王清園，楊巍，彭云花，陳天，張巍

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科 上海 201203

部分患者在接受抗栓治療（比如抗血小板治療和抗凝藥物治療）的同時(shí)，又尋求手術(shù)治療肛腸疾病以提高生活質(zhì)量，對(duì)于此類患者，如何處理出血與血栓栓塞的矛盾是肛腸疾病圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵問(wèn)題之一。

美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì) （American Heart Association，AHA）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合歐洲麻醉學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology and European SocietyofAnesthesiology，ESC &ESA）等都曾就抗栓治療患者的圍手術(shù)期管理提出相關(guān)建議[1-4]。在國(guó)內(nèi)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)于2016年發(fā)布了《中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》[5]，此外，中國(guó)《靜脈血栓栓塞癥抗凝治療微循環(huán)血栓防治專家共識(shí)》[6]也已于2017年發(fā)布。但前述相關(guān)指南中并未明確論及在肛腸疾病圍手術(shù)期的抗栓治療建議，筆者圍繞抗栓治療患者的肛腸疾病圍手術(shù)期抗栓與止血綜合管理，結(jié)合臨床實(shí)踐總結(jié)體會(huì)并提出建議，與同道交流，以期為患者安全度過(guò)圍手術(shù)期提供有利條件。

1 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

肛腸疾病常見(jiàn)病種包括痔、肛瘺、肛周膿腫、肛裂、腸炎等，如保守治療無(wú)效，則需要通過(guò)手術(shù)干預(yù)。而肛腸疾病手術(shù)因其性質(zhì)和部位的特殊性，導(dǎo)致術(shù)后易發(fā)生出血，考慮原因如下：（1）肛管直腸血管分布較多，手術(shù)往往采用開(kāi)放創(chuàng)面；（2）排糞會(huì)使創(chuàng)面受到摩擦、充血；（3）術(shù)后第7～10天為結(jié)扎線脫落期。因此，對(duì)于正接受抗栓治療的患者，評(píng)估手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。

Tafur等[7]在2012年提出，圍手術(shù)期患者的出血風(fēng)險(xiǎn)與其出血史、二尖瓣機(jī)械瓣膜、惡性腫瘤活動(dòng)期和血小板減少癥相關(guān)，這四個(gè)參數(shù)稱為“Bleed-MAP”。此外，HAS-BLED評(píng)分【即高血壓病、肝/腎功能異常、卒中、出血史或傾向、不穩(wěn)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、老年人（＞65歲）、長(zhǎng)期服藥/飲酒】也是評(píng)價(jià)患者出血風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。

筆者認(rèn)為，對(duì)于正接受抗栓治療的患者，應(yīng)明確手術(shù)的必要性及是否可以進(jìn)行保守治療，并與患者及其家屬充分溝通病情及診療建議，了解患者對(duì)于治療的期望值。對(duì)于保守治療無(wú)效的，已嚴(yán)重影響患者身體健康或正常生活的，應(yīng)充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)方式選擇等情況。

目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)關(guān)于肛腸疾病手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的統(tǒng)一意見(jiàn)，但可以參考接受抗凝藥物治療的普外科患者圍手術(shù)期處理共識(shí)進(jìn)行分級(jí)。筆者認(rèn)為，肛腸疾病手術(shù)作為相對(duì)術(shù)中出血少、位置淺表、止血方便的手術(shù)，可歸為低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。但不同手術(shù)方式也伴隨著不同程度的出血風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎處理。以痔手術(shù)為例，筆者認(rèn)為各術(shù)式出血風(fēng)險(xiǎn)由高到低可排序如下：PPH吻合器痔切除術(shù)＞TST選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)＞Milligan-Morgan術(shù)式/外剝內(nèi)扎術(shù)＞痔套扎術(shù)＞痔注射術(shù)。若以肛瘺手術(shù)為例，出血風(fēng)險(xiǎn)由高到低則可排序?yàn)椋焊呶桓丿浭中g(shù)＞低位肛瘺手術(shù)；復(fù)雜性肛瘺手術(shù)＞單純性肛瘺手術(shù)；肛瘺切除術(shù)＞肛瘺切開(kāi)術(shù)＞肛瘺掛線術(shù)＞激光消融術(shù)。在良好的術(shù)前溝通的前提下，原則上應(yīng)為患者選擇出血風(fēng)險(xiǎn)低的術(shù)式，不建議追求手術(shù)效果最大化，建議以解決主要矛盾為首要。

