趙永昌，劉姣姣，李玉英△，孫鋒，吳瀟爍，李洪杰，金鑫，王鑫

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科 廣東廣州510405

2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 廣東廣州510405

肛瘺是肛管或直腸與肛門周圍皮膚之間形成的一種異常管道。在國內(nèi)發(fā)病率約占肛腸疾病發(fā)病人數(shù)的1.67%～3.6%，男性多于女性，男女比例為（5～6）:1[1]。肛瘺多由肛腺感染引起[2]，一般由內(nèi)口、瘺管和外口組成。肛瘺分類有多種，常用的Parks分類法是按瘺管與括約肌之間的解剖關(guān)系進(jìn)行分類，分為括約肌間型肛瘺、經(jīng)括約肌型肛瘺、括約肌上型肛瘺及括約肌外型肛瘺四型[3]。根據(jù)瘺管走行與外括約肌深部之間的關(guān)系也可將肛瘺分為低位肛瘺和高位肛瘺[4]。手術(shù)是治療肛瘺的首選方式，其關(guān)鍵在于準(zhǔn)確識別并合理地處理內(nèi)口[4]。目前主要手術(shù)方法有肛瘺切開及切除術(shù)、掛線術(shù)、瘺管封堵填充術(shù)、黏膜瓣移植術(shù)、括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）等[5]。

肛瘺最理想的治療方式應(yīng)該是在治愈肛瘺的同時，能夠保留肛管的正常解剖和功能[6]。皮膚移植術(shù)是指把人體或動物的皮膚組織從其原來生長的部位移植到另一個部位或機(jī)體的手術(shù)[7]，按移植方法分類可分為游離移植、帶蒂移植（即皮瓣移植）和吻合移植。肛瘺的發(fā)病部位涉及末端直腸、肛門及其周圍的軟組織，本文介紹的各類手術(shù)方式在運(yùn)用自體組織移植時會同時使用或部分使用相應(yīng)部位的直腸黏膜、肛管和肛周的皮膚及其下的脂肪肌肉等，本文將其統(tǒng)稱為皮膚（黏膜）移植術(shù)。皮膚（黏膜）移植術(shù)以其肛門形態(tài)保護(hù)好、肛門失禁率低、創(chuàng)口愈合快、患者滿意度高等優(yōu)勢被應(yīng)用在肛瘺的治療中。根據(jù)血液供應(yīng)情況及其附著的軟組織不同，可將目前應(yīng)用于肛瘺手術(shù)中的自體皮膚（黏膜）移植術(shù)分為帶蒂皮瓣（黏膜瓣）移植內(nèi)口封閉術(shù)和瘺管切除游離皮片移植術(shù)兩類，本文將對國內(nèi)外應(yīng)用自體皮膚（黏膜）移植術(shù)治療肛瘺的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 帶蒂皮瓣（黏膜瓣）移植內(nèi)口封閉術(shù)

1.1 直腸黏膜瓣移植術(shù)

直腸黏膜瓣移植術(shù)于1902年由Noble首次介紹并應(yīng)用于直腸陰道瘺的治療中[8]。1912年Elting[10]將這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于肛瘺患者，并提出治療瘺管的基本原則包括：（1）切斷腸腔與瘺管之間的聯(lián)系；（2）切除腸腔內(nèi)病變的部分組織包括瘺口。他認(rèn)為遵循以上兩項(xiàng)原則后，沒有必要對所有瘺管分支進(jìn)行廣泛而復(fù)雜的解剖和切除，因?yàn)槿绻浌芡獠恳魍〞?，它們將趨于愈合。起初的黏膜瓣很厚，包括直腸全層，1948年Laird改進(jìn)為由直腸黏膜、黏膜下層和部分內(nèi)括約肌組成的黏膜皮瓣[11-12]。目前該術(shù)式被較廣泛運(yùn)用于復(fù)雜性肛瘺和直腸陰道瘺的治療[12]，皮瓣有“U”形、菱形、“V-Y”形、島狀等[13]，其中“U”形皮瓣因?yàn)榭梢员苊饩植咳毖畛Ｓ肹14]。有關(guān)此術(shù)式文獻(xiàn)報道的成功率在60%～93%之間[14-15]。

