出開太陰，降陽明的治法治療高血壓病，我們可從中了解開、闔、樞理論的臨床應(yīng)用，并拓展中醫(yī)在治療高血壓病方面的思路。

1 驗(yàn)案舉隅

盧某，男，50 歲，于2018 年9 月11 日初診。自訴患高血壓多年，平素血壓常在160/110mmHg以上，額面赤，頭暈頭痛，加重1 個(gè)月?？人杂刑?，痰少黃粘，煩躁，夜寐不佳，大便干，胃納尚可，舌質(zhì)紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。診斷為眩暈，證型為太陰陽明升降不和證。

余師方用六戊年麥門冬湯加減：麥冬50g、黨參12g、姜半夏15g、紫菀12g、白芷10g、炙甘草10g、淡竹葉20g、大棗（黑棗）10g、桑白皮15g，5 劑。中藥煎服內(nèi)服，1 日1 劑分2 次服用。1 個(gè)月后患者再來復(fù)診，自言其癥狀已有很大好轉(zhuǎn)，血壓也得以控制在正常范圍，額面部紅減輕，大便通暢，守上方，隨后1 月1 診，至2018 年12 月7 日復(fù)診時(shí)，頭暈頭痛已基本消失，當(dāng)天天氣轉(zhuǎn)涼，量得其血壓為130/88mmHg，并且之后復(fù)診，血壓皆維持在正常水平，可見病情已得到很好控制。

六戊年麥門冬湯本是戊年歲火太過，肺金受邪，用于治療火灼金傷之咳喘咯血之方，何以用于治療高血壓？2018 年為戊戌年，按照五運(yùn)六氣理論，戊戌歲，上太陽水，中太徵火運(yùn)，下太陰土，意謂2018 年為火運(yùn)太過之年，太陽寒水司天，太陰濕土在泉。故患者有肺金受損之癥候，同時(shí)太陰不開，陽明失闔，但太陰又包括手太陰肺與足太陰脾，陽明包括手陽明大腸與足陽明胃，細(xì)看六戊年麥門冬湯正是符合“太陰開，陽明闔”之理。方中重用麥冬為君，生津液而潤火燥，甘涼滋潤，麥冬在《神農(nóng)本草經(jīng)》主胃絡(luò)脈絕羸瘦短氣，半夏主降，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其主傷寒，寒熱，心下堅(jiān)，更能下氣，可“闔”陽明，又其辛溫入脾、胃、肺經(jīng)，辛可升脾氣，溫可助運(yùn)化，故又可“開”太陰。麥冬與半夏相伍，則滋而不膩，相反相成。麥冬與半夏相配更是降陽明的經(jīng)典配伍，如溫經(jīng)湯、竹葉石膏湯［1］。桑白皮，歸肺、脾經(jīng)，可宣肺手太陰之氣，白芷辛、溫，入肺、脾、胃經(jīng)，“芬芳而辛，故能潤澤”（《本草經(jīng)疏》），可宣發(fā)脾足太陰之氣。紫菀，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主咳逆上氣，胸中寒熱結(jié)氣”。淡竹葉能“涼心經(jīng)，益元?dú)?，除熱，緩脾”（張?jiān)兀?，更用黨參、甘草、大棗相配，有培土生金之義。諸藥相配則太陰得開，陽明得闔，病癥自解。

