曹 慧, 王守麗

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科, 安徽 合肥, 230022)

消化道出血分為上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是消化內(nèi)科常見的急癥，是指Treitz韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸和膽胰等病變引起的出血，包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變[1]。下消化道出血是指Treitz韌帶以下的空腸、回腸、盲腸、闌尾、結(jié)腸和直腸肛管病變的出血。消化道出血患者常表現(xiàn)為嘔血、黑便、頭暈、乏力等，大量出血者可出現(xiàn)失血性休克，死亡率較高[2]，本研究回顧性收集消化內(nèi)科2017年10月—2019年3月收治的307例消化道出血患者的臨床資料，旨在研究針對(duì)消化道出血患者在采取常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)的效果。

1 臨床資料

回顧2017年10月—2019年3月消化內(nèi)科收治的經(jīng)胃鏡、消化道造影、血管造影等各項(xiàng)檢查明確為消化道出血且有完整病例資料的307例住院患者的臨床資料?；颊呔袊I血和(或)黑便、大便隱血陽性等消化道出血的臨床特點(diǎn)。由專人負(fù)責(zé)進(jìn)行資料回顧性調(diào)查分析，調(diào)查內(nèi)容包括消化道出血患者病例數(shù)、年齡、性別、病因、護(hù)理措施及死亡人數(shù)。

307例消化道出血患者，其中男207(67.43%)例、女100(32.57%)例，男女性別比為2.07：1?；颊吣挲g18～94歲，平均(58.36±1.89)歲，其中青年58(18.89%)例、中年96(31.27%)例、年輕老年人96(31.27%)例、老年人54(18.57%)例、長(zhǎng)壽老年人3(0.98%)例?？梢?，中年人及年輕老年人占比最高，其次為青年人和老年人?；颊呒膊∽V構(gòu)成：消化性潰瘍90(29.32%)例，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血53(17.26%)例，小腸出血37(12.05%)例，消化道腫瘤18(5.86%)例，消化道血管畸形14(4.56%)例，消化道炎癥10(3.26%)例，藥物引起9(2.93%)例，缺血性腸病8(2.61%)例，食管賁門黏膜撕裂綜合征8(2.61%)例，結(jié)直腸息肉7(2.28%)例，十二指腸憩室出血4(1.30%)例，痔瘡出血3(0.98%)例，吻合口潰瘍3(0.98%)例，食管損傷2(0.65%)例，放射性腸炎2(0.65%)例，門靜脈高壓性胃病1(0.33%)例，克羅恩病致腸穿孔出血1(0.33%)例，空腸病變出血1(0.33%)例，膽道疾病1(0.33%)例，其他35(11.40%)例?？梢姡饕∫蚴窍詽兒透斡不彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血。

307例消化道出血的患者經(jīng)過精心治療和護(hù)理，康復(fù)出院286例，自動(dòng)出院或放棄治療20例，死亡1例。

2 護(hù)理

2.1 急救護(hù)理

立即給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，保持呼吸道通暢，迅速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑予止血、抑酸、降門靜脈壓、補(bǔ)液、升壓等對(duì)癥治療，使用三腔二囊管局部壓迫止血，必要時(shí)可進(jìn)行急診內(nèi)鏡下止血治療及外科手術(shù)治療。

2.2 常規(guī)護(hù)理

保持干凈、整潔的病房環(huán)境，為患者提供舒適、安靜的治療場(chǎng)所。嚴(yán)密觀察患者的病情變化，包括患者嘔吐物及黑便的次數(shù)、量、顏色等，判斷出血的量。根據(jù)患者的尿量、補(bǔ)液量、血常規(guī)、血尿素氮等評(píng)估患者有無再出血的跡象，做好記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)配合醫(yī)生處理?；颊叱鲅趹?yīng)禁食水，出血停止后48 h根據(jù)醫(yī)囑予試飲水，從溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)、逐步過渡到軟食，禁食辛辣、刺激食物及油炸、堅(jiān)果等粗糙、堅(jiān)硬食物。出血急性期患者宜絕對(duì)臥床休息，以保持側(cè)臥位為佳，保持呼吸道通暢，及時(shí)清潔患者皮膚，更換床單位，保持床單位整潔干燥。注意用藥不良反應(yīng)，如生長(zhǎng)抑素明顯減少內(nèi)臟血流量，可致患者惡心、嘔吐、低血糖等，質(zhì)子泵抑制劑可導(dǎo)致患者頭暈、頭痛、口苦、皮疹及腹瀉，患者出現(xiàn)以上情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑采取有效緩解措施。