直腸黏膜瓣移植術(shù)需重視體位的選擇（內(nèi)口位于后側(cè)選擇截石位，位于前側(cè)則選擇俯臥位），有利于暴露手術(shù)視野，明確內(nèi)口位置，從內(nèi)口處向頭側(cè)游離4～5 cm由黏膜、黏膜下層和部分環(huán)狀肌纖維組成的“U”形黏膜瓣，黏膜瓣頭側(cè)的寬度至少是其尾側(cè)的兩倍（確保遠(yuǎn)端有足夠的血液供應(yīng)）[16]，再完整帶蒂皮瓣移植內(nèi)口封閉術(shù)可分為直腸黏膜瓣移植術(shù)和肛周皮瓣移植術(shù)[8]。即是通過隧道式挖除或者搔刮的方式清理瘺管，消除并閉合內(nèi)口，再在腸腔內(nèi)切口上方游離直腸黏膜瓣組織或者下方游離肛周皮瓣組織，間斷無張力縫合覆蓋瘺口以修復(fù)損傷的腸壁，阻斷瘺管與腸腔的聯(lián)系。一旦瘺管不再有腸腔內(nèi)容物進(jìn)入或者細(xì)菌的滋生，隨著時間推移，瘺管會逐漸停止反復(fù)發(fā)生炎癥，化膿性感染甚至消失[9]。切除內(nèi)口及周圍隱窩組織，從肛周外口隧道式完整剔除瘺道，用可吸收線縫合內(nèi)口處肌層缺損，充分止血后將直腸黏膜皮瓣向下牽引覆蓋瘺口，用可吸收線將皮瓣邊緣與周圍黏膜完全無張力間斷縫合，外口開放引流。

早期的文獻(xiàn)報道顯示該技術(shù)成功率高。Elting[10]運(yùn)用直腸黏膜瓣移植術(shù)治療96例非結(jié)核性肛瘺患者，患者全部治愈。Aguilar等[6]對189例行肛瘺切除聯(lián)合直腸黏膜瓣移植術(shù)的肛瘺患者進(jìn)行回顧性分析，隨訪時間8個月至7年不等，3例復(fù)發(fā)（1.5%），輕微失禁率10%。該研究建議只有在明確內(nèi)口的情況下行原發(fā)性瘺管切除術(shù)，并推薦將這種技術(shù)用于高位肛瘺患者，或曾行肛瘺修復(fù)而損傷肛門括約肌的患者。隨著該技術(shù)的不斷推廣，報道的成功率也逐漸呈現(xiàn)出廣泛的差異性。Boenickee等[17]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，對61名高位肛瘺患者行直腸黏膜瓣移植術(shù)，平均隨訪25個月后，失敗11例，治愈率82%，失禁評分顯示無明顯控便障礙。Soltani等[18]對1978—2008年間1 654例經(jīng)直腸黏膜瓣移植術(shù)治療的肛瘺患者（包括91例克羅恩?。┻M(jìn)行了系統(tǒng)回顧分析。在平均28.9個月的隨訪中，報告的大便失禁率在0%～35%之間，成功率36.6%～98.5%，加權(quán)平均成功率為79.2%。由于納入該研究的病例數(shù)量有限，所以得出的數(shù)據(jù)為低水平證據(jù)，需進(jìn)一步將該術(shù)式與其他術(shù)式做規(guī)范的臨床隨機(jī)對照研究，以更精準(zhǔn)化的方式分析與有利或不利結(jié)果相關(guān)的因素，提供更高水平的證據(jù)。