2 高血壓病的中醫(yī)理解

高血壓病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，根據(jù)其主要癥狀、病變的轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥等，應(yīng)歸屬于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”等范疇。關(guān)于眩暈、頭痛的病因病機(jī)，一般由情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸失當(dāng)、久病體虛或先天稟賦不足等多種病因相互作用所致。對此歷代醫(yī)家皆有論述，《素問》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”從風(fēng)火立論；李東垣認(rèn)為寒飲入胃，脾胃受損，氣血不充，清竅失養(yǎng)而頭痛目眩，從脾胃理論；朱丹溪?jiǎng)t認(rèn)為“無痰不作?！?，從“痰”立論；張景岳認(rèn)為“無虛不作?！钡鹊??？梢姡鱾€(gè)臟腑的功能失調(diào)皆可導(dǎo)致高血壓病，而其中氣血既作為臟腑組織器官的物質(zhì)基礎(chǔ)，又是臟腑功能活動(dòng)的產(chǎn)物，與疾病的發(fā)生與發(fā)展有著密不可分的聯(lián)系。正如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！迸K腑功能失調(diào)而引發(fā)高血壓病的本質(zhì)在于氣血運(yùn)行和化生的異常，故筆者認(rèn)為，氣血失調(diào)為高血壓病的中醫(yī)基本病機(jī)，從而得出調(diào)和氣血為治療高血壓病的核心這一結(jié)論。

《素問·血?dú)庑沃酒吩弧瓣柮鞒６鄽舛嘌?，原因有三：第一，由“二陽合明”，陽氣盛大所致。其次，《素問·熱論》日：“陽明者，十二?jīng)脈之長也?！?足陽明經(jīng)上至頭面，下抵脛骨，注于血海，體長而廣，故氣血充盛。最后，陽明經(jīng)脈屬胃，絡(luò)脾，為水谷之海，氣血生化之源［2］。說明陽明經(jīng)脈與氣血密切相關(guān)，故治療高血壓病可從治陽明入手。余師認(rèn)為高血壓病的原因?yàn)樘幉婚_，陽明不闔，導(dǎo)致陽明不降，虛陽上越，故見額面紅、頭暈、目眩等一派高血壓典型癥狀。

3 開、闔、樞理論

《道德經(jīng)》曰：“道生一，一生二，二生三，三生萬物，萬物負(fù)陰而抱陽，沖氣以為和?！逼渲械亩戈庩?，三指陰陽的變化，陰陽的變化才產(chǎn)生萬物［3］。《素問·天元紀(jì)大論》“陰陽之氣，各有多少，故曰三陰三陽也”產(chǎn)生了太陰、厥陰、少陰、陽明、少陽、太陽這一組概念，《素問·熱論》中又將外感熱病的病程分成了六個(gè)階段，即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，此即為三陰三陽理論之源泉，張仲景更是以此為基礎(chǔ)創(chuàng)立了六經(jīng)辨證論治體系。開、闔、樞理論是其中不可或缺的一部分［4］，《素問·陰陽離合論》［5］詳細(xì)描述“愿聞三陰三陽之離合也……太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……愿聞三陰……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞……”。

開、闔、樞是對人體中三陰三陽經(jīng)的生理功能、病理特點(diǎn)及其相互關(guān)系的概括，“開”就是針對于外，可理解為釋放；“闔”針對于里，有收藏之義；“樞”則握其要，為表里陰陽之樞紐。太陽為三陽之表，太陰為三陰之表，其氣發(fā)于外，故主開；陽明為三陽之里，厥陰為三陰之里，其氣蓄于內(nèi)，故主闔；少陽、少陰皆為表里之間，為表里之氣的樞要，故主樞。

三陽代表陽氣生發(fā)的過程，三陰代表陽氣收藏的過程。太陽開就是陽氣上升，但上升不可能無限，必定有個(gè)極點(diǎn)，這個(gè)極點(diǎn)便是陽明，此時(shí)的陽氣最旺，陽明主闔，正常陽明闔時(shí)太陰開，陽氣開始潛藏，而中間轉(zhuǎn)換的樞就是少陽，隨著太陰開，陽氣潛藏于土下水中，待到全部潛藏時(shí)，陽氣最少，陰氣最重，此時(shí)兩陰交為厥陰，陰極必定轉(zhuǎn)陽，故隨后就是太陽開，陽氣上升，進(jìn)入新的循環(huán)，這個(gè)陰轉(zhuǎn)陽的樞便是少陰，如此就如太極圖中的陰陽魚一般，周而復(fù)始［6］。故黃元御在《素問懸解》中道“太陽，陽之將衰，故為開；陽明，陽之盛極，故為闔；少陽，陽之未盛亦未衰，故為樞……太陰，陰之將衰，為開；厥陰，陰之盛極，為闔；少陰，陰之未盛亦未衰，故為樞。”人體在正常情況下，開、闔、樞皆正常有序，氣機(jī)的升降出入也正常，人體的陰陽在三陰三陽的開、闔、樞功能相互協(xié)調(diào)下，使人體陰平陽秘，五臟協(xié)調(diào)，經(jīng)脈氣機(jī)通達(dá)［7］，但如若人體處于病態(tài)，三陰三陽不能有序開、闔、樞，便會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)的升降出入出現(xiàn)紊亂，人體的陰陽平衡將會(huì)打破，氣血的運(yùn)行和化生也會(huì)產(chǎn)生異常，正如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》所言：“氣血不和，百病乃變化而生?！?/p>

