張盛甫，陳鳴旺，胡芳，羅宏標(biāo)

郴州市第一人民醫(yī)院肛腸科 湖南郴州 423000

肛瘺為臨床常見肛腸病之一，在國內(nèi)占全部肛腸病發(fā)病率的1.7%～2.6%，在國外達(dá)8%～25%，且受人們生活節(jié)奏加快、膳食習(xí)慣改變等因素影響，肛瘺發(fā)病率呈逐年增高趨勢[1]。手術(shù)為治療肛瘺的重要手段，但由于發(fā)病部位較特殊，手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后創(chuàng)面疼痛感強、愈合緩慢，加之手術(shù)切口形成的瘢痕可導(dǎo)致肛門變形、失禁等，給患者身心健康與生活質(zhì)量帶來不良影響[2]。生物反饋治療為功能訓(xùn)練方法之一，能改善肛管直腸動力，提升肛門部神經(jīng)與肌肉控制能力，加速術(shù)后正常排糞，緩解由排糞造成的疼痛，減少因排糞帶來的創(chuàng)面損傷[3]。此外，中藥熏洗在肛腸疾病術(shù)后應(yīng)用較廣泛，不僅療效肯定，且作用溫和，副作用小。加味苦參湯有清熱除濕、活血祛瘀功效，在促進肛腸疾病術(shù)后愈合方面應(yīng)用效果良好[4-5]。本研究將加味苦參湯熏洗結(jié)合生物反饋治療應(yīng)用于肛瘺術(shù)后患者，觀察其應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2020年2月本院收治的102例肛瘺術(shù)后患者作為研究對象，隨機分為聯(lián)合組（n=51）與對照組（n=51）。兩組均接受術(shù)后常規(guī)干預(yù)，對照組加以生物反饋治療，聯(lián)合組加以加味苦參湯熏洗結(jié)合生物反饋治療，兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)?；颊咧獣员狙芯?，簽訂知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2011版美國肛周膿腫和肛瘺治療指南》[6]中肛瘺有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）行擇期手術(shù)治療；（3）術(shù)前肛門形態(tài)與功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并炎性腸病，或合并肛周濕疹等肛周皮膚?。唬?）合并精神障礙、嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙；（3）合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能障礙；（4）合并自身免疫疾病、血液系統(tǒng)疾??；（5）合并甲狀腺功能亢進癥、糖尿病、惡性腫瘤；（6）合并梅毒、尖銳濕疣等性傳播疾?。唬?）妊娠期、哺乳期女性；（8）近期存在輸血或感染等情況。

1.3 方法

兩組術(shù)后均予以健康指導(dǎo)、抗感染等常規(guī)干預(yù)。在此基礎(chǔ)上：

（1）對照組予以生物反饋治療：應(yīng)用上海鴻邁醫(yī)療器械有限公司提供的IMP-XY-01型生物反饋治療儀實施治療，患者選取截石位，肌電感受器置入肛內(nèi)，啟動生物反饋治療儀，參數(shù)設(shè)置：電刺激頻率10～80 Hz，持續(xù)時間5～10 s，間歇時間5～20 s，采取間歇性電激刺激；并指導(dǎo)患者進行收縮和放松肛門肌肉訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時間為30 min，1次/d，每周治療5次，持續(xù)治療1個月。

（2）聯(lián)合組予以加味苦參湯熏洗結(jié)合生物反饋治療：接受生物反饋治療同對照組。術(shù)后第2天起以碘伏棉球擦拭消毒創(chuàng)周，再以生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面，而后以加味苦參湯熏洗坐浴，組方：苦參30 g，黃柏30g，黃芩30g，大黃30g，紫花地丁20g，蒲公英20g，赤芍10g，冰片10g，三七10g。加水1500mL，煮沸后加20g芒硝，煎煮5min，取汁1000mL，實施熏洗坐浴，先熏洗10～15 min，而后坐浴10～15 min（水溫維持在39℃左右），最后以醫(yī)用敷料、紗條覆蓋包扎，膠帶固定，1次/d，持續(xù)治療1個月，若患者出院囑患者遵醫(yī)囑進行熏洗。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）治療后1個月療效，評定標(biāo)準(zhǔn)[7]：患者創(chuàng)面縮小＜1/4，肉芽組織色暗，且生長情況較差判定為無效；創(chuàng)面縮小1/4～3/4，肉芽組織較新鮮，且生長情況良好判定為有效；創(chuàng)面縮小＞3/4，肉芽組織新鮮，且生長情況良好判定為顯效；癥狀消失，皮膚完全覆蓋創(chuàng)面，瘢痕堅實判定為治愈。總有效率=（有效例數(shù)+顯效例數(shù)+治愈例數(shù)）/總例數(shù)×100%。在返院時進行評估。