與其它術(shù)式比較，直腸黏膜瓣移植術(shù)在治愈率及術(shù)后并發(fā)癥方面顯示出一定的優(yōu)越性。Zmora等[19]研究發(fā)現(xiàn)直腸黏膜瓣移植聯(lián)合纖維蛋白膠注射治療肛瘺（治愈率54%）較單獨(dú)使用纖維蛋白膠注射療法（治愈率33%）療效好。葉偉明[20]比較接受內(nèi)口黏膜皮瓣封閉高位隧道式切除術(shù)（n=12）與傳統(tǒng)低切高掛法（n=12）治療高位肛瘺患者的療效，雖然兩種方式治愈率（前者100%，后者91%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但前者在愈合時間、肛門松弛與肛門潮濕感發(fā)生率及術(shù)后肛管收縮壓和靜息壓的數(shù)據(jù)均優(yōu)于后者。Jafarzadeh等[21]對45例肛瘺患者行前瞻性試驗(yàn)研究，24例行肛瘺栓置入術(shù)，21例行直腸黏膜瓣移植術(shù)，發(fā)現(xiàn)直腸黏膜瓣移植術(shù)（4.76%）與肛瘺栓填塞術(shù)（8.3%）相比，具有更低的復(fù)發(fā)率。徐澤斌[22]運(yùn)用直腸黏膜瓣移植術(shù)與括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)各治療復(fù)雜性肛瘺39例，隨訪6個月，直腸黏膜瓣移植術(shù)術(shù)后治療有效率為97.44%，復(fù)發(fā)率為5.26%，明顯優(yōu)于括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（94.87%和21.62%）。

關(guān)于復(fù)發(fā)性肛瘺再手術(shù)結(jié)果的報道少有，Podetta等[23]對121例復(fù)雜性肛瘺患者行直腸黏膜瓣移植術(shù)治療的結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示一次治愈率為73.6%，對復(fù)發(fā)患者進(jìn)行中位時間為74個月的電話隨訪，32例復(fù)發(fā)復(fù)雜性肛瘺再次行直腸黏膜瓣移植術(shù)成功率為78.2%，6例再次復(fù)發(fā)，第三次行直腸黏膜皮瓣移植術(shù)治療后均痊愈。得出結(jié)論：直腸黏膜瓣移植術(shù)是治療復(fù)雜性肛瘺的良好選擇，先前的黏膜瓣移植術(shù)似乎不影響第二次的皮瓣愈合率。

1.2 肛周皮瓣移植術(shù)

1996年，Del等[24]將肛周皮瓣移植術(shù)應(yīng)用于經(jīng)括約肌肛瘺的治療，以前此術(shù)式用于治療肛門狹窄。肛周皮瓣移植術(shù)與直腸黏膜瓣移植術(shù)有相似的成功率，但與直腸黏膜瓣移植術(shù)相比具有以下特點(diǎn)：（1）此術(shù)式操作更簡單方便，不涉及深部肛門內(nèi)解剖；（2）可降低黏膜外翻風(fēng)險和減少分泌物[25]；（3）不會造成直腸黏膜、黏膜下的缺損；（4）延展性好，利用皮膚彈性可避免縫合張力。2018年大不列顛及愛爾蘭《肛瘺的治療》中推薦此術(shù)式可作為直腸黏膜瓣修復(fù)高位肛瘺的一種替代方法（B級）[14]。

肛周皮瓣移植術(shù)的核心技術(shù)在于明確內(nèi)口后切除內(nèi)口及周圍隱窩組織，完整剔除瘺管，從切口向尾側(cè)游離倒置“U”形皮瓣，包括皮膚、皮下脂肪及部分肌層，頂窄底寬（1:2）?？晌站€縫合肌層缺損，充分游離皮瓣后將其向肛管內(nèi)牽引移植，用可吸收線與上方的直腸黏膜與肛周兩側(cè)皮膚無張力間斷縫合，外口敞開引流。