2 血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

患者情況經(jīng)多學(xué)科術(shù)前評(píng)估后，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定圍手術(shù)期是否中斷抗凝藥物，是否需要橋接抗凝治療。

結(jié)合現(xiàn)有相關(guān)指南，圍手術(shù)期血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的分層建議見(jiàn)表1[1]。對(duì)于有人工心臟瓣膜的患者，瓣膜的位置、類型以及近期卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史應(yīng)納入考慮。對(duì)于心房顫動(dòng)（AF）患者，使用CHADS2評(píng)分評(píng)價(jià)圍手術(shù)期血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于靜脈血栓栓塞癥（VTE）患者，近期的血栓栓塞事件和是否存在血栓形成傾向應(yīng)納入考慮。而且，患者的個(gè)體特征也應(yīng)納入風(fēng)險(xiǎn)分層的考慮中去。

3 不同抗栓治療藥物的使用

常用抗栓治療藥物包括抗血小板藥物及抗凝藥物，而常見(jiàn)的抗血小板藥物有阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑，抗凝藥物可分為維生素K拮抗劑（VKA）和非維生素K拮抗劑（NOACs）。

3.1 阿司匹林

服用低劑量阿司匹林是抗心血管血栓形成二級(jí)預(yù)防常用方案，就目前研究資料而言，其在圍手術(shù)期的應(yīng)用問(wèn)題存在爭(zhēng)議。早期一些研究認(rèn)為非心臟手術(shù)圍手術(shù)期持續(xù)使用阿司匹林可減少因心血管血栓引起的心肌梗死、卒中和死亡[8-10]。而B(niǎo)urger等[11]的Meta分析顯示：非心臟手術(shù)圍手術(shù)期持續(xù)使用阿司匹林會(huì)增加出血事件，但出血有可能與外科手術(shù)本身的出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)；中斷阿司匹林后患者發(fā)生心血管意外事件的可能性會(huì)增加。Devereaux等[12]2014年關(guān)于非心臟手術(shù)的一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究顯示：術(shù)前1天至術(shù)后7天是否中斷阿司匹林，在死亡或非致命心肌梗死的復(fù)合終點(diǎn)指標(biāo)及主要出血事件方面沒(méi)有區(qū)別。

表1 圍手術(shù)期血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的分層建議 [1]

筆者認(rèn)為，肛腸疾病手術(shù)可被視為低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，伴有高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用阿司匹林。阿司匹林對(duì)血小板的抑制作用可覆蓋血小板的整個(gè)壽命周期，即9～12天[13]。有觀點(diǎn)認(rèn)為，抗血小板藥物每停用1天，血小板正常功能的10%～14%可得到恢復(fù)[1]。故對(duì)于低血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者，為降低手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，建議需將阿司匹林中斷至少5～7天[4]。

3.2 雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）

根據(jù)筆者臨床觀察，在肛腸疾病圍手術(shù)期持續(xù)DAPT治療（特別是服用氯吡格雷）的患者，術(shù)中出血明顯增加。因此，在肛腸疾病手術(shù)的圍手術(shù)期建議中斷DAPT或至少中斷P2Y12抑制劑；對(duì)于肛腸疾病擇期手術(shù)而言，可由內(nèi)科評(píng)估選擇合適的中斷DAPT時(shí)機(jī)后，再進(jìn)行手術(shù)。合理的中斷時(shí)機(jī)建議是：裸金屬支架（BMS）置入術(shù)后3個(gè)月[14]，新一代藥物涂層支架（DES）置入術(shù)后6個(gè)月[15]，急性冠脈綜合征（ACS）支架置入術(shù)后1年[4]。雖然抗血小板藥物大多半衰期很短，但由于其對(duì)血小板不可逆的抑制作用，故建議術(shù)前中斷DAPT 5～7天方為穩(wěn)妥[4]。