（2）治療后1周、2周、1個月疼痛程度，以視覺模擬評分量表（VAS）評估，總分0～10分，分值越低表示疼痛程度越低[8]。若患者已出院，則在返院時進行評估。

（3）治療后1周、2周、1個月創(chuàng)面愈合情況（創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面滲液評分、肉芽形態(tài)評分）。創(chuàng)面愈合率：術(shù)后當(dāng)日與治療后1周、2周、1個月分別測定創(chuàng)面面積，由創(chuàng)面面積差值與原始創(chuàng)面面積之間進行比值。創(chuàng)面滲液評分標(biāo)準(zhǔn)[9]：滲出液沾染紗布＞6層為3分；沾染紗布4～6層為2分；沾染紗布1～3層為1分；無滲出液為0分。肉芽形態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)參考《盆底與肛門病學(xué)》[10]制定：肉芽暗紅，存在糜爛與壞死，計3分；肉芽蒼白，存在炎性肉芽，計2分；肉芽顏色淡紅，肉芽組織分布均勻，計1分；肉芽顏色紅潤，肉芽組織堅實，計0分。若患者已出院，則在返院時進行評估。

（4）隨訪2個月，記錄治療后1個月、2個月患者返院復(fù)查時肛門功能，應(yīng)用肛門功能指診評分、Wexner評分評價。肛門功能指診評分方法（自擬）：肛門收縮無力，計6分；裹指無力、但肛門收縮存在微弱反應(yīng)，計4分；裹指功能減弱、肛門有一定收縮力，計2分；裹指正常，計0分。分值越高表示肛門功能障礙越嚴(yán)重。Wexner評分包括生活方式改變、需要襯墊、稀便、干便、氣體共5項內(nèi)容，每項依據(jù)肛門功能障礙程度計0～4分，分值越高表示肛門功能障礙越嚴(yán)重[11]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)。計量資料采用（）表示，采用t檢驗比較；計數(shù)資料采用（n）表示，采用χ2檢驗比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

聯(lián)合組治療總有效率為94.1%（48/51），對照組為78.4%（40/51），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效比較 n

2.2 VAS評分

聯(lián)合組治療后1周、2周VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），兩組治療后1個月VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組VAS評分比較 分，±s

表3 兩組VAS評分比較 分，±s

組別聯(lián)合組（n=51）對照組（n=51）t P治療后1周2.8±0.4 4.2±0.7-11.163＜0.001治療后2周2.0±0.3 2.4±0.6-4.886＜0.001治療后1個月1.2±0.3 1.3±0.4-1.885 0.062

2.3 創(chuàng)面愈合情況

聯(lián)合組治療后1周、2周、1個月創(chuàng)面愈合率高于對照組，創(chuàng)面滲液評分、肉芽形態(tài)評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

2.4 肛門功能

聯(lián)合組治療后1個月、2個月的肛門功能指診評分、Wexner評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表5。

表4 兩組創(chuàng)面愈合情況比較 ±s

表4 兩組創(chuàng)面愈合情況比較 ±s

時間 組別 創(chuàng)面愈合率/%創(chuàng)面滲液評分/分肉芽形態(tài)評分/分治療后1周 聯(lián)合組（n=51）對照組（n=51）t P治療后2周 聯(lián)合組（n=51）對照組（n=51）t P治療后1個月 聯(lián)合組（n=51）對照組（n=51）t P 14.1±3.3 11.8±3.5 3.450 0.001 63.3±5.3 56.0±5.0 7.139＜0.001 87.3±3.9 82.8±4.1 5.743＜0.001 1.7±0.5 2.1±0.6-4.260 0.004 1.0±0.3 1.3±0.4-4.399＜0.001 0.4±0.1 0.5±0.2-5.093＜0.001 0.7±0.2 1.0±0.3-6.699＜0.001 0.3±0.1 0.8±0.2-12.598＜0.001 0.1±0.1 0.3±0.1-13.179＜0.001