由于直腸黏膜瓣移植術(shù)具有易造成黏膜外翻、手術(shù)操作難度相對較大等不足，Del等[24]應(yīng)用肛周島狀皮瓣成形術(shù)治療11例經(jīng)括約肌肛瘺患者，治愈率73%。肛周皮瓣移植術(shù)有較高的治愈率與較低失禁率，Robertson等[13]回顧性分析20例經(jīng)肛周皮瓣移植術(shù)治療的肛瘺患者（非炎性腸病14例，炎性腸病6例），平均隨訪18個月，前者治愈率79%，后者治愈率50%，總的失禁率5%，認(rèn)為這項(xiàng)技術(shù)對于伴有肛門狹窄的低位肛瘺患者、外口位置低的患者、肛管短的患者和有黏膜病變的炎性腸病患者具有優(yōu)勢。Jun等[26]運(yùn)用肛周皮瓣移植術(shù)治療40例高位肛瘺，38例術(shù)后2～3周痊愈，l例術(shù)后4周傷口愈合，僅l例失敗，無患者肛門失禁。

肛周皮瓣移植術(shù)運(yùn)用于治療復(fù)發(fā)性肛瘺患者的療效仍需要進(jìn)一步研究。Zimmerman等[27]應(yīng)用肛周皮瓣移植術(shù)治療26例經(jīng)括約肌肛瘺，總治愈率為46%，肛門失禁率30%。在9例沒有或只有一次修復(fù)嘗試的患者中，治愈率78%；在17例有兩次或兩次以上修復(fù)嘗試的患者中治愈率28%，經(jīng)多次修復(fù)后的再次手術(shù)成功率明顯降低。Hossack等[28]對16例括約肌上肛瘺伴有明顯組織損傷的患者行肛周皮瓣移植術(shù)，94%痊愈，平均愈合時間為6周，1例在平均20個月的隨訪時間內(nèi)復(fù)發(fā)，69%術(shù)后肛門失禁改善。故認(rèn)為肛周皮瓣移植術(shù)能有效地治療其他治療方法失敗的復(fù)發(fā)復(fù)雜性肛瘺，提高患者的生活質(zhì)量。但研究病例樣本量少，有待進(jìn)一步研究觀察。

在高位復(fù)雜性肛瘺的治療上，肛周皮瓣移植術(shù)療效優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。宋穎剛等[29]采用“V-Y”形皮瓣移植術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺50例，近期治愈率96%，2～3年遠(yuǎn)期治愈率78%，均優(yōu)于對照組（切開掛線術(shù)），術(shù)后肛門功能恢復(fù)良好。李琰等[30]采用肛瘺切除術(shù)聯(lián)合肛周皮瓣移植術(shù)（n=30）與瘺道切開曠置墊壓法（n=30）治療高位復(fù)雜性肛瘺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肛瘺切除皮瓣移植術(shù)在疼痛評分、滲液積分、瘢痕大小、患者滿意度方面均優(yōu)于對照組，肛門失禁率分別為6%和10%。

1.3 皮瓣移植術(shù)的適應(yīng)證及相對禁忌證

有文獻(xiàn)提出直腸黏膜瓣移植術(shù)的適應(yīng)證[31]包括：（1）高位復(fù)雜性肛瘺；（2）肛周克羅恩病有明確瘺管形成，且直腸黏膜仍大體正常者；（3）伴有慢性腹瀉或先兆肛門失禁的高位經(jīng)括約肌肛瘺患者；（4）經(jīng)歷過多次手術(shù)均失敗者；（5）前位肛瘺的女性患者。Ozuner等[32]提出直腸黏膜瓣移植術(shù)的相對禁忌證包括：（1）活動期直腸炎，尤其是活動期克羅恩病患者；（2）未控制的膿毒癥；（3）直腸陰道瘺缺損直徑大于3 cm；（4）腫瘤或與放療相關(guān)的肛瘺；（5）肛瘺持續(xù)時間小于4周；（6）肛門直腸狹窄；（7）嚴(yán)重括約肌缺損。

2 皮片移植術(shù)

