廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 廣西南寧 530021

肛瘺是肛管或直腸下部與肛門周圍皮膚相通的感染性管道[1]，是常見肛腸疾病之一，多見于20～40歲男性。肛瘺不能自愈，手術(shù)是治療該病最為有效的方法，術(shù)后創(chuàng)面呈開放狀態(tài)，術(shù)后換藥對治療成敗起關(guān)鍵作用[2]。肛瘺一般是由內(nèi)口、瘺管及外口三部分組成，由于內(nèi)口感染病灶的存在，加之排糞容易污染創(chuàng)面，存在著污染與修復(fù)的“循環(huán)”。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面具有愈合時間長、疼痛明顯、滲液多的特點，給患者帶來極大痛苦，因此如何有效促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合是臨床亟待解決的熱點及難點問題[3]，加之微創(chuàng)、加速康復(fù)外科理念廣泛應(yīng)用于臨床，對加快肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合以及減輕術(shù)后疼痛提出了新的要求。近年來，濕性愈合理念在創(chuàng)面修復(fù)中已得到廣泛認(rèn)可，可用于各類慢性難愈合傷口的處理，其中，含銀敷料是目前公認(rèn)的廣譜型抗菌敷料[4]。本科室采用藻酸鹽銀離子敷料用于肛瘺術(shù)后創(chuàng)面治療，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年8月至2019年8月本科室收治的155例低位單純性肛瘺患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組。其中，觀察組（n=74）術(shù)后創(chuàng)面換藥采用藻酸鹽銀離子敷料，對照組（n=81）術(shù)后創(chuàng)面換藥采用凡士林紗布。觀察組中男性61例，女性13例；年齡19～69歲，平均年齡（43.3±2.1）歲；病程2～18個月，平均（8.5±4.4）個月。對照組中男性70例，女性11例；年齡17～70歲，平均年齡（43.2±2.1）歲；病程2～18個月，平均（8.7±4.2）個月。兩組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者對治療內(nèi)容明確知曉。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照美國結(jié)直腸醫(yī)師協(xié)會關(guān)于肛瘺診療管理意見及我國《肛瘺臨床診治指南》的相關(guān)內(nèi)容[5-6]，診斷為低位單純性肛瘺；（2）年齡17～70歲；（3）行肛瘺切除手術(shù)，且為首次接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)；（2）克羅恩病、結(jié)核等原因所致的肛瘺，合并膿腫形成；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，或合并血液系統(tǒng)疾病，或合并糖尿病等可能影響傷口愈合的基礎(chǔ)疾??；（4）合并精神疾病；（5）對銀成分過敏；（6）月經(jīng)期、妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

兩組患者均接受常規(guī)術(shù)前檢查，包括血、尿、大便常規(guī)，凝血功能、血生化，心電圖、胸片、電子腸鏡等，排除手術(shù)禁忌。

1.3.1 觀察組 采用藻酸鹽銀離子敷料（康樂保醫(yī)療技術(shù)有限公司，型號10 cm×10 cm），根據(jù)創(chuàng)面情況和滲液量第1周每天換藥一次，后期根據(jù)滲液情況決定更換頻率至創(chuàng)面愈合，觀察并記錄創(chuàng)面愈合情況。步驟：患者術(shù)后第1天開始使用碘伏棉球?qū)?chuàng)面周圍皮膚進行消毒，使用生理鹽水棉球?qū)?chuàng)面進行清潔，清理創(chuàng)面及其周圍的膿液、壞死組織及分泌物。將藻酸鹽銀離子敷料按照從內(nèi)口到外口的順序放置于創(chuàng)面，外層用紗布棉墊覆蓋，膠布固定。囑患者出院后到門診換藥，由造口治療師和主管醫(yī)師換藥直至創(chuàng)面愈合。

1.3.2 對照組 肛瘺術(shù)后第1天創(chuàng)面使用凡士林紗布（河南亞都實業(yè)有限公司，型號6 cm×8 cm）換藥，操作方法同觀察組。根據(jù)創(chuàng)面情況和滲液量第1周每天換藥一次，后期根據(jù)滲液情況決定更換頻率至創(chuàng)面愈合，觀察并記錄創(chuàng)面愈合情況。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 創(chuàng)面愈合百分率 參照牛軼雯等[7]測量創(chuàng)面面積的方法加以調(diào)整如下：采用透明薄膜均勻敷貼于創(chuàng)面，標(biāo)記描繪創(chuàng)面邊緣，并將薄膜鋪于表格紙上計算面積數(shù)值。將術(shù)后第1天的創(chuàng)面面積作為創(chuàng)面初始面積，根據(jù)公式分別計算術(shù)后第7、14、21天的創(chuàng)面愈合百分率。創(chuàng)面愈合百分率=（創(chuàng)面初始面積-測定天數(shù)創(chuàng)面面積）/創(chuàng)面初始面積×100%。