4 陽明與太陰關(guān)系

陽明經(jīng)中包括了足陽明胃經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)，足陽明胃為燥土，手陽明大腸為燥金，所以陽明以燥為本。太陰經(jīng)包括足太陰脾經(jīng)和手太陰肺經(jīng)，足太陰脾為陰土，手太陰肺為涼燥，二者皆屬于陰，所以太陰以濕為本。陽明與太陰燥濕互濟(jì)，陽明得太陰之濕而不至過燥，太陰得陽明之燥而不至過寒［8］，燥濕相濟(jì)，便是太陰與陽明的生理關(guān)系。

太陰陽明的病理聯(lián)系，則體現(xiàn)在疾病的六經(jīng)傳變的過程中，三陽主表，三陽之中如若陽明邪實(shí)，則邪勢乖張；三陰主里，太陰為三陰之門戶主表，如邪在太陰，則尚屬里證之輕證，若再傳至厥陰、少陰，則代表病勢急劇惡化。陽明為三陽經(jīng)病邪氣旺盛之時(shí)，太陰為三陰經(jīng)病邪氣初入階段，這便是所謂“實(shí)則陽明，虛則太陰”，陽明與太陰在疾病的六經(jīng)傳變進(jìn)程以及疾病的預(yù)后中，具有重要的作用。

六經(jīng)病欲解時(shí)中，陽明欲解時(shí)，從申至戊上（15～21 時(shí)），太陰欲解時(shí)，從亥至丑上（21～次日3 時(shí)），“日西而陽氣已虛，氣門乃閉”，從陽氣最盛之時(shí)，陽氣應(yīng)逐步下潛即所謂“闔”，從陰氣最盛之時(shí)，到陽氣初長即所謂“開”，正常人體中，陽明闔、太陰開井然有序，太陰陽明相輔相成。

若患者罹患高血壓病，出現(xiàn)有高血壓、面額紅赤、頭暈頭痛等一派陽明不闔之象，不應(yīng)單單只降其陽明，還可設(shè)法開太陰、闔陽明并舉，若太陰陽明開闔有序，升降有度，便是“陰平陽秘，精神乃治”病癥自除。

5 小結(jié)

余師常說中醫(yī)臨床要回歸經(jīng)典，經(jīng)，即道路，典，即典范。千年歷史傳承下，歷代名醫(yī)都認(rèn)可的經(jīng)典，用經(jīng)典的理念指導(dǎo)臨床的思維方法，就如前文中的醫(yī)案，在高血壓病的治療過程中，以開、闔、樞理論為指導(dǎo)，以運(yùn)用開太陰、闔陽明的經(jīng)方六戊年麥門冬湯為手段，拓展了中醫(yī)在高血壓病的治療思路，并且收到了良好的療效，故我輩皆深以為然。筆者認(rèn)為：開、闔、樞理論不僅僅可以運(yùn)用于高血壓病的辨證論治，對于其他疾病，以及眾多經(jīng)方組方思想的研究，同樣具有重要的指導(dǎo)意義，可以更好地指導(dǎo)臨床，提高我們臨床臨證的實(shí)踐能力。