皮片移植術(shù)是指一塊與機(jī)體完全游離、不含皮下脂肪組織的皮膚，由身體某一部位取下，移植于另一部位，重新建立血液循環(huán)而存活，因?yàn)橐浦参镄螤畛势瑺疃Q皮片移植[33]。皮片移植根據(jù)切取的皮片厚度可以分為刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片和含真皮下血管網(wǎng)皮片[33]。皮片移植術(shù)的技術(shù)核心在于完整切開或切除瘺管，修剪使創(chuàng)面平整，充分止血后取中厚或全厚皮片移植到創(chuàng)面并縫合固定，使皮片貼緊固定于創(chuàng)面，避免張力及皮片浮動。術(shù)后加壓包扎防止皮下血腫形成，避免早期排糞對移植皮膚的移位和污染。

2.1 皮片移植術(shù)在肛瘺手術(shù)中的應(yīng)用研究

1927年Gabriel[34]報道了1例肛瘺切除術(shù)后運(yùn)用皮片移植術(shù)的病例，患者植皮22 d后傷口完全愈合出院。他認(rèn)為對于某些表面扁平、肉芽化的瘺管，植皮似乎是一種很好的加速愈合的方法。關(guān)于皮片移植術(shù)也有一定爭議性，Wilson[35]認(rèn)為雖然肛瘺創(chuàng)面皮片移植術(shù)稱具有早期愈合和避免肛周瘢痕畸形的優(yōu)點(diǎn)，但是肛周皮膚移植違反了無菌觀念。而Hughes[36]提出只要皮片與創(chuàng)面表面可以保持緊密貼合，除非這些組織已經(jīng)存在特殊的感染，或者存在一種以壞死組織或組織液停滯池形式存在的合適的培養(yǎng)基，否則感染不會發(fā)生。

1952—1957 年間，Hughes[36-38]運(yùn)用肛瘺切除術(shù)聯(lián)合皮片移植術(shù)治療低位或單純性高位肛瘺患者，發(fā)現(xiàn)這種治療方法大大縮短了住院時間和恢復(fù)期，且復(fù)發(fā)率低，即使移植皮片部分或全部失敗，也不會有任何損失。Binda等[39]報道了1例全厚皮片移植治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面不愈合的成功案例。1名46歲超重男性接受肛瘺切除術(shù)后1年，經(jīng)過多種治療后術(shù)口仍未痊愈，嘗試全厚皮片移植后，40天內(nèi)術(shù)口完全愈合，隨訪半年無復(fù)發(fā)。

2.2 筆者團(tuán)隊(duì)在肛瘺手術(shù)中應(yīng)用一期原位取皮適形植皮術(shù)的經(jīng)驗(yàn)

近年來，筆者團(tuán)隊(duì)嘗試應(yīng)用肛瘺切除聯(lián)合一期原位取皮適形植皮術(shù)治療括約肌間型肛瘺。所謂一期原位取皮適形植皮術(shù)是指在手術(shù)時首先切取肛瘺瘺管走行區(qū)域投影區(qū)（適形）的全厚皮片（常規(guī)手術(shù)會將其切除丟棄），徹底清除瘺管后一期移植皮膚覆蓋創(chuàng)面（原位植皮），從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少常規(guī)肛瘺切開/切除術(shù)的創(chuàng)面大、愈合慢、疼痛劇烈、滲液多、術(shù)后瘢痕凹陷等情況。較以上其他研究，一期原位取皮適形植皮術(shù)其優(yōu)點(diǎn)在于肛瘺走行區(qū)域原位取皮、植皮，不會造成其他部位因取皮導(dǎo)致的副損傷；而且一期植皮并不會增加移植皮膚壞死等風(fēng)險。我們也將進(jìn)一步開展多中心臨床對照研究取得更可靠的證據(jù)。