2.3 綜合性護(hù)理

2.3.1 嘔吐護(hù)理： 伴有嘔吐的患者，應(yīng)將其頭偏向一側(cè)，避免發(fā)生誤吸或窒息，做好口腔護(hù)理，消除口腔異味，防止殘留物產(chǎn)生氣味再次引起患者不適，防止口腔感染的發(fā)生，同時(shí)建立兩條以上靜脈通道，遵醫(yī)囑予止血、補(bǔ)液等對(duì)癥處理[3]。

2.3.2 三腔二囊管的護(hù)理： 操作前應(yīng)據(jù)實(shí)告知患者和家屬病情，講解三腔二囊管的作用、注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的不良后果，取得患者及家屬同意后，方可準(zhǔn)備插管。插管前應(yīng)檢查氣囊的完好性，在置管的過程中，動(dòng)作需輕柔，速度要快，每進(jìn)行一步，要及時(shí)告知患者，取得患者的配合，對(duì)不能耐受的患者做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者，克服不適感，直至置管成功。置管后嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，一旦患者出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難，應(yīng)立即解除牽引，抽出氣囊氣體或剪斷三腔管的開口端放氣，以免發(fā)生窒息[4]。根據(jù)患者的主訴，調(diào)整氣囊的充盈度，在達(dá)到止血效果的基礎(chǔ)上盡可能減少患者的不舒適感。首次胃氣囊加壓24 h后放氣15～30 min，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，及時(shí)充氣加壓，食管氣囊加壓8～12 h后放氣15～30 min，防止加壓時(shí)間過久致胃及食管黏膜局部組織發(fā)生糜爛、壞死。出血停止后，放氣24 h后未見活動(dòng)性出血，可根據(jù)醫(yī)囑拔除三腔二囊管。拔管前，給予患者口服20～30 mL液體石蠟油，防止三腔二囊管與胃、食道黏膜粘連，起到潤(rùn)滑作用，減輕患者的不舒適感。

2.3.3 服藥護(hù)理： 對(duì)有胃潰瘍病史、長(zhǎng)期服用激素或非甾體類藥物的患者，遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護(hù)劑。在患者病情允許的情況下應(yīng)減少或停用激素或非甾體類藥物，如必須服用，告知患者服藥后可進(jìn)食適量堿性食物以中和胃酸。食管胃底靜脈曲張的患者若必須服藥，可將藥片碾磨成粉，化水服用，若藥物不可化水服用，可根據(jù)患者病情告知患者先喝一口水，然后將藥片連同水一起服下。用藥過程中密切觀察患者有無不適主訴，觀察有無腸鳴音亢進(jìn)、腹部不適等出血征兆[5]。

2.3.4 發(fā)病高峰期監(jiān)測(cè)： 嚴(yán)密觀察出血后病情，出血第一高峰期為早上5～6點(diǎn)，第二高峰期為下午17～24點(diǎn)，合理安排護(hù)士交接班，加強(qiáng)高峰期、夜間病房巡視[6]。

2.3.5 內(nèi)鏡下治療患者的護(hù)理： ①術(shù)前：對(duì)患者生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，詳細(xì)詢問患者有無心臟病史、藥物過敏史等，協(xié)助醫(yī)生正確采集患者血標(biāo)本，完善術(shù)前準(zhǔn)備；②術(shù)中：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的神志、意識(shí)、面色、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度等，配合醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)鏡治療工作，保障手術(shù)順利進(jìn)行；③術(shù)后：指導(dǎo)患者常規(guī)禁食，病情穩(wěn)定后逐步過渡到正常飲食。警惕再次出血的發(fā)生，由于部分小的出血點(diǎn)不易察覺，或術(shù)后飲食不當(dāng)也可致再次出血，因此，應(yīng)密切觀察患者病情變化，一旦患者出現(xiàn)再次出血，必須及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療[7]。