表5 兩組肛門功能比較 分，±s

表5 兩組肛門功能比較 分，±s

組別聯(lián)合組（n=51）對照組（n=51）t P肛門功能指診評分治療后1個月1.8±0.6 3.2±1.0-7.833＜0.001治療后2個月0.8±0.2 1.4±0.5-8.615＜0.001 Wexner評分治療后1個月1.0±0.3 1.6±0.5-8.877＜0.001治療后2個月0.6±0.2 1.1±0.3-9.539＜0.001

3 討論

肛瘺通常需手術(shù)切除以實現(xiàn)徹底治愈目的，但因肛瘺發(fā)病部位特殊，肛門切口常存在較多分泌物，術(shù)后愈合緩慢，影響康復(fù)效果[12-13]，探討安全有效的術(shù)后治療方式具有重要意義。生物反饋治療屬一種功能訓(xùn)練方法，利用生物反饋治療儀將機體電生理信號顯示到屏幕上，患者在醫(yī)師指導(dǎo)下感受自身生理刺激作用，調(diào)整肛門肌肉放松、收縮，訓(xùn)練肛門括約肌功能，形成良好排糞反射，緩解排糞不適癥狀，促進肛門功能恢復(fù)[14]。有研究顯示，生物反饋治療應(yīng)用于肛瘺術(shù)后患者能改善肛門直腸功能，加速功能恢復(fù)，改善排糞情況[15]。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，肛瘺術(shù)后單獨應(yīng)用生物反饋治療后部分患者恢復(fù)效果不佳，仍需進一步改進治療方案。

中醫(yī)在肛瘺術(shù)后治療中擁有較為扎實的理論基礎(chǔ)與豐富的實踐經(jīng)驗，中醫(yī)理論認(rèn)為，肛瘺術(shù)后主要表現(xiàn)為金刃創(chuàng)傷，導(dǎo)致病患處經(jīng)絡(luò)受損，氣血運行失暢，并伴有熱毒內(nèi)蘊、血行瘀滯，故在治療時需應(yīng)用活血祛瘀、清熱解毒藥物，以實現(xiàn)加速創(chuàng)面愈合目的[16]。加味苦參湯由苦參、黃柏、黃芩、大黃、紫花地丁、蒲公英、赤芍、冰片、三七等多味中藥組成?？鄥⒑悬S酮類成分與多種生物堿，有一定抗炎、抗過敏作用[17]；黃柏、黃芩可清熱燥濕、瀉火解毒；大黃可涼血解毒、清熱瀉火，含有的蘆薈大黃素、大黃素、大黃酸等有效成分[18]，也可起到一定的抗炎作用；蒲公英可清熱解毒、消癰散結(jié)，紫花地丁可清熱解毒、涼血消腫；赤芍、冰片、三七、芒硝等聯(lián)用可有鎮(zhèn)痛、消腫作用。前述諸藥聯(lián)合可共奏活血祛瘀、清熱解毒、消腫生肌之效[19]，且通過熏洗坐浴能直接作用于患處，加速毛細(xì)血管擴張與淋巴、血液循環(huán)，改善局部代謝，調(diào)節(jié)局部炎性環(huán)境，促進患者恢復(fù)[20-21]。本研究聯(lián)合組應(yīng)用加味苦參湯熏洗坐浴結(jié)合生物反饋治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于對照組，聯(lián)合組總有效率更高、術(shù)后短期內(nèi)疼痛也更輕，創(chuàng)面愈合情況也相對更理想，在中藥熏洗與生物反饋治療的聯(lián)合作用下，提升了總體效果，患者肛門功能指診評分、Wexner評分也更低。

綜上所述，在肛瘺術(shù)后常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上應(yīng)用加味苦參湯熏洗結(jié)合生物反饋治療，相比單用生物反饋治療在促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合、肛門功能恢復(fù)及減輕術(shù)后疼痛方面可取得更好的效果。