丁新妮 趙 敏

甲基苯丙胺(Methamphetamine，MA)是全球范圍內(nèi)第二流行的非法物質(zhì)[1]，成為全球許多國(guó)家/地區(qū)日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[2]。據(jù)估計(jì)，全球甲基苯丙胺使用者為2 400萬[1]。我國(guó)甲基苯丙胺濫用問題也非常嚴(yán)重，《2018年中國(guó)毒品形勢(shì)報(bào)告》顯示冰毒(甲基苯丙胺)成為中國(guó)濫用的“頭號(hào)毒品”，現(xiàn)有吸毒人員中，濫用冰毒人員135萬名(56.1%)，冰毒已取代海洛因成為我國(guó)濫用最普遍的毒品[3]。與海洛因等傳統(tǒng)毒品比較，冰毒具有更強(qiáng)的神經(jīng)毒性作用，更易導(dǎo)致認(rèn)知功能損害，認(rèn)知功能損害與治療效果更差有關(guān)[4]。因此，本文對(duì)甲基苯丙胺依賴者認(rèn)知功能相關(guān)臨床研究進(jìn)行綜述，通過了解甲基苯丙胺對(duì)患者的各方面認(rèn)知功能影響的臨床特點(diǎn)，以期為甲基苯丙胺依賴的臨床治療與康復(fù)提供思路。

1 甲基苯丙胺對(duì)整體認(rèn)知功能的影響

許多研究都發(fā)現(xiàn)苯丙胺類興奮劑濫用對(duì)認(rèn)知功能有不良影響，如一項(xiàng)對(duì)17項(xiàng)橫斷面研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與不濫用藥物的對(duì)照組相比，濫用甲基苯丙胺者認(rèn)知測(cè)試分較低，表現(xiàn)在學(xué)習(xí)、執(zhí)行功能、記憶和加工速度等多方面影響[5]。認(rèn)知能力對(duì)于社會(huì)功能至關(guān)重要，注意力、記憶力、執(zhí)行功能或社會(huì)認(rèn)知能力損害影響日常生活，如社交孤立和失業(yè)[6]。王立金等[7]采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表發(fā)現(xiàn)，甲基苯丙胺組的視空間、語言、抽象、延遲回憶的因子得分和量表總分均低于對(duì)照組，命名、定向兩個(gè)因子得分與對(duì)照組比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孫海明等[8]使用計(jì)算機(jī)化認(rèn)知測(cè)試CogState量表(CogState量表是一個(gè)計(jì)算機(jī)化認(rèn)知功能測(cè)評(píng)工具，既往研究證實(shí)中文版CogState量表在物質(zhì)濫用人群中具有良好的信效度[9])，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺組在言語學(xué)習(xí)與記憶、社會(huì)認(rèn)知、視覺空間工作記憶的任務(wù)得分方面差于健康對(duì)照組，兩組視覺學(xué)習(xí)與記憶比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。愛荷華賭博任務(wù)(Iowa Gambling Task，IGT)主要評(píng)定與獎(jiǎng)勵(lì)或沖動(dòng)相關(guān)的功能，人際感知任務(wù)評(píng)估社會(huì)認(rèn)知的功能。豐程程[10]研究顯示甲基苯丙胺組在IGT中最終收益少于對(duì)照組，人際社會(huì)認(rèn)知任務(wù)總分低于對(duì)照組。Huckans M等[11]研究發(fā)現(xiàn)既往甲基苯丙胺使用組存在記憶、注意、語言流利度/執(zhí)行功能障礙[12]。Su H等[13]使用重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測(cè)驗(yàn)(RBANS)評(píng)估了甲基苯丙胺依賴者的即時(shí)記憶、語言和延遲記憶指數(shù)，發(fā)現(xiàn)其得分低于對(duì)照組，而視覺空間/結(jié)構(gòu)得分高于對(duì)照組。在調(diào)整性別、年齡、文化程度后，這些差異仍然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述研究結(jié)果表明，甲基苯丙胺依賴者存在認(rèn)知功能損害，下面將從各主要認(rèn)知領(lǐng)域來總結(jié)甲基苯丙胺依賴者認(rèn)知功能損害特點(diǎn)。

