沙雨鷗 ，王信峰 ，楊 熙 ，宋國(guó)齊 ，劉海燕 ，周 鷺 ，黃紅銘 ，徐瑞容

（1 南通大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，江蘇226001；2 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院）

異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）是惡性血液病、免疫性疾病以及遺傳代謝性疾病的重要治療手段，近年來allo-HSCT 不斷進(jìn)步，包括人類主要組織相容性抗原（HLA）基因配型技術(shù)、移植前微小殘留病灶監(jiān)測(cè)、靶向藥物治療、移植后基因檢測(cè)、術(shù)前術(shù)后支持治療等均有明顯提高，使得allo-HSCT 的效果及安全性顯著提升[1]。HLA 全相合供者是allo-HSCT 最合適的供體選擇人群，其移植治療效果佳，排異反應(yīng)發(fā)生率低，因此如有條件盡可能選擇同胞全相合供者。但由于我國(guó)目前獨(dú)生子女較多，HLA全相合移植較困難，而單倍體造血干細(xì)胞移植（haplo-HSCT）患者至少會(huì)有一名可用親緣供者，近年來我國(guó)接受haplo-HSCT 患者的占比逐年升高。本文回顧性分析2018 年1 月—2019 年7 月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院血液科進(jìn)行allo-HSCT 的急性髓細(xì)胞白血病患者4 例的臨床資料，總結(jié)治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性髓細(xì)胞白血病患者4 例，其中男性1 例，女性3 例，年齡35～51 歲，平均46±6.4歲。經(jīng)形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)分型（MIC）明確診斷為急性髓細(xì)胞白血病，其中M2 型2 例，M4 型1例，M5 型1 例。其中3 例患者二代基因測(cè)序結(jié)果分別為 BCOR/RUN×1/TET2/U2AF1、CEBPA 雙/DNMT3A/EZH2、FLT-ITD 陽(yáng)性，1 例未行二代基因測(cè)序。4 例患者經(jīng)前期誘導(dǎo)治療后，移植前WT1 拷貝數(shù)均明顯下降，其中 3 例降至 0 copies /萬 abl copies，1 例降至 92 copies /萬 abl copies。此外，移植前血常規(guī)提示白細(xì)胞減低2 例，增高1 例，正常1例；血紅蛋白減少3 例，正常1 例；血小板減少3 例，正常1 例。移植方案包括同胞全相合移植3 例，其中妹供姊1 例，姊供弟1 例，姊供妹1 例，半相合移植1 例（女供母）。移植中供/受體血型相合2 例，血型不合 2 例，分別為 A 型 Rh 陽(yáng)性/O 型 Rh 陽(yáng)性及 B 型Rh 陽(yáng)性/A 型 Rh 陽(yáng)性。

1.2 干細(xì)胞動(dòng)員、 采集及輸注 應(yīng)用HLA 高分辨配型檢測(cè) HLA-A，-B，-C，-DRB1，-DQB1 抗原位點(diǎn)。于移植前4 d 開始皮下注射粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）300 μg，q12 h，動(dòng)員供者造血干細(xì)胞，于注射后5～6 d 使用血細(xì)胞分離機(jī)( CobeSpectra) 采集外周血造血干細(xì)胞（PBSC）1～2 d。其中 1 例行 haplo-HSCT 移植方案供者僅于注射后5 d 采集外周血造血干細(xì)胞。采集物中單個(gè)核細(xì)胞及CD34+細(xì)胞經(jīng)過流式細(xì)胞儀計(jì)數(shù)，采集的造血干細(xì)胞即刻輸注患者體內(nèi)。

1.3 預(yù)處理方案 環(huán)己亞硝脲（CCNU）250 mg/m2，口服（-10 d）；羥基脲 40mg/kg，口服 2 次，q12 h（-10 d）；阿糖胞苷（Ara-C）2 g/m2，4 次，q12h，靜脈滴注（-9、-8 d）；白消安（Bu）0.8 mg/kg，口服 12 次，q6 h（-7、-6、-5 d）；環(huán)磷酰胺（CTX）1.8 g/m2·d×2 天，靜脈滴注（-4、-3 d）。1 例行 haplo-HSCT 患者另加用抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG），2.5 mg/kg·d×4 天，靜脈滴注（-6、-5、-4、-3 d）。