3.3 維生素 K拮抗劑（VKA）

目前國(guó)內(nèi)最常用的維生素K拮抗劑為華法林。對(duì)于長(zhǎng)期口服華法林的患者，不當(dāng)中斷華法林可能使患者暴露于高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)之中，導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至死亡。所以術(shù)前謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)必不可少。

首先，根據(jù)手術(shù)類型評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，決定是否需要中斷華法林，以及何時(shí)中斷華法林的使用；其次，根據(jù)抗凝指征及合并癥評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，決定中斷華法林后是否需要橋接抗凝治療；最后，根據(jù)術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，決定何時(shí)恢復(fù)給藥。華法林的半衰期為36～42小時(shí)，中斷華法林5天將再生足夠的功能性維生素K依賴性凝血因子以恢復(fù)正常凝血功能。盡早恢復(fù)術(shù)后華法林治療，增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的可能性較小，一般情況下，抗凝效果在恢復(fù)華法林的5～7天后才能延遲達(dá)到[16]。故術(shù)后（尤其是1周內(nèi)）對(duì)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)更要保持高度警覺(jué)，謹(jǐn)防不良事件發(fā)生。查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南，并將接受華法林治療的患者圍手術(shù)期管理內(nèi)容梳理歸納如表2。

雖然有相關(guān)指南認(rèn)為低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)不需要中斷華法林，但由于肛腸疾病手術(shù)的特殊性，根據(jù)筆者臨床觀察，肛腸疾病圍手術(shù)期不中斷華法林將明顯增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，增加止血難度，并在術(shù)后1～3天有再次出血的可能。

筆者認(rèn)為，對(duì)于低血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以在術(shù)前5天直接中斷華法林，使INR達(dá)到正常水平。而對(duì)于中、高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前5天中斷華法林并進(jìn)行普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）橋接治療。近年來(lái)由于LMWH不但可以院外給藥，而且不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，已逐漸代替了UFH成為常用橋接治療藥物。通常的橋接方法是：在術(shù)前5天中斷華法林，術(shù)前3天開(kāi)始LMWH給藥，至INR值小于1.5時(shí)，可行肛腸疾病手術(shù)。術(shù)前24小時(shí)完成末次LMWH的給藥，對(duì)于腎功能受損的患者，應(yīng)將末次給藥時(shí)間提前。若無(wú)術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，一般術(shù)后1～2天可恢復(fù)華法林使用，同時(shí)開(kāi)始預(yù)防性使用LMWH，至INR恢復(fù)至治療水平后，停用LMWH。

表2 接受華法林治療的患者圍手術(shù)期管理建議

3.4 非維生素 K拮抗劑（NOACs）

這類藥物包括直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）、Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班）等。NOACs中斷時(shí)間取決于藥物血漿半衰期和患者的合并癥，尤其是腎功能。常用NOACs的半衰期：達(dá)比加群12～14小時(shí)；利伐沙班7～11小時(shí)；阿哌沙班12小時(shí)。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道和總結(jié)認(rèn)為：術(shù)前中斷NOACs 2～3個(gè)半衰期較為穩(wěn)妥[6,17]。常用NOACs達(dá)峰時(shí)間如下：達(dá)比加群1.25～3小時(shí)，利伐沙班2～4小時(shí)，阿哌沙班3～4小時(shí)，可在術(shù)后1～2天恢復(fù)使用（部分患者應(yīng)在3～5天后）[6,17]。