1.1 執(zhí)行功能 許多研究一致發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺依賴者存在執(zhí)行功能損害。王丹[14]使用Stroop色詞測(cè)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺依賴者在兩分鐘內(nèi)讀出漢字顏色的正確數(shù)低于對(duì)照組，表明存在執(zhí)行功能下降。王小亞[15]也發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺依賴組在Stroop測(cè)驗(yàn)中的正確反應(yīng)數(shù)低于對(duì)照組，但正確反應(yīng)時(shí)高于對(duì)照組。也有不一致的研究結(jié)果，如Andres T等[16]使用Stroop測(cè)試未發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺使用者和健康對(duì)照在錯(cuò)誤率上存在顯著差異。威斯康星卡片分類測(cè)試(Wisconsin Card Sorting Test，WCST)常用于評(píng)估執(zhí)行功能，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)存在甲基苯丙胺濫用史者在此任務(wù)上的表現(xiàn)通常比對(duì)照組差，存在更多錯(cuò)誤應(yīng)答[17，18]。Ballard ME等[19]采用WCST比較了符合美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-Ⅳ)甲基苯丙胺依賴性診斷標(biāo)準(zhǔn)患者與健康對(duì)照者的執(zhí)行功能，結(jié)果顯示，甲基苯丙胺組存在更高的非持續(xù)性錯(cuò)誤和持續(xù)性錯(cuò)誤百分比，但控制受教育程度后組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王小亞[15]亦發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺依賴組WCST的錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)和持續(xù)應(yīng)答數(shù)均高于對(duì)照組；豐程程[10]發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺依賴者WCST錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、非持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)高于健康對(duì)照組；Veerasakul S等[20]發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺依賴組完成類別低于對(duì)照組，但未發(fā)現(xiàn)持續(xù)性及非持續(xù)性錯(cuò)誤百分比差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 加工速度與工作記憶 多項(xiàng)采用連線測(cè)驗(yàn)A(Trial Making Test A，TMT-A)、連線測(cè)驗(yàn)B(Trial Making Test B，TMT-B)等常用測(cè)量加工速度的任務(wù)研究發(fā)現(xiàn)，甲基苯丙胺依賴者與正常對(duì)照組在上述任務(wù)的表現(xiàn)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如王丹[14]研究發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺依賴組的連線錯(cuò)誤數(shù)和抬筆次數(shù)多于對(duì)照組，甲基苯丙胺依賴組完成TMT-A耗費(fèi)的總時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，但兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Andres T等[16]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)前及既往甲基苯丙胺依賴組的反應(yīng)時(shí)間與對(duì)照組比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中對(duì)照組反應(yīng)時(shí)最長(zhǎng)，其次是既往甲基苯丙胺依賴組和目前甲基苯丙胺依賴組。Brooks SJ等[21]采用TMT-A和TMT-B測(cè)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺使用障礙組的加工速度更慢。

研究發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺依賴者存在工作記憶損害，如采用Two-back任務(wù)的連續(xù)配對(duì)任務(wù)評(píng)估空間工作記憶的研究發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺組表現(xiàn)明顯比對(duì)照組差[8]。N-back測(cè)驗(yàn)、數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)也證實(shí)甲基苯丙胺依賴組的工作記憶明顯比健康對(duì)照組差[10，15]。

1.3 沖動(dòng)決策功能 沖動(dòng)性上，王丹[14]使用巴瑞特沖動(dòng)性人格問卷(Barratt Impulsiveness Scale，BIS)評(píng)估甲基苯丙胺依賴者的沖動(dòng)性，甲基苯丙胺依賴者的沖動(dòng)控制能力下降，與健康對(duì)照相比表現(xiàn)出更高的沖動(dòng)性。BIS量表用于評(píng)估沖動(dòng)性的人格和行為結(jié)構(gòu)，是使用最廣泛的評(píng)定沖動(dòng)性人格特征的工具之一[22]。Andres T等[16]使用BIS，發(fā)現(xiàn)量表總得分在當(dāng)前甲基苯丙胺使用組、既往甲基苯丙胺使用組和非毒品使用組三組間比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)前甲基苯丙胺使用組的得分高于既往甲基苯丙胺使用組，高于非毒品使用組，這表明當(dāng)前組的沖動(dòng)性更高。Brooks SJ等[21]使用BIS、自我調(diào)節(jié)問卷評(píng)估個(gè)人的自我調(diào)節(jié)過程，結(jié)果顯示與健康對(duì)照相比，甲基苯丙胺組沖動(dòng)性更高，自我調(diào)節(jié)能力更差。在使用心理學(xué)相關(guān)范式中，王會(huì)[23]使用IGT對(duì)冰毒所致精神障礙患者和健康對(duì)照進(jìn)行測(cè)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冰毒所致精神障礙患者前后兩次IGT有利選擇與不利選擇的差值都高于對(duì)照組，第一次贏錢數(shù)少于對(duì)照組，輸錢數(shù)多于對(duì)照組，也就是說甲基苯丙胺依賴者對(duì)即刻獎(jiǎng)賞的敏感性增加，更傾向于沖動(dòng)決策。Monterosso JR等[24]使用停止信號(hào)任務(wù)(Stop Signal Task，SST)測(cè)量11例甲基苯丙胺濫用者和不使用甲基苯丙胺的對(duì)照組的反應(yīng)抑制，對(duì)于甲基苯丙胺濫用者而言停止信號(hào)反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，且甲基苯丙胺濫用者反應(yīng)抑制更差。研究結(jié)果一致表明與健康對(duì)照相比，甲基苯丙胺依賴會(huì)對(duì)個(gè)體的沖動(dòng)性造成一定損害。