1.4 GVHD 預(yù)防方案 （1）Allo-HSCT 全相合移植：采取經(jīng)典聯(lián)合免疫抑制方案。環(huán)孢菌素A（CsA）2 mg/kg·d，靜脈滴注，-1 d 開始。定期檢測(cè) CsA 血藥濃度，維持在 200～300 mg/L，+90 d 開始減量，如無GVHD 發(fā)生則+135 d 停用。MTX 15 mg/m2，靜滴+1 d，10 mg/m2，靜滴+3、+6 d。（2）Haplo-HSCT 移植：采取加強(qiáng)的聯(lián)合免疫抑制方案。在經(jīng)典方案的基礎(chǔ)上，加用霉酚酸酯（MMF）及 ATG。將 CsA 提前至-10 d 開始使用，2 mg/kg·d，靜脈滴注，維持血藥濃度 200～300 mg/L，+90 d 開始減量，如無GVHD 發(fā)生則于+180 d停用。MMF 1g/d 口服，-10 d 開始，至+90 d 開始減量，+180 d 停用。MTX 15mg/m2靜滴+1 d，10 mg/m2靜滴+3、+6，+11 d。ATG 2.5 mg/kg·d，靜滴-6～-3 d。

1.5 感染及其他并發(fā)癥預(yù)防 患者進(jìn)入層流病房后予以丙種球蛋白提高免疫力，氧氟沙星、制霉菌素預(yù)防腸道感染，更昔洛韋預(yù)防巨細(xì)胞病毒，肝素納、前列地爾等預(yù)防肝靜脈閉塞病，美司鈉預(yù)防出血性膀胱炎。粒缺患者經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素及抗真菌藥物防治。每周進(jìn)行病毒、細(xì)菌、G 試驗(yàn)及GM 試驗(yàn)以及感染指標(biāo)等監(jiān)測(cè)。所有患者于輸注干細(xì)胞第6天給予G-CSF 刺激粒細(xì)胞生成，血紅蛋白＜60g/L 時(shí)輸注紅細(xì)胞，血小板＜20×109/L 時(shí)輸注血小板。

2 結(jié) 果

2.1 造血重建結(jié)果 4 例患者均獲得造血重建，截止成稿時(shí)間無復(fù)發(fā)，生存質(zhì)量良好。4 例患者均獲粒系及巨核系重建，粒細(xì)胞中位植活時(shí)間為11（11～12）d，血小板中位植活時(shí)間為 12.5（11～13）d。經(jīng)STR-PCR 定量檢測(cè)和定期ABO 檢測(cè)，證實(shí)4 例患者均呈完全嵌合體狀態(tài)。

2.2 GVHD 發(fā)生情況 4 例患者中 2 例出現(xiàn)aGVHD，其中Ⅰ度 1 例，Ⅳ度 1 例；2 例出現(xiàn)cGVHD，1 例為局限性，1 例為Ⅳ度腸、肝 cGVHD，給予甲潑尼龍 2 mg/kg·d，CD25 單抗（健尼哌），他克莫司，蘆可替尼治療后好轉(zhuǎn)。

2.3 感染發(fā)生情況 4 例患者中有1 例出現(xiàn)消化道粘膜炎，經(jīng)加強(qiáng)抗感染、抗病毒、保護(hù)胃腸黏膜后好轉(zhuǎn)；1 例出現(xiàn)輕度肝功能損害，治療后好轉(zhuǎn)；2 例EB病毒出現(xiàn)定量升高，給予抗病毒治療后好轉(zhuǎn)?；颊邿o腎功能損害及出血性膀胱炎等發(fā)生。

3 討 論

造血干細(xì)胞移植（HSCT）在治療惡性血液系統(tǒng)疾病方面取得突破性進(jìn)展，隨著移植技術(shù)的進(jìn)步，移植方案及支持治療得以個(gè)體化定制，allo-HSCT 供體來源途徑擴(kuò)大，移植相關(guān)發(fā)病率和死亡率明顯降低。然而疾病復(fù)發(fā)、GVHD 感染性并發(fā)癥以及與治療方案相關(guān)的毒性仍然是allo-HSCT 不可忽視的障礙[2]。