如何確保移植皮片成活率，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，必須注意：（1）手術(shù)需徹底切除瘺管及內(nèi)口，消除這一引起復(fù)發(fā)的重要危險因素。（2）避免在瘺管急性化膿性感染期手術(shù)。（3）植皮區(qū)創(chuàng)床應(yīng)平整，止血應(yīng)徹底，移植皮片要緊貼創(chuàng)床，避免皮下殘留空腔及血腫，這是移植皮片成活的重要保證。（4）仔細(xì)修剪移植皮膚的皮下脂肪組織，將其制作為全厚皮膚，全厚皮膚有相對理想的成活率且耐摩擦。（5）術(shù)后3～4天需避免排糞導(dǎo)致的移植皮片移位。

在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，即使移植皮片未成活而過早脫落，創(chuàng)面愈合時間依然較常規(guī)切除引流法有優(yōu)勢。在移植皮片脫落后的7～10天，創(chuàng)床中央原植皮區(qū)會出現(xiàn)新生上皮組織并從中央向四周增殖，大大縮短創(chuàng)面愈合時間，其原因可能在于移植皮片基底存在多種干細(xì)胞，具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

3 小結(jié)與展望

目前，術(shù)后復(fù)發(fā)及肛門失禁仍然是肛瘺術(shù)后的兩大難題[40]。保留肛門括約肌的肛瘺手術(shù)逐漸成為肛瘺治療的主流術(shù)式[41]，2016年美國《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》推薦經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LFIT）和直腸黏膜瓣移植術(shù)兩種具有保留肛門括約肌作用的術(shù)式用于肛瘺的治療（1B），并提出慎用掛線術(shù)，不建議纖維蛋白膠作為一線治療方案[42]。LIFT術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單、復(fù)發(fā)后可二次手術(shù)、保護(hù)肛門括約肌等特點(diǎn)[43]，在Rojanasakul等[44]2007年首先報道后迅速成為研究熱點(diǎn)。其治療肛瘺實(shí)際上是采取“截斷”的方式，對靠近內(nèi)括約肌平面到內(nèi)口部分的瘺管未做任何處理，感染源及路徑?jīng)]有徹底清除。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)LIFT術(shù)臨床文獻(xiàn)報道治愈率差異較大，波動在40%～95%[45]，這些因素影響了此方法在國內(nèi)的推廣。皮瓣移植術(shù)已成為國際上治療高位復(fù)雜性肛瘺的金標(biāo)準(zhǔn)[46]，其優(yōu)勢在于避免了外括約肌的離斷，降低了肛門失禁風(fēng)險；最大程度保留了肛管解剖的完整性，避免了肛門鎖孔畸形；創(chuàng)面小，愈合時間短；復(fù)發(fā)后可重復(fù)治療[47]。但是此方法在國內(nèi)應(yīng)用研究較少，可能與以下因素相關(guān)：手術(shù)視野暴露困難；如何在不損傷肛門功能的同時將瘺管清除干凈，需要術(shù)者具有較高的技術(shù)水平；臨床缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)研究提供有力證據(jù)支持[48]。

相對于傳統(tǒng)手術(shù)，較低的一次性手術(shù)治愈率可能是保留括約肌手術(shù)在國內(nèi)難以廣泛開展的重要原因，這與醫(yī)師和患者的醫(yī)療理念及外部的醫(yī)療環(huán)境有關(guān)，也是進(jìn)一步研究提高的目標(biāo)。而針對臨床最常見的括約肌間型肛瘺，肛瘺切開/切除術(shù)等傳統(tǒng)手術(shù)治愈率高，對肛門控便功能影響也不大，但其存在創(chuàng)面大、愈合慢、滲液多、疼痛劇烈、術(shù)后遺留瘢痕凹陷或肛門畸形等缺點(diǎn)，皮片移植能加速創(chuàng)面愈合、減少手術(shù)并發(fā)癥，值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，肛瘺的治療應(yīng)權(quán)衡疾病治愈與肛門功能保護(hù)之間的關(guān)系，目前沒有一種術(shù)式能夠適合所有類型的肛瘺。術(shù)者需要綜合考慮患者的實(shí)際情況，制定最適宜的治療方案，以期在治愈肛瘺的同時能夠保護(hù)肛門精細(xì)功能、減輕痛苦、加速愈合。