2.3.6 膠囊內(nèi)鏡檢查的護(hù)理： 檢查前應(yīng)充分了解患者病史，排除膠囊內(nèi)鏡檢查的相關(guān)禁忌癥，告知患者及家屬腸道準(zhǔn)備的目的及重要性，確保腸道準(zhǔn)備充分，告知其膠囊內(nèi)鏡檢查相關(guān)注意事項(xiàng)以及可能的不良反應(yīng)，做好護(hù)理工作，確保檢查順利進(jìn)行。

2.3.7 疼痛護(hù)理： 對(duì)因疾病導(dǎo)致的疼痛，原因明確的應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)于原因不明的疼痛，切勿濫用藥物，可采取轉(zhuǎn)移患者注意力等措施放松其心情。

2.3.8 心理護(hù)理： 無論是首次出血的患者，還是反復(fù)多次出血的患者，看到自己嘔血及便血時(shí)，都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，特別是反復(fù)大量嘔血的患者，其焦慮、緊張、恐懼的心理更加嚴(yán)重，患者容易失去治療的信心。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)和幫助家屬及時(shí)清理，耐心與患者溝通，了解患者的心理變化，及時(shí)疏導(dǎo)患者的不良情緒，列舉成功病例，鼓勵(lì)、支持患者，促進(jìn)患者康復(fù)。

2.3.9 安全護(hù)理： 患者出血急性期應(yīng)絕對(duì)制動(dòng)，指導(dǎo)患者床上大小便?；颊叱鲅Ｖ购?，應(yīng)根據(jù)其病情，指導(dǎo)患者適當(dāng)床上運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，改變體位應(yīng)緩慢，可采用“三步起床法”(雙腿下垂坐床邊5～10 min，床邊站起3～5 min，無不適后床邊活動(dòng)3～5 min)緩慢活動(dòng)[8]，囑咐家屬一定要陪伴在患者左右，確?；颊叩陌踩?。

2.4 出院指導(dǎo)

消化道出血影響患者的生活質(zhì)量及疾病預(yù)后，尤其是上消化道出血，患者若未及時(shí)就醫(yī)，可因失血過多而致休克，嚴(yán)重者可致毛細(xì)血管彌漫性凝血，危及生命[9]。因此，做好患者的出院健康指導(dǎo)尤為重要。出院時(shí)根據(jù)患者不同病因進(jìn)行針對(duì)性的健康指導(dǎo)，如對(duì)消化道潰瘍的患者，告知其生活要有規(guī)律，按時(shí)定量進(jìn)食，禁煙酒，勿飲濃茶和咖啡；對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，指導(dǎo)其出院后進(jìn)食軟食、半流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食堅(jiān)硬、油炸等易致再出血的食物[10]。告知所有患者應(yīng)遵醫(yī)囑服藥，保持樂觀心情，按時(shí)復(fù)查，早期識(shí)別再出血征象，若出現(xiàn)頭暈等不適應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，積極治療，避免延誤病情。

3 討論

消化道出血是臨床常見癥候群，可由多種疾病所致，如消化道潰瘍、肝硬化、血管病變以及機(jī)械性損傷等，臨床以貧血、暈厥、嘔血或便血等癥狀為典型特征，更有甚者會(huì)出現(xiàn)休克或死亡。因此，及時(shí)采取有效的治療措施是挽救患者生命的關(guān)鍵[11]。治療期間的護(hù)理配合對(duì)搶救有效性、改善就醫(yī)體驗(yàn)、提高治療依從性具有重要作用，因此，加強(qiáng)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)及操作水平培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的應(yīng)急意識(shí)與技能，顯得尤為重要[12-13]。采取全面針對(duì)性的綜合護(hù)理干預(yù)，能顯著提升護(hù)理質(zhì)量，促使患者痊愈康復(fù)出院。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。