本研究4 例患者均采用粒細(xì)胞集落刺激因子動(dòng)員外周血干細(xì)胞（PBSC）行allo-HSCT 的移植模式，PBSC 較骨髓干細(xì)胞易于收集，供體恢復(fù)時(shí)間快，患者造血重建時(shí)間較短。在當(dāng)前臨床實(shí)踐中，部分allo-HSCT 選擇僅使用PBSC 作為移植物[3]。研究發(fā)現(xiàn)，外周血來源與骨髓來源干細(xì)胞治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤，在植入率、復(fù)發(fā)率、無復(fù)發(fā)生存率（RFS）、非復(fù)發(fā)性死亡率（NRM）以及總存活率（OS）等方面無明顯差異[4-5]。我們認(rèn)為外周血干細(xì)胞在全相合和半相合allo-HSCT 中的療效均很好，可避免硬膜外麻醉于髂后采集骨髓帶來的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。為防止可能較高的GVHD，未來可以嘗試移植后應(yīng)用環(huán)磷酰胺、選擇性T 細(xì)胞清除等方法。

本研究中2 例患者發(fā)生急性移植物抗宿主?。╝GVHD），其中1 例為Ⅰ度aGVHD，另 1 例出現(xiàn)Ⅱ度aGVHD 1 次，Ⅳ度1 次，Ⅳ度遲發(fā)性aGVHD 1次；另有1 例出現(xiàn)局限性慢性移植物抗宿主?。╟GVHD）。大量研究發(fā)現(xiàn)，供受者性別不同（女性供者，男性受者）為發(fā)生aGVHD 的危險(xiǎn)因素。男性、年輕、非母系遺傳抗原（NIMA）不相合供者是移植后GVHD、非復(fù)發(fā)性死亡率（NRM）及總存活率（OS）等方面的優(yōu)勢(shì)供者；在haplo-HSCT 中，父親供者較母親供者有更少的NRM、GVHD 及更好的OS[6]。本研究中1 例同胞全相合患者先后在急慢性排異期出現(xiàn)Ⅱ度aGVHD 與Ⅳ度aGVHD（腸、肝），治療后好轉(zhuǎn)，考慮其GVHD 發(fā)生與供者為女性及其單個(gè)核細(xì)胞量偏高相關(guān)。另1 例同胞全相合患者同樣單個(gè)核細(xì)胞量偏高而未出現(xiàn)GVHD，可能與+11 d 應(yīng)用MTX抑制免疫功能相關(guān)。

對(duì)于缺少合適供者的惡性血液病患者，可以haplo－HSCT 進(jìn)行有效替代[7]，通過調(diào)整預(yù)處理方案、貫序免疫抑制治療、強(qiáng)化免疫耐受、調(diào)整供者選擇策略等方法優(yōu)化移植效果。移植前使用ATG 增加淋巴細(xì)胞凋亡來抑制患者的免疫功能，從而降低GVHD發(fā)生。另外有研究報(bào)道ATG 可通過以下途徑抑制免疫細(xì)胞功能：（1）誘導(dǎo)補(bǔ)體或抗體依賴性細(xì)胞毒性活化 T 細(xì)胞（CTL）的凋亡；（2）維持樹突狀細(xì)胞（DC）耐受性，誘導(dǎo) T 細(xì)胞和抗原呈遞細(xì)胞（APC）耗竭；（3）誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞（Treg）的產(chǎn)生，減輕 GVHD 反應(yīng)[8]。Treg 參與T 細(xì)胞自我調(diào)節(jié)，優(yōu)先抑制同種反應(yīng)性T 細(xì)胞，且不會(huì)增加疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究1例女供母移植獲得成功，說明僅使用外周血干細(xì)胞行haplo-HSCT 是可行的，且效果與骨髓來源或骨髓加外周血來源移植物相似。該患者移植后僅有Ⅰ度GVHD 出現(xiàn)，考慮與預(yù)處理方案中應(yīng)用ATG 相關(guān)。由于Treg 在allo-HSCT 后免疫調(diào)節(jié)的作用較為重要，移植前輸注Treg 預(yù)防GVHD 的策略或可應(yīng)用于未來allo-HSCT 臨床實(shí)踐[9]。盡管haplo-HSCT 技術(shù)體系日趨成熟，療效不斷進(jìn)步，但仍需進(jìn)一步探討更為優(yōu)化的治療方案[1]。誘導(dǎo)凋亡[10]、自殺基因[11-12]、耗竭性CAR-T[13-15]等細(xì)胞療法與移植結(jié)合或?qū)⑦M(jìn)一步降低GVHD 的風(fēng)險(xiǎn)，提高allo-HSCT 的療效。

總之，allo-HSCT 可提高急性髓系白血病的治愈率及長(zhǎng)期生存率，但需考慮GVHD 和白血病復(fù)發(fā)的可能性。本研究4 例接受allo-HSCT 患者仍處于隨訪期，需對(duì)其保持密切關(guān)注，以便及時(shí)調(diào)整后期治療方案。