1.4 注意力及注意偏向 甲基苯丙胺依賴似乎對(duì)注意力的影響不大，但存在藥物使用相關(guān)線索注意偏向。王立金等[7]抽取某戒毒所男性甲基苯丙胺成癮者和某社區(qū)男性居民，采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表測(cè)量其認(rèn)知功能，研究發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺組的注意因子得分低于對(duì)照組。但在其他研究中并未得到類似結(jié)果。如孫海明等[8]用計(jì)算機(jī)化認(rèn)知測(cè)試CogState量表對(duì)甲基苯丙胺依賴者與健康受試者的認(rèn)知功能特征進(jìn)行研究，其中識(shí)別任務(wù)主要評(píng)估注意力與警覺，但結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)兩組在識(shí)別任務(wù)上的得分差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Andres T等[16]對(duì)27例目前甲基苯丙胺依賴者、32例既往甲基苯丙胺依賴者及35名健康對(duì)照，采用聽覺連續(xù)加法任務(wù)、韋氏數(shù)字廣度順向任務(wù)、韋氏字母數(shù)字排序評(píng)估注意力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以年齡、性別和教育年限作為協(xié)變量，三組在這些注意測(cè)試任務(wù)上的得分差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Su H等[13]使用RBANS測(cè)試認(rèn)知功能(RBANS中文版具有良好的臨床有效性和重測(cè)信度[25])，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)甲基苯丙胺依賴患者和對(duì)照組的注意得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

甲基苯丙胺成癮者對(duì)成癮相關(guān)詞存在注意偏向。比如王春光等[26]對(duì)57例被強(qiáng)制戒毒的甲基苯丙胺依賴人員采用字詞情緒Stroop范式，運(yùn)用甲基苯丙胺相關(guān)詞、正負(fù)性情緒詞、中性詞探究甲基苯丙胺成癮者的認(rèn)知控制能力，研究發(fā)現(xiàn)成癮者對(duì)甲基苯丙胺相關(guān)詞顏色命名的反應(yīng)時(shí)間比情緒詞、中性詞都慢，且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究還發(fā)現(xiàn)這種注意偏向不受成癮嚴(yán)重程度的調(diào)節(jié)。Shahbabaie A等[27]使用圖像探針檢測(cè)任務(wù)(Probe Detection Task，PDT)對(duì)90例社區(qū)藥物康復(fù)中心招募的甲基苯丙胺使用者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示與填充試次相比，一致和不一致試次的反應(yīng)時(shí)增長(zhǎng)，表明在禁欲早期的甲基苯丙胺使用者存在注意偏向。李明哲等[28]對(duì)甲基苯丙胺依賴者與健康志愿者各12例進(jìn)行小樣本研究，采用成癮Stroop范式探究注意偏向，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組對(duì)3類漢字(包括毒品主要相關(guān)詞、次要相關(guān)詞、中性詞)的反應(yīng)時(shí)、反應(yīng)正確率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本研究樣本量小，且試驗(yàn)任務(wù)與事件相關(guān)電位技術(shù)相結(jié)合，可影響試驗(yàn)結(jié)果，仍需更大量樣本驗(yàn)證。另有研究表明，注意偏向?qū)ξ镔|(zhì)依賴具有預(yù)測(cè)作用，在許多物質(zhì)成癮中被證實(shí)[29]，甲基苯丙胺使用所導(dǎo)致的注意偏向可能通過注意偏倚糾正訓(xùn)練過程來改善。

2 小結(jié)與展望

綜上所述，已有大量臨床研究證實(shí)甲基苯丙胺依賴者存在認(rèn)知功能損害，主要表現(xiàn)在執(zhí)行功能、加工速度、工作記憶、沖動(dòng)性、注意偏向等方面損害，有研究提示認(rèn)知障礙與甲基苯丙胺依賴的療效相關(guān)，如一項(xiàng)對(duì)46項(xiàng)研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)執(zhí)行功能影響治療依從性，基于獎(jiǎng)勵(lì)的決策與藥物濫用復(fù)發(fā)相關(guān)[30，31]。但目前以橫斷面病例對(duì)照研究為主，將來需要進(jìn)一步隨訪隊(duì)列研究來探索藥物依賴與認(rèn)知損害間的因果關(guān)系及其對(duì)治療結(jié)局的影響。如何矯正成癮者認(rèn)知功能障礙也是臨床關(guān)注重點(diǎn)，已有研究證實(shí)認(rèn)知訓(xùn)練可以減輕認(rèn)知功能損害，減輕成癮癥狀和預(yù)防復(fù)發(fā)[4]。如李傳威等[32]根據(jù)甲基苯丙胺依賴患者的認(rèn)知損傷特點(diǎn)，整合包括心理、軀體及認(rèn)知功能訓(xùn)練等干預(yù)手段，對(duì)康復(fù)期甲基苯丙胺依賴患者實(shí)施綜合認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)，患者的視覺學(xué)習(xí)記憶、工作記憶和空間工作記憶等認(rèn)知維度有顯著提高。將來研究應(yīng)該繼續(xù)針對(duì)甲基苯丙胺依賴的認(rèn)知功能損害特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，包括一般認(rèn)知訓(xùn)練、注意力再訓(xùn)練和認(rèn)知偏差修正等[33]。隨著新技術(shù)發(fā)展，希望通過發(fā)展更有效、更精準(zhǔn)的認(rèn)知增強(qiáng)新技術(shù)，最終改善甲基苯丙胺依賴治療結(jié)局，降低毒品危害。