筆者認(rèn)為，NOACs起效快、停藥后效果解除快，因此肛腸疾病手術(shù)不需進(jìn)行橋接治療，術(shù)前1～2天中斷NOACs，術(shù)后1～2天恢復(fù)用藥即可。如果藥物消除減慢（如腎功能下降）或圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)增高，中斷時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)。

4 出血管理方案

4.1 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)

對(duì)于接受抗血小板藥物治療的患者，術(shù)前需檢測(cè)血小板功能，如血栓彈力圖等；對(duì)于接受抗凝血藥物治療的患者，術(shù)前需檢測(cè)凝血功能，如活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶抑制劑試驗(yàn)與凝血酶時(shí)間等。通過(guò)檢測(cè)血小板及凝血功能進(jìn)行圍手術(shù)期評(píng)估、手術(shù)方案制定和個(gè)體化給藥[18]。

4.2 出血管理

對(duì)于接受抗栓治療的肛腸疾病手術(shù)患者，圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)高于正常人群，出血主要集中在術(shù)中、術(shù)后及結(jié)扎線脫落期。對(duì)于圍手術(shù)期出血，首先要排除術(shù)中止血不徹底的因素，若非小血管出血，對(duì)無(wú)血小板、凝血功能障礙患者的滲血，一般止血方法包括控制血壓、電凝、超聲刀、局部壓迫、硬化劑注射等，止血紗布等止血材料的應(yīng)用效果明顯。若是小血管搏動(dòng)性出血，則在麻醉下用可吸收線縫扎或結(jié)扎止血。

若患者已排除術(shù)中止血因素引起出血，且出血量較大，未中斷抗栓治療的患者則應(yīng)先中斷或減量抗栓藥物，已中斷抗栓治療的患者則需暫緩使用抗栓藥物。需盡快查明出血原因，同時(shí)采取一般措施：包括避免和糾正酸中毒、低體溫和低鈣血癥等，緊急拮抗所服藥物的抗栓效應(yīng)。肝素過(guò)量使用導(dǎo)致的出血，可以使用魚(yú)精蛋白靜脈注射拮抗；華法林的抗凝效果可以使用維生素K1皮下注射（8～10小時(shí)內(nèi)糾正），或口服維生素K1（24小時(shí)內(nèi)糾正）。冰凍血漿也可提供必需凝血因子逆轉(zhuǎn)華法林的抗凝效果。使用濃縮凝血酶原復(fù)合物（PCC），無(wú)需解凍或者配型，起效時(shí)間短，但會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無(wú)抗血小板藥物的有效拮抗劑，只能靠輸注血小板，補(bǔ)充有功能的血小板。在不可逆的圍手術(shù)期出血面前，也可以考慮介入下栓塞止血。

5 小結(jié)

抗栓治療在肛腸疾病圍手術(shù)期的管理，應(yīng)先根據(jù)個(gè)人身體情況及手術(shù)類別評(píng)估其出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，再擬定圍手術(shù)期用藥方案，建議如下：對(duì)于低血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者，為了降低手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，阿司匹林或VKA需中斷5天以上，并使INR達(dá)到正常水平；伴有中、高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者，圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林，VKA需在術(shù)前5天中斷，LMWH橋接，術(shù)后1～2天可恢復(fù)VKA使用。DAPT患者由內(nèi)科評(píng)估選擇合適的中斷時(shí)機(jī)后，中斷（至少中斷P2Y12抑制劑）5～7天。NOACs不需進(jìn)行橋接治療，在術(shù)前1～2天中斷，術(shù)后1～2天恢復(fù)用藥即可。此外，監(jiān)測(cè)患者圍手術(shù)期的血小板功能和（或）凝血功能，密切關(guān)注術(shù)后出血情況，調(diào)整用藥方案，為保障患者安全度過(guò)圍手術(shù)期提供有利條件。