1.4.2 創(chuàng)面滲出 參照王艷等[8]的創(chuàng)面滲出程度評分方法加以調(diào)整如下，根據(jù)滲液濕透紗布層數(shù)來計分：1分，層數(shù)≤2；2分，2＜層數(shù)≤4；3分，4＜層數(shù)≤6；4分，6＜層數(shù)≤8。以此類推，滲液濕透紗布每增加2層加1分。記錄術(shù)后第1、4、7天創(chuàng)面滲出評分。

1.4.3 疼痛指數(shù) 采用疼痛數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）評價疼痛程度[9]，分值范圍0～10分，分值越高代表疼痛越強烈：0分，無痛；1～3分，輕度疼痛（尚可忍受）；4～6分，中度疼痛（疼痛影響睡眠）；7～9分，重度疼痛（無法入睡）；10分，劇痛（極度痛苦）。記錄術(shù)后第1、4、7天的疼痛指數(shù)。每一計分區(qū)間按照最高分記錄。

1.4.4 愈合時間 術(shù)畢至創(chuàng)面完全上皮化所需時間。

1.4.5 換藥次數(shù)及換藥相關(guān)費用 記錄換藥次數(shù)和換藥相關(guān)費用，其中換藥相關(guān)費用包括換藥費及敷料費用。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用（n）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面愈合百分率

觀察組與對照組的創(chuàng)面初始面積分別為（10.4±2.7）cm2、（11.3±3.7） cm2，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.728，P=0.086）。觀察組術(shù)后第7、14、21天創(chuàng)面愈合百分率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組創(chuàng)面愈合百分率比較 %，±s

表1 兩組創(chuàng)面愈合百分率比較 %，±s

組別觀察組（n=74）對照組（n=81）t P術(shù)后第7天22.5±3.6 18.7±3.0 7.054＜0.001術(shù)后第14天78.5±8.7 49.9±8.5 20.767＜0.001術(shù)后第21天96.9±3.8 79.0±6.5 20.781＜0.001

2.2 創(chuàng)面滲出

術(shù)后第1天，兩組創(chuàng)面滲出評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第4、7天，觀察組創(chuàng)面滲出評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組創(chuàng)面滲出評分比較 分，±s

表2 兩組創(chuàng)面滲出評分比較 分，±s

組別觀察組（n=74）對照組（n=81）t P術(shù)后第1天2.8±0.8 3.1±0.7-1.976 0.050術(shù)后第4天1.7±0.8 2.4±0.6-5.240＜0.001術(shù)后第7天1.1±0.7 1.6±0.6-4.382＜0.001

2.3 疼痛指數(shù)

術(shù)后第1、4、7天，觀察組NRS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后NRS評分比較 分，±s

表3 兩組術(shù)后NRS評分比較 分，±s

組別觀察組（n=74）對照組（n=81）t P術(shù)后第1天4.7±0.5 7.3±0.7-27.201＜0.001術(shù)后第4天3.1±0.5 5.6±0.7-24.668＜0.001術(shù)后第7天1.8±0.5 4.0±0.8-21.388＜0.001

2.4 創(chuàng)面愈合時間

觀察組創(chuàng)面愈合時間為（24.7±2.9）d，對照組創(chuàng)面愈合時間為（30.7±4.0）d，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.758，P＜0.001）。

2.5 換藥次數(shù)及換藥相關(guān)費用

觀察組換藥次數(shù)少于對照組，換藥相關(guān)費用高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后換藥次數(shù)及換藥相關(guān)費用比較 ±s

表4 兩組術(shù)后換藥次數(shù)及換藥相關(guān)費用比較 ±s

組別觀察組（n=74）對照組（n=81）t P換藥次數(shù)/次9.8±1.4 13.7±1.0-20.643＜0.001換藥相關(guān)費用/元765.1±32.3 369.5±23.3 86.831＜0.001

3 討論

創(chuàng)面的愈合過程包括炎性反應(yīng)、細(xì)胞增殖分化和組織修復(fù)重建三個階段[10]。影響創(chuàng)面愈合的因素可分為全身因素和局部因素，其中局部因素包括感染、細(xì)菌生物膜、血液循環(huán)障礙、疼痛等。肛瘺手術(shù)切口屬Ⅱ類切口，創(chuàng)面開放、面積大、滲液量多，局部肉芽組織容易水腫。同時，糞便若污染創(chuàng)面，容易造成局部反復(fù)感染。肛瘺創(chuàng)面愈合時間長，局部容易形成細(xì)菌生物膜[11]，而細(xì)菌生物膜的形成會增加創(chuàng)面處理的難度。傳統(tǒng)的創(chuàng)面處理使用凡士林紗布填塞創(chuàng)面換藥，僅起到引流作用，無抗菌消炎及吸收作用，敷料易與傷口粘連，更換敷料時會再次機械損傷引起劇烈疼痛，換藥時疼痛增加導(dǎo)致患者緊張及恐懼心理，緊張焦慮引發(fā)肛門括約肌痙攣，進一步使換藥疼痛加重，形成“惡性循環(huán)”[12]。

近年來，濕性愈合理念得到推廣，此種干預(yù)可促進細(xì)胞增殖、加速創(chuàng)面愈合，有良好的臨床應(yīng)用價值。藻酸鹽銀離子敷料是目前廣泛應(yīng)用于臨床傷口護理的濕性抗菌敷料，由藻酸鹽敷料和銀離子結(jié)合而成，它具有高滲液吸收性和廣譜殺菌的特點。銀成分通過阻斷微生物的呼吸鏈，改變細(xì)胞膜電位，損傷微生物細(xì)胞膜[13]，干擾細(xì)胞RNA與DNA的生物學(xué)功能，對病原微生物有著較大的殺傷力。藻酸鹽敷料是生物敷料的一種，由不溶解的多糖藻酸鹽制成[14]，能吸收22倍于自身重量的滲液，通過吸收滲液在創(chuàng)面表面形成一層穩(wěn)定的藻酸鈉網(wǎng)狀凝膠，可以保持創(chuàng)面濕潤、提高表皮細(xì)胞再生能力、加快表皮細(xì)胞移動、促進微血管形成，從而促進創(chuàng)面愈合。藻酸鹽銀離子敷料是銀成分與藻酸鹽敷料兩者的結(jié)合，作用時間較長，可有長達7 d的持續(xù)有效殺菌作用[15]。Ammons等[16]研究發(fā)現(xiàn)，使用銀離子敷料可有效抑制生物膜的形成，控制感染，促進傷口愈合。當(dāng)銀離子濃度達10 g/mL時，24 h可清除傷口細(xì)菌生物膜中90%的細(xì)菌，48 h內(nèi)清除率可達100%[17]。同時，在肛瘺創(chuàng)面應(yīng)用藻酸鹽銀離子敷料可在創(chuàng)口表面形成了一層保護膜，使得糞便被有效隔離，減少糞便或其他污染物對創(chuàng)面的刺激，進而有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生，這也是其促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的可能機制之一。

減輕肛瘺換藥疼痛最根本的方法是防止填塞物與創(chuàng)面粘連[18]。傳統(tǒng)的凡士林紗布換藥是干性愈合換藥法，紗布易與傷口粘連，換藥頻率較高，不僅會損傷創(chuàng)面的新生肉芽，同時會加劇患者的疼痛程度。藻酸鹽銀離子敷料是濕性敷料，能使創(chuàng)面發(fā)生自溶性清創(chuàng)，與創(chuàng)面滲液接觸時，形成可溶性藻酸鈉，并與吸收的滲液一起形成凝膠，保護暴露的神經(jīng)末梢，避免了傷口神經(jīng)末梢脫水和某些炎性物質(zhì)刺激[19]，在換藥時一次性脫離創(chuàng)面，不粘傷口，保護創(chuàng)面的良好新生肉芽組織，避免了把尚未牢固著床的皮點揭掉，可減輕肛瘺術(shù)后創(chuàng)面疼痛，還能夠進一步加快換藥速度，減少換藥頻率與換藥次數(shù)[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組換藥相關(guān)費用高于對照組，但術(shù)后疼痛評價時點的疼痛程度輕于對照組，也減少了換藥次數(shù)，若患者經(jīng)濟條件允許，不失為一種良好的換藥方案，在臨床工作的溝通中發(fā)現(xiàn)，此種換藥方法患者舒適度提高，患者及家屬普遍愿意接受。

本研究中將藻酸鹽銀離子敷料應(yīng)用于觀察組患者的肛瘺術(shù)后創(chuàng)面換藥，能夠加速創(chuàng)面修復(fù)，縮短創(chuàng)面愈合時間，考慮與以下作用有關(guān)：（1）藻酸鹽銀離子敷料用于肛瘺創(chuàng)面有助于減少滲出[6]、避免污染，密閉濕潤環(huán)境有利于多種活化酶及活化因子的釋放，刺激細(xì)胞增殖；（2）有助于清除壞死組織，加快表皮細(xì)胞遷移，促進創(chuàng)面愈合[14]。在術(shù)后創(chuàng)面早期，藻酸鹽銀離子敷料能夠有效減少滲出量，考慮與其抗炎作用、抑制生物膜的形成有關(guān)[16]。

綜上所述，采用藻酸鹽銀離子敷料換藥可促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時間，減少創(chuàng)面滲出，減輕創(chuàng)面疼痛，也有助于減少換藥次數(shù)，具有良好的臨床應(yīng)用價值。但換藥相關(guān)費用較高，在臨床工作中可積極與患方溝通，結(jié)合患方意愿選擇